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王永钧（主任医师）陈洪宇（副主任医师）程晓霞（主任医师）
张敏鸥（副主任医师）朱彩风（主任医师）周柳沙（研究生）
杭州市中医院（杭州市体育场路453号，310007）
IgA肾病（IgAN）是指一组以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征的原发性肾小球疾病，其临床与病理改变具多样性，常见而难治，预后并不乐观，据报道我国新近观察在ESRD中约26.69%的患者原发病是IgAN[1]。中医药治疗IgAN有一定特色和优势，但辨证方案繁琐与不统一仍然严重制约优势的发挥。笔者近年来的临床研究，认为IgAN辨证可分肾气阴两虚证（肾虚证），肾络瘀痹证(瘀痹证)，风湿扰肾证(风湿证)，肝风内动证（肝风证），溺毒内留证（溺毒证）五型。本文仅以IgAN肾虚、瘀痹、风湿三证型的患者作为研究对象，与“本虚为主”的原方案辨证进行对比，现将结果报告如下：
一、对象与方法
1.临床资料：二组入选对象系2004年10月—2007年10月我科收治经临床和肾病理确诊的原发性IgAN患者，共183例，男78例，女105例；平均年龄34.24±10.29岁。其中三型辨证组120例，本虚为主组63例，所有患者均符合：⑴年龄14～60岁。⑵肾功能检查：血肌酐（Scr）<265.2μmol/l。⑶研究开始前2周未曾应用激素和/或免疫抑制剂。⑷无合并其它肾脏疾病。⑸治疗6个月为1疗程，共观察2个疗程以上。其临床分型和病理分级见表1。
表1．二组患者的临床分型与病理分级（例 %）
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组别 |
例数 |
临床分型 |
病理分级 |
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U-ab |
R-GH |
HT |
NS/MP |
Ⅰ~Ⅱ级 |
≥Ⅲ级 |
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3型辨治组 |
120 |
82(68.3) |
19(15.8) |
9(7.5) |
10(8.3) |
59(49.2) |
61(50.8) |
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本虚为主组 |
63 |
30(47.6) |
29(46.0) |
4(6.3) |
0 |
63(100.0) |
0 |
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合 计 |
183 |
112(61.2) |
48(26.2) |
13(7.1) |
10(5.5) |
122(66.6) |
61(33.3) |
2．证治方案：
1 基础治疗：二组病例均嘱避免过劳，饮食以清淡为主。肾功能不全，Scr在133~265.2μmol/l之间者，予低蛋白饮食，蛋白摄入量0.6~0.8g/kg.d，并按个体化原则，重视热量补充。
2.2辨证论治
2.2.1肾虚、瘀痹、风湿3型辨证论治组：
⑴肾虚证治：主症：尿有微量泡沫（尿蛋白定量＜1.0g/24h或兼有多形性红细胞尿）。
次症：①腰酸乏力，②气短懒言，③易感冒，④自汗/盗汗，⑤夜尿增多，⑥手足心热，⑦目睛干涩，⑧咽干咽燥。舌脉：脉细或细数，舌红、或淡红，舌体胖或边有齿痕，苔薄。
论治：补益肾气,滋养肾阴(血)。处方: 生黄芪、当归、干地黄、杭白芍、川芎、淮山药、金樱子、女贞子、旱莲草。
⑵瘀痹证治：主症：持续性血尿（含镜下多形性红细胞尿）。次症：①腰痛固定，②病久（病程≥3个月）③舌下络脉瘀滞，④皮肤瘀斑、瘀点，⑤肢体麻木，⑥肌肤甲错。舌脉：脉细或涩，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。
论治：养血活血,散瘀消癥。处方:生黄芪、当归、干地黄、杭白芍、川芎、桃仁、积雪草、丹参、丹皮、大蓟、小蓟、三七总苷片（吞）。
⑶风湿证治：主症：尿多泡沫（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性红细胞尿）。次症：①水肿，②腰困、重、痛，③头身/肌肉/肢节酸楚，④皮肤瘙痒，⑤恶风。舌脉：脉细滑或弦，舌苔薄腻。
论治：祛风除湿、兼调气血。处方:汉防己、黄芪、苍术、白术、仙灵脾、茯苓、苡仁、当归、川芎、地黄、白芍。另以雷公藤多苷片，成人30～60mg/d，分3次于饭后吞服，1～2个月后，改间歇疗法，服2周停2周，总疗程不超过6个月。在雷公藤多苷治程中，应定期（每2周）查血常规及肝功能，并观察月经周期的改变。若出现肝酶增高，或血白细胞减少，或月经紊乱、闭经等均需及时停药，并予相应处理。停药1周后，可换用祛风湿中药青风藤的提取物：盐酸青藤碱缓释片（商品名正清风痛宁缓释片）。
2.2.2 肾虚/瘀痹/风湿三证确立标准：⑴符合主症，同时具备该项证候次症中的一项或以上；⑵仅符合该证候主症，但可排除其它证候者；⑶泡沫尿，尿蛋白定量在0.5~1.0g/24h之间，但经补肾、固肾治疗后仍乏疗效，亦可视同风湿扰肾证的主症进行辨治；⑷二个证候重叠，可称XX证/XX证二联证；治疗宜予兼顾；⑸在辨证时若逢患者伴发上呼吸道感染、肠道感染等急性合并病，或患者同时伴有糖尿病、溃疡病等慢性疾病时，则需将伴发疾病的症状、体征分列，不能与IgAN的症状、体征相混淆，以避免干扰IgAN的证候表现及其演变规律的研究，处理可按中医传统有关合病与并病、痼疾与卒病的原则进行。
2.3 本虚为主辨治组参照第二次全国中医肾病学术会议制定的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证试行方案》进行，具体治疗方法按《中医临床肾脏病学》“慢性肾小球肾炎”，“隐匿性肾炎”，“IgAN”的辨证论治章节[2]。
3.观察指标 治前及治后每2～4周检查血压，尿常规（尿红细胞半定量记分，“+”=10分），24小时尿蛋白定量，血肌酐（Scr），尿素氮(Bun)，尿酸(UA)，肾小球滤过率（GFR，MORD公式计算），谷丙转氨酶（ALT），血浆白蛋白（ALB）等。
4.疗效评估
4.1证候疗效评定：⑴缓解:证候积分较治前下降幅度≥95%。⑵显效:证候积分较治前下降70%～94%。⑶有效:证候积分较治前下降30%～69%。⑷无效:证候积分较治前下降幅度＜30%。
4.2 临床疗效评定：⑴缓解:症状及阳性体征完全消失, 尿蛋白定量＜200mg/24h,尿红细胞阴性,肾功能恢复/保持正常，持续3个月以上。 ⑵显效:症状基本消失,24h尿蛋白定量及尿红细胞较治疗前下降＞50%,肾功能恢复/保持正常，持续3个月以上。⑶有效:症状明显改善,24h尿蛋白定量或尿红细胞较治疗前下降25%～50%,肾功能改善/维持原来水平，持续3个月以上。⑷无效:未达到上述标准者。
5．统计学方法：应用SPSS13.0统计软件,计量资料用(X±S)表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 3型辨治组治前后的证候改善 120例3型辨治组中单一证候者48例（气阴两虚证17例，肾络瘀痹证20例，风湿扰肾证11例）；二联证72例（气阴两虚/肾络瘀痹证58例，肾络瘀痹/风湿扰肾证14例）。治后证候缓解35例（29.2%）,显效32例（26.7%）,有效37例（30.0%）,无效17例（14.2%）。中医证候积分于治后明显降低，与治前相比，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。
表2.3型辨治组中医证候积分治前后比较
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证候总积分 |
证候积分 |
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气阴两虚证 |
肾络瘀痹证 |
风湿扰肾证 |
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治疗前积分 |
8.24±5.07 |
3.96±2.19 |
5.14±2.83 |
4.43±1.91 |
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治疗后积分 |
2.22±2.43▲ |
0.98±1.32▲ |
1.53±1.67▲ |
1.05±1.86▲ |
与治疗前比较▲ P＜0.01
2.3型辨治组治前后实验室指标比较 120例3型辨治组患者的24小时尿蛋白定量及尿红细胞于治后6个月及12个月均明显减少(P＜0.01)。血浆白蛋白在治疗6个月后上升，与治前相比，差异显著(P＜0.05),且血白蛋白上升后一直保持在稳定的水平。Scr，Bun，UA，GFR，ALT治疗前后相比，无统计学意义(P＞0.05)。详见表3
表3.3型辨治组治前后实验室指标对比
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实验室指标 |
治疗前 |
治疗6月后 |
治疗12月后 |
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U-RBC |
15.92±10.92 |
6.42±8.10▲ |
3.86±6.07▲** |
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U-Pro(g/24h) |
0.56±0.67 |
0.22±0.21▲ |
0.16±0.19▲ |
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Alb (g/L) |
41.60±6.08 |
44.65±3.51▲▲ |
45.48±3.20▲▲ |
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Scr (μmol/L) |
75.37±40.42 |
73.95±23.52 |
71.10±18.34 |
|
GFR (ml/min) |
109.25±28.41 |
103.24±24.36 |
107.43±28.15 |
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UA(μmol/L) |
298.48±136.44 |
312.56±118.97 |
316.35±103.61 |
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Bun (mmol/L) |
5.23±1.85 |
5.60±1.42 |
5.77±1.31 |
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ALT (IU/L) |
29.57±23.26 |
27.69±20.86 |
27.09±19.50 |
与治疗前比较▲▲P＜0.05，▲P＜0.01，与治疗6月后比较**P＜0.05
3. 二组间临床疗效比较120例3型辨治组中，临床缓解有63例（52.5%），其缓解率明显优于本虚为主组（13例，20.6%），经统计学处理，差异有显著性（P＜0.01）。详见表4
表4.不同治疗方案的疗效比较（例 %）
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组别 |
例数 |
缓解 |
显效 |
有效 |
无效 |
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3型辨治组 |
120 |
63（52.5）▲ |
28（23.3） |
9（7.5） |
20（16.7） |
|
本虚为主组 |
63 |
13（20.6） |
29（46.0） |
10（15.9） |
11（17.5） |
与本虚为主组比较：▲ P＜0.01
4.疗效与肾病理的相关性 二组患者的肾脏病理，Lee’s分级在Ⅰ~Ⅱ级者共122例，治疗后59例3型辨治组的临床缓解率显著优于65例本虚为主组（59.3%vs20.6%,P＜0.01）。甚至3型辨治组中61例≥ Ⅲ级患者的缓解率，亦优于本虚为主组的Ⅰ~Ⅱ级患者（45.9 %vs20.6%，P＜0.01）。详见表5
表5.疗效与病理分级的相关性（例 %）
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组别 |
病理分级 |
例数 |
缓解 |
显效 |
有效 |
无效 |
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3型辨治组 |
Ⅰ~Ⅱ级 |
59 |
35(59.3)▲ |
9(15.3) |
4(6.8) |
11(18.6) |
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≥Ⅲ级 |
61 |
28(45.9)▲ |
19(31.1) |
5(8.2) |
9(14.8) |
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本虚为主组 |
Ⅰ~Ⅱ级 |
63 |
13(20.6) |
29(46.0) |
10(15.9) |
11(17.5) |
与本虚为主组比较：▲ P＜0.01
5.不良反应 123例3型辨治组患者在治疗过程中有19例（15.4%）出现谷丙转氨酶（ALT）轻度升高，11例（8.9%）出现血白细胞或血小板轻度降低；经暂停或调整雷公藤多苷片剂量，均能恢复正常。本虚为主辨治组5例（7.7%）发生一过性胃部不适，经调整处方后恢复。
三、讨 论
1.以病机为本，从虚、瘀、风湿论治IgAN：
依据我们既往的研究[3][4 [5]，IgAN的病因、病机、证候与演变规律，可概括为：风湿之邪干预肾主封藏，主水，司开阖的职能（肾风、肾虚）→久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微癥积形成（肾痹）→由体及用，肾的气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病证进展，终至溺毒，甚至累及肾外全身多个脏腑，因此认为IgAN时以“本虚为主”的辨证方案是不客观的。因为对于疾病的发生，虽然从总体上讲“邪之所凑，其气必虚”，但在具体应用时又有久暂、轻重、缓急，以及邪正盛衰之分，如急证、实证的处理，宜速去其外邪，“邪去则正安”。即便慢性疾病，亦是虚者有之、实者有之、虚实夹杂者更有之，而且在虚实夹杂的病例中，又有因虚致实、因实致虚的不同，治疗必须“谨守病机、各司其属”、“各得其所宜”，这才是诊治疾病的总原则。所以说“治病求本”，必须“本于病机”。本文120例IgAN患者，因在入选时已删除Scr≥265.2μmol/l的病例，故未见典型的溺毒证候，辨证治疗均联系病因、病机，从虚、瘀、风湿三证着手，治疗观察1年后，泡沫尿消失或明显减少，检测治前后的尿蛋白定量，从0.56±0.67g/24h减至0.16±0.19g/24h(P＜0.01)，尿红细胞从15.92±10.92降至3.86±6.07(P＜0.01)，且肾功能保持稳定，其临床缓解率明显优于本虚为主辨治组(52.5%VS20.6%,P＜0.01)。需要指出的是：虚、瘀、风湿3型辨治组的120例患者，肾病理Lee’sⅠ~Ⅱ级59例，≥Ⅲ级61例，临床缓解率各为59.3%与45.9%，而“本虚为主”辨证治疗组的63例患者，病理损害均较轻（Lee’sⅠ~Ⅱ级），但临床缓解率反不及前者，似更说明优化中医辨证方案是提高中医药疗效的重要举措之一。
2.“审病辨证”，可见感冒（风寒/风热）、水湿、湿热并非IgAN本身的证候表现：
IgAN是一现代医学病名，辨证是中医认识疾病的传统有效方法，因此欲认识IgAN的证候，就必须整合相关的中西医学知识，进行“审病辨证”，亦即既要认识IgAN全过程的各种临床表现，又要以中医的临床思维方法，去研究其症状、证候、病机、演变和预后，才能进而优化中医论治方案。
若以此种思路审视“以虚为本”的辨证论治方案，其中涉及的标证如感冒、湿热等并非IgAN本身的证候表现，而是将一部分IgAN患者的血尿等症状与所合并的感染性疾病（如咽炎、上呼吸道感染；肠道感染，尿路感染等）症状混淆在一起的辨证结果。尽管这些合并病可能会对IgAN产生一定影响，但它决非IgAN本身的证候表现，何况IgAN在其漫长的病程中，尚可能合并其它各种不同的急、慢性疾病，若将这些合并病的症状都与之相混淆，其结果必然会使IgAN的证候漫无边际，莫衷一是，影响对IgAN证候、病机以及演变规律性的认识。为此本文对入选3型辨证组的120例患者，凡有合并急性感染性疾病者，均在感染控制后始行辨证；合并其它慢性疾病者，则分别“审病”而后辨证，从而排除了非IgAN的症状对IgAN辨证的干扰。在论治上则参照合病与并病、痼疾与卒病的处理原则，结果发现这种辨证方法，更能全面认识IgAN的病机、证候及其演变规律，而利于“治未病”。
3.认识泡沫尿这一主症在辨证中的重要意义：
泡沫尿是指尿中浮有泡沫而言，它在IgAN的病程经过中，是比水肿更为常见而重要的症状，甚至在某些患者还是唯一的症状。但这是始被近代中医才认识的，古代医学文献未见有关的叙述和讨论。泡沫尿进行尿常规检查，往往可见不同程度尿蛋白，伴或不伴尿红细胞；若有大量泡沫浮于尿容器的表面历久难消者，尿蛋白往往呈强阳性（++～++++），定量可≥1.0克/24小时，其严重者血白蛋白会因此而降低，故认为泡沫尿是人体的精微物质随尿液泄漏的一种病理现象。初始时对其病机的认识是：肾气亏乏，下元不固，封藏失职，精微下泄，一般多予补肾、固肾治疗。我们在上世纪80年代曾观察原发性肾小球疾病肾失封藏时与虚证的相关性[6]；以后又开展了“塞流、澄源、复本”三法治疗肾性泡沫尿的探索[7]，发现单纯应用补肾、固肾方药只对轻度泡沫尿有效，因而促使我们进一步寻求肾失封藏，精微下泄，使泡沫尿增多的病因、病机。为此选择了IgAN作为观察对象，进行文献研究和临床实践，终于发现加重肾失封藏，使尿泡沫增多的病因、病机主要是风湿扰肾。因风湿之邪不仅可以干扰肾主水、司开阖以及干扰肾脏经络气血的正常运行，而且其“开泄”之性每每干扰肾的封藏职能。若“善行数变”的风邪与“缠绵难愈”的湿邪相结合，内扰于肾，尚能使IgAN在湿的慢性化过程之中，隐匿着风的活动性变数，致使极大多数患者的病程呈现慢性与进展的经过。本文对IgAN的辨证，突出了泡沫尿这一主症的观察，有时还参考《伤寒论》第101条，对主症实行“但见一症便是，不必悉具”的举措。我们体会这一辨证方案，能抓住本质、切合病机，操作性强，重复性好，且有利于临床疗效评估。
泡沫尿的产生，除肾失封藏、下元不固和风湿的干扰外，尚宜重视“水不涵木——肝气疏泄太过，以及肝火化风”病机对封藏职能的干预，并注意过食盐味、炙煿、甘肥、腥膻，过度劳累和剧烈运动等饮食起居失宜的影响。在对泡沫尿的观察中，气候改变，饮水量及尿量改变，以及出汗、腹泻、呕吐等，均可使尿液浓缩或稀释，从而影响尿泡沫程度的观察，若能与尿常规、尿蛋白定量及尿微量白蛋白等检测相结合，则更能获得精确的结果。 | 
