|
一 肾小球性血尿的中医治疗 一，治疗的必要性 1、血尿是肾小球损害的表现：正常人尿中可有少量红细胞，中段尿离心（10ML尿以1500 转速离心5分钟）后尿沉渣镜检，红细胞仅0-2个高倍视野，若大于3个高倍视野则为血尿，说明肾或和尿路有出血情况。出血量少则呈显微镜下血尿，出血量大于1毫升|升（尿液）可见肉眼血尿。肉眼血尿时易被患者发现，而镜下血尿则往往被忽视，部分患者在体检时或婚检时才发现血尿。 肾小球性血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损，而发生外形及大小多样化变化。有学者报道在电镜下观察到红细胞经肾小球毛细血管壁裂孔时发生了变形。还有资料提示，在肾小球毛细血管病变时，尿中变形红细胞的多样性与肾小球病变的严重性有一定关系。由此可见，血尿是肾小球损害的结果，而且血尿是肾炎综合症诊断的必备条件。 临床上肾炎稳定或处于恢复期患者，因为上呼吸道感染而反复血尿加重时，往往拿着化验单问医生:我的病为什么又复发了？再看狼疮性肾炎病情活动的七项临床指标，血尿是其中的一项，七项临床指标中出现两项以上则可百分百肯定为活动病变。 以上从肾小球性血尿出现的机制，以及客观的临床表现来看，血尿是肾脏疾病的主要临床表现之一，要引起足够的重视。 2、血尿是肾小球性疾病常见的临床表现：尿液检查正常与否，可谓观察肾脏有没有疾病的一面镜子，而血尿是尿液检查中的异常发现，重点说明肾小球有损害，在各种肾小球疾病中，有些是以血尿为主要的临床表现的，如急性肾炎，急进性肾炎，非IgA系膜增生性肾炎，IgA肾病，紫癜性肾炎，薄基底膜肾病等。 急性肾炎时，血尿常为起病的第一症状，几乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出现为百分四十。尿液呈均匀的棕色，浑浊或呈洗肉水样，但无血凝块，酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿液呈酱油样棕褐色。 急进性肾炎时，尿常规检查可见大量红细胞或呈肉眼血尿，并常见红细胞管型。 非IgA系膜增生性肾炎血尿发生很高，70%-90%的病例有血尿，常为镜下血尿，30%的病例有反复发作的肉眼血尿。 IgA肾病时血尿是最常见，最主要的临床表现。一般表现为发作性肉眼血尿，通常在上呼吸道感染（扁桃体炎）等，急性胃肠炎，带状疱疹等感染后，血尿与感染的间隔时间为72小时，即三天内，有学者成为咽炎同步血尿。发作性肉眼血尿偶尔出现在疫苗注射后或剧烈运动时。肉眼血尿持续数小时到数天，一般少于3天。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，亦可转为持续性镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。据报道在IgA肾病中表现为肉眼血尿者 ，亚太地区为23%，南美地区为37.2%。 紫癜性肾炎肾脏受累最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿。儿童患者出现肉眼血尿的较成人多。 薄基底膜肾病绝大部分病人表现为血尿，其中多数病人（尤其成人）表现为持续性镜下血尿，部分患者可在感染后呈现肉眼血尿，三分之一患者有红细胞管型。儿童患者以无症状单纯性血尿为多见。 从上述的肾小球疾病来看，血尿确为其常见而主要的表现，不能等闲视之。 3、长期血尿并非预后皆好：关于血尿的预后不能一概而论， 它与是否伴有高血压，蛋白尿，肾脏病理程度，肾脏疾病的种类等多方面因素有关。 进年来，美国学者认为持续镜下血尿是进行性美国学者认为持续镜下血尿是进行性低程度炎症的反应，与预后不良有关。 如IgA肾病，以往学者认为单纯或反复血尿的患者多为良性过程。然而目前却有不同的研究结论，认为IgA肾病血尿患者并非预后皆好。多数学者认为持续镜下血尿伴蛋白尿预后差。香港一学者对72例血尿伴微量蛋白尿，血肌酐和血压均正常的IgA肾病患者进行了7年的随访观察研究，发现32例预后不良。 国内有学者报道，IgA肾病患者中有阵发性肉眼血尿史者占53.3%，logistic回归方程分析发现，肉眼血尿史与内生肌酐清除下降有关。说明肉眼血尿发作对肾功能的影响并非完全是可逆的。 有文献报道，IgA肾病大部分患者有反复肉眼血尿或镜下血尿发作，其中有少数可自然缓解。从发现本病追踪20年以上的病例看，约20%-50%的患者进展到终末期肾脏病。 4.血尿治疗的必要性：前面已经说道，血尿是肾小球损害的标志，血尿是肾脏疾病常见的临床表现，而且用许多事实来说明长期血尿并非预后皆好，目的是为了从多个角度说明遇到肾性血尿，不能听之任之，视而不见，采取不认真治疗的消极态度。 临床上常常遇到患者拿着化验单来找医生：“我的血尿有什么办法治呢？”“血尿能根治吗？”“为什么有的医生说血尿不需要治疗呢？” 分析其客观原因是目前全世界还没有治疗肾炎血尿的特效药物，均为探索性研究阶段。 我们知道大量蛋白尿时可以用激素治疗，但其结果，根据肾脏病理的区别，分有效或无效两种情况。目前对血尿伴蛋白尿者，试用激素或雷公藤治疗。对单纯血尿患者目前无特效西药，但是这并不能否认血尿治疗的必要性，应积极探讨治疗的方法方为良策。 二、中药治疗的优势 辨证论治是中医临床认识疾病和治疗疾病的基本方法。医生根据患者的临床症状，判断其中医症候，然后从症候入手，确立其相应的治法和具体的方药。具有治疗个体及动态性的特点，针对每位患者及其不同阶段的治疗更细致，更体贴。 对于肾炎血尿目前国内外尚无特效西药的状况，笔者自20世纪90年代以来探讨肾炎血尿的中医辨证论治规律，并研制了经验方——益气滋肾颗粒。“十五”期间承担了关于“中医药控制IgA肾病血尿”的国家级课题，开展了多中心的研究并顺利通过验收。 笔者通过长期的临床实践认为，肾炎血尿可以单纯运用中药进行治疗，而且已经取得了较为满意的疗效。中医药治疗的优势在于能够改善患者的体质状态，有效的控制诱发因素，减少肉眼血尿的反复发作，阻断病程的迁移与发展，从而不仅可以减轻和消除血尿，更重要的是控制病情，有利于保护肾功能，改善患者的预后。 三、急性肾炎 （一） 急性肾炎血尿的中医病名 1．“血尿”：以血尿为突出的临床表现，水肿等其他症状并不明显。 2.“风水”：有血尿但不重，而眼睑，颜面甚至肢体水肿表现突出。 3.“血尿”与“风水”并重：血尿和水肿均较 突出。 （二）急性肾炎血尿的中医病机 由于急性肾炎的血尿发病急骤，故而以实证居多，主要责之于风热之邪外袭或胃热毒雍盛，邪热迫血下行，以致血尿。 在辨证中医病名及证候的基础上，立方用药，这样针对性强，具有整体观念。疗效才能提高。 （三） 辨证论治 一般而言，急性肾炎血尿单纯用中医药治疗，可以取得较好的疗效。不仅可以使症状迅速消失，而且可使尿检逐渐转阴。但应注意的是处于恢复期的患者仍应用中药调治一段时间为宜，以便巩固疗效。 急性肾炎血尿的病程可分为两个阶段，即急性期和恢复期，急性期的中医证候有三型，即肺卫风热型，热毒壅盛型，下焦血热型。恢复期的中医证候主要也有三型，即肺肾阴虚型，肾阴虚型，肾气阴两虚型。 急性期的治疗应重在驱邪，即便有正虚的一面，亦应慎用补药，以免闭门流寇。祛邪之中以清热，凉血，止血为主，慎用温补药。 恢复期是指仍有轻微的临床症状，尿液检查轻度异常或已转为正常，由于肾脏组织完全修复到正常尚需一段时间，因此仍需用中药继续调治一段时间。恢复期的治疗应注意在扶正的基础上，兼清余邪，而且也要慎用温补之品。 1. 急性期 （1） 肺卫风热型 1） 主证：发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，尿红赤或镜下血尿，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 2） 治法：疏散风热，凉血止血。 3） 方药：银翘散：金银花30克，连翘，竹叶，荆芥，薄荷，牛旁子，桔梗各10克，淡豆疻三克，芦根15克，生甘草6克。另加小蓟30克，生地黄15克，白茅根20克，三七粉2克（冲入）。 ⑵热毒壅盛型 ① 主证：咽喉肿痛较甚，或皮肤疮毒，恶热口渴，肢体微肿，或尿赤，舌红 苔黄腻，脉滑数。 ② 治法：清热解毒。 ③ 方药： a、五味消毒饮：金银花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。 若尿少、水肿者加车前子20克。若尿赤者加小蓟20克。若大便干结者加制大黄20克。 b、麻黄连翘赤小豆汤：麻黄、甘草各6克，连翘12克，杏仁、大枣各10克，赤小豆30克，生梓白皮15克，生姜3克。 ⑶下焦血热型 ① 主证：尿色红赤，或呈洗肉水样，恶热心烦，口渴便干，舌红少苔，脉数。 ② 治法：凉血止血。 ③ 方药：小蓟饮子：生地黄15克，小蓟、滑石各30克，通草3克，藕节12克，炒蒲黄、竹叶、当归、炒栀子各10克，甘草6克。 若尿血重者加三七粉4克（分两次冲服）。若大便干结者加制大黄15克。若肢体微肿者加冬瓜皮30克。 2、恢复期 ⑴肺肾阴虚型 ①主证：咽干微痛，腰膝酸痛，舌偏红少苔，脉细数。 ②治法：滋养肺肾之阴，兼以解毒利咽。 ③方药：银菊麦味地黄汤：金银花、生地黄、山药、茯苓各15克，野菊花、麦冬、五味子、山茱萸、牡丹皮各10克，泽泻12克。 ⑵肾阴虚型 ①主证：腰膝酸痛，手足心热，舌偏红少苔，脉细数。 ②治法：滋养肾阴 ③方药：六味地黄汤：生地黄、山药、茯苓、泽泻各15克，山茱萸、牡丹皮各10克。 若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。若手足心热者加地骨皮15克。 ⑶肾气阴两虚型 ①主证：腰膝酸痛，乏力，畏寒，或手足心热，舌淡或稍红，脉沉细稍弱。 ②治法：肾气阴双补 ③方药：参芪地黄汤：太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克。 若尿浑浊者加泽泻各15克、石苇20克。若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。 （四）西医治疗简介 1、休息。急性起病后需卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。如果患者已无明显的临床症状，仅尿液检查未完全恢复正常时，不必卧床休息，可适当下地活动。 2、饮食。有水肿及高血压的患者，应根据病情的轻重给予低盐或无盐饮食。关于蛋白质的摄入量，在肾功能正常的情况下，以每日40-70克（约每千克体重1克）为宜。尿量明显减少的患者，应限制钾的摄入量。 3、治疗感染灶。应用青霉素治疗2-3周，对于控制和预防感染，减轻抗原对肾脏的影响，促使肾脏尽快恢复有所裨益。 4、其他。如果急性肾炎血尿患者伴有明显的水肿和高血压，可用利尿剂消除水肿。急性肾炎的高血压多为容量依赖型高血压，一般水肿消退后，血压随之复常，若血压较高且恢复较慢者可以应用降压药。 急性肾炎血尿患者，一般不需要服用激素，只需要按上述原则对症处理即可。 四、慢性肾炎 （一）慢性肾炎血尿的中医病机 慢性肾炎血尿的病机，中医认为慢性肾炎的血尿迁延缠绵，证候多为虚证，“正气夺则虚”，正虚之中以气阴两虚和阴虚最为多见。由于脾肾气虚，统血封藏失职，加之阴虚内热，热伤血络，导致血不归经而出现尿血。倘若单纯肝肾阴虚，必然虚热内生，损伤血络亦致尿血。在慢性肾炎中血尿因脾肾气虚以及脾肾阳虚而致者，较脾肾气阴两虚和肝肾阴虚者为少。 关于虚证的成因，有素体脾肾虚弱，劳倦情志所伤，外邪久羁伤正等多种。在正虚的基础上可以兼夹邪实之证，临床上邪实的种类常见水湿、瘀血、肝风等，水湿内停之证是指患者有水肿的症状，多系中医学“阴水”的范畴，因脾气虚、脾阳虚而运化水湿失职，或肾气、肾阳虚衰，主水无权所致。瘀血的病机属于气血虚滞的范畴，中医学称之为“久病人络”。这与现代医学认为继发性凝血了障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素极为吻合。肝风内动是指有眩晕的症状，患者多伴有中等度以上高血压，其病机以肝肾阴虚，木少滋荣，肝阳上亢者居多。 （二）辩证论治 对于慢性肾炎以血尿为突出表现的患者，应从中医的尿血中进行辩证论治，总的治疗原则是以扶助正气为主，兼以祛邪，并酌加止尿血的药物，宜守方一段时间才能奏效，因正气的来复尚需时日，不应更方过频而急于求成。 对于脾肾气阴两虚而致血不归经证，宜脾肾气阴双补以止血。对于肝肾阴虚而致的血不归经证，宜滋养肝肾，兼清虚热以止血，对于单纯因脾肾气虚而致者，又宜培补脾肾之气。因脾肾阳虚而致的尿血证，宜温补脾肾以止血。 由于慢性肾炎的临床表现多种多样，而且同一个患者在病程中临床表现也有变化，因而从中医的角度，对以水肿或眩晕表现为突出的患者，当进行相应的辩证论治，方能突出重点，取得较好的疗效，该内容不在本节讨论，可参考作者编著的《肾脏病中医诊治与调养》的相关章节。 对慢性肾炎的治疗，不论西医或中医都有一定的难度，然而早期进行中医治疗，并能坚持一段较长时间，对于减轻患者的症状，稳定病情，保护肾功能是有所裨益的。合理地选用降压及配合中医药治疗是慢性肾炎患者的最佳选择。 1、气阴两虚型。虽然虚损有阴、阳、气、血虚损之异，但慢性肾炎的虚证以气阴两虚者居多。或为脾肾气阴两虚，或为肾气阴两虚，或为心肾气阴两虚。而且有偏于气虚，偏于阴虚及气阴两虚并重三种情况。临床应仔细辨识。 （1）主证：神疲乏力，腰膝酸软，咽干口燥或口淡不渴，畏寒或手足心热，大便干结或溏薄，镜下血尿，舌淡或红，苔白或黄，脉沉细无力。 （2）治法：益气养阴。 （3）方药：参芪地黄汤加味：太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小蓟30克，旱莲草12克。 若偏于气虚者，太子参和生黄芪均可增至20-30克。若偏于阴虚者，生地黄可增至20克。若见微肿者加泽泻15克。若尿蛋白较多者可加芡实20克。若腰膝酸软者加杜仲15克、怀牛膝15克。若大便干结者加制大黄6-15克。 2、肝肾阴虚型 （1）主证：形体瘦小，五心烦热，目干涩，口舌偏干，大便干结，眠不实，腰膝酸痛，耳鸣如蝉，镜下血尿，舌红苔少面干，脉细数。 （2）治法：滋养肝肾。 （3）方药：杞菊地黄汤加味：枸杞子、杭菊花各12克，生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，泽泻、茯苓各20克。另加小蓟30克、炒栀子10克。 3、脾肾气虚型 （1）主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。 （2）治法：益气摄血。 （3）方药：补中益气汤加味：党参、生黄芪各20克，柴胡、升麻、白术、当归、陈皮、炙甘草各10克。另加小蓟30克，阿胶10克（烊入），三七粉1克（冲入），枸杞子12克，山茱萸10克。 4、脾肾阳虚型 （1）主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，腰膝冷痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟无力。 （2）治法：温补脾肾以止血。 （3）方药：保元汤加味：党参、生黄芪各20克，肉桂10克，炙甘草6克。另加小蓟30克，仙灵脾12克，炮姜、紫河车各10克。 （四）西医治疗简介 1、一般治疗。强调适当的休息，避免剧烈运动以改善肾血流量。血尿伴有高血压或水肿者，限制食盐摄入量，每日3克以下；血尿伴肾功能不正常者，给予低蛋白饮食，宜选优质蛋白质，摄入量控制在每日不超过40克。 2、对症治疗。血尿伴有水肿和高血压时，可选用利尿药消肿和降血压。降低血压的药物主要是选用钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂，如硝苯地平与贝那普利（洛汀新）等联合应用。 关于激素和细胞毒药物的应用效果尚难肯定，如果慢性肾炎血尿患者伴有肾病综合征时，可试用糖皮质激素，但仅对部分患者有效。还有一部分患者对糖皮质激素无效，这主要取决于肾脏的病理类型。血小板解聚药常用双嘧达莫。 这里需要指出，非肾病综合征性蛋白尿或单纯性血尿，决不是应用糖皮质激素的适应征，如果滥用不仅无效，而且会产生严重的副作用。 五、隐匿性肾炎 （一）隐匿性肾炎血尿的中医病机 由于隐匿性肾炎患者无明显症状，因此更应当重视四诊合参，仔细辨识证候。隐匿性肾炎的中医因有素体虚弱，或为阴虚，或为气虚，或为气阴两虚、过劳伤及脾肾、湿热或热毒内阻等诸种。其血尿的病机与阴虚内热、血络受伤，气阴两虚、血不归经，邪热扰肾、迫血妄行有关。 （二）对于隐匿性肾炎的血尿单纯运用中医治疗可以取得较好的疗效。临床上可以抓住患者以血尿为主、血尿伴蛋白尿及蛋白尿的三种不同的特点，仔细地运用中医四诊的手段采集辩证的相关资料，从中得出中医证候的结果，以便进行相应的调治。隐匿性肾炎多见于儿童及青年患者，从中医学的角度来看，体质多为“稚阴”之体，“阴常不足，阳常有余”，故治时应忌用温补之品，以免更伤阴血。 由于隐匿性肾炎的血尿有持续迁延的特点，故治疗应打久战，其虚损多为轻证，故在补益药的用量上不宜太多。另外，在补虚的同时应注意祛除隐伏的湿热或热毒之邪，即补泻兼施，这对于提高疗效是大有裨益的。 对于隐匿性肾炎的血尿，中医临床辩证多见阴虚血热与气阴两虚两种类型。阴虚血热者治宜滋阴凉血，气阴两虚型治宜益气养阴，而且临床应该权衡气阴两虚的偏重情况，调整益气与养阴药的剂量。在益气养阴的基础上，兼以止血摄精，且止血与摄精药的剂量也要随着血尿与蛋白尿的偏重情况，予以相应的调整。 1、阴虚血热型 （1）主证：尿色赤或显微镜下血尿，平素怕热，口舌偏干喜饮，大便偏干，眠不实，舌偏红，苔少欠润，脉细数。 （2）治法：滋阴凉血。 （3）方药： ①知柏地黄汤：适宜于肾阴虚内热证。知母、牡丹皮、泽泻各10克，黄柏、山茱萸各6克，生地黄、山药、茯苓各12克。另加小蓟20克，旱莲草12克。若大便偏干，加制大黄10克。若眠不实，加炒枣仁15克，莲子芯10克。 ②银菊麦味地黄汤：适宜于肺肾阴虚夹有热毒。金银花20克，野菊花、麦冬、五味子各10克，生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓各12克。另加小蓟20克，旱莲草12克。若大便偏干，加制大黄10克。 2、气阴两虚型 （1）主证：尿色赤或显微镜下血尿，遇劳则发，体力欠佳，腰膝酸软，口干或不渴，大便偏干或溏薄，畏寒或手足心热，舌淡或红，苔薄白或苔少而干，脉细弱。 （2）治法：益气养阴。 （3）方药：参芪地黄汤：太子参12克，生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小蓟30克，旱莲草12克。另加泽泻15克。 若腰痛明显者加杜仲15克、怀牛膝20克。若纳食不香者加鸡内金12克，砂仁6克。若咽喉肿痛者加金银花20克。 （三）西医治疗简介 本病西医无特效治疗的方法，但应采取以下措施： ①对患者应定期（至少每3-6个月1次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需要加强监测； ②保护肾功能，避免肾损伤的因素； ③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可等急性期过后行扁桃体摘除术。 六、IgA肾病 （一）IgA肾病血尿的中医病机 在中医古代文献中对尿血的病因病机的论述较多，归纳起来认为尿血的病位主要在下焦、膀胱、肾。认为其病性与膀胱和下焦有热、心移热于小肠、心肾气结、心肾虚寒、房劳伤肾、虚炎妄动等密切相关。通过长期的临床实践观察，从中医学的角度来看，IgA肾病的病因有主因与诱因之分。主因源于先天不足、饮食失常、七情内伤等耗伤正气，致使脾肾虚损。诱因责之于外邪与过劳。鉴于IgA肾病血尿在整个病程中的特点，笔者将之分为急性发作期和慢性迁延期两期。其病机在急性发作期以邪实为主，以肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证最为多见。慢性迁延期的病机以正虚为主，其中以脾肾气阴两虚者最为多见，脾不统血，肾失封藏，以致尿血。笔者曾经报道过在日本研修肾脏病期间，经肾穿刺确诊的68例IgA肾病的中医辩证研究的概况，68例之中脾肾气阴两虚为43例，占63.24%。由此可见，脾肾气阴两虚是IgA肾病本虚的病机重心。居于第二位的是肝肾阴虚、虚热内蕴、血络受伤。再者亦可偶见脾气虚、阳虚、统摄无权以致尿血者。 （二）辩证论治 治疗IgA肾病的血尿，目前国内外尚无特效西药。笔者通过长期的临床实践认为，本病可以单纯运用中药进行治疗，而且已经取得了较为满意的疗效。中医治疗本病的优势在于改善患者体质状态、控制诱发因素、减少肉眼血尿的私利发作、阻断病程的迁延发展，从而不仅可以减轻和消除血尿，更重要的是控制病情，有利于保护肾功能，改善患者的预后。 鉴于IgA肾病的血尿有反复发作与迁延的特点，笔者在临床上将本病的病程分为两期，即急性发作期和慢性迁延期。在此基础上再辩证，将辨病与辩证有机地结合起来，并注意其动态变化的情况。 宗中医学“急则治标，缓则治本”之旨，急性发作期的治疗以祛邪为主，慢性迁延期限的治疗以扶助正气为主，并均需酌加止血之品。在选用止血药时应注意将通用的止血药与专用的止血药物相结合。鉴于本病的血尿因瘀所致者少见，故应慎用活血化瘀药，以免血尿迁延难中医学“止血不留瘀”之训，可于止血剂中加入少量散血、和血之品。对于血尿伴有蛋白尿的患者，可以进行兼顾治疗。 结合现代医学对IgA肾病发病的认识，启发中医治疗思路：如IgA肾病血尿的常见诱因每个患者不尽相同，可以据证而用中药防治，减少血尿的反复发作；又如IgA肾病是免疫复合物性肾炎，中医的益气养阴药具有提高免疫功能的作用等。中医的治疗应把握好患者个体化的特征，即证型，只有将两者有机地结合起来，治疗思路才会开阔，疗效才会提高。 1、急性发作期。IgA肾病处于急性发作期时，根据其临床特点，中医辩证可见四个证型，即肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证；心火炽盛，迫血下行证；肠胃湿热，迫血下行证；膀胱湿热，迫血下行证。其中以肺胃风热毒邪壅盛，迫血下行证最为常见。 （1）肺胃风热毒邪壅盛型 ①主证：发热微恶风寒，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，尿色赤或显微镜下血尿，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 ②治法：疏散风热，解毒利咽，凉血化血。 ③方药二 a、银翘散：金银花30克，连翘、竹叶、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗各10克，淡豆豉3克，芦根15克，生甘草6克。另加小30克，生地黄15克，白茅根20克，三七粉2克（冲入） b、五味消毒饮：该方适宜于咽喉肿痛甚者。金银花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。另加小蓟30克，炒栀子10克，三七粉2克（冲入）。若大便干结者加制大黄20克。 （2）心火炽盛型 ①主证：心胸烦热，口舌生疮，尿色赤或显微镜下血尿，舌尖红，苔薄黄，脉数。 ②治法：清心除烦，凉血止血。 ③方药：导赤散：生地黄20克，通草3克，竹叶12克，生甘草梢10克。加加小蓟30克，炒栀子10克，白茅根15克。 （3）肠胃湿热型 ①主证：腹痛即泻，泻下臭秽，心烦口渴，或腹痛，里急后重，下痢赤白，尿色赤或显微镜下血尿，舌苔黄腻，脉滑数。 ②治法：清热澡湿，凉血止血。 ③方药： a、葛根芩连汤：葛根20克，黄芩15克，黄连10克，甘草6克。另加小蓟30克，生地黄15克，三七粉2克（冲入），砂仁6克。 b、芍药汤：白芍30克，黄芩、黄连、广木香、槟榔各10克，制大黄20克，当归尾、桂肉、甘草各6克。另加小蓟30克，炒栀子10克，旱莲草12克。 （4）膀胱湿热型 ①主证：尿频、急、热、涩、痛，腰痛，大便干结，尿色赤或显微镜下血尿，舌红苔黄，脉数。 ②治法：清利湿热，凉血止血。 ③方药：小蓟饮子：小蓟、滑石各30克，生地黄20克，炒蒲黄、藕节炭、炒栀子各10克，竹叶12克，当归、甘草各6克，通草3克。另加车前草15克，制大黄20克。 2、慢性迁延期。IgA肾病处于慢性迁延期时，其中医证型有四个，即脾肾气阴两虚，血不归经证；肝肾阴虚，血不归经证；脾肾气虚，血不归经证；脾肾阳虚，血不归经证。其中以脾肾气阴两虚，血不归经证最为多见；肝肾阴虚，血不归经证次之。 （1）脾肾气阴两虚型 ①主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，疲乏无力，腰膝酸痛，怕冷或手足心热，自汗或盗汗，口不渴或咽干痛，舌淡红边有齿痕或舌胖大，苔薄白或薄黄而干，脉细数而无力。 ②治法：脾肾气阴双补以止血。 ③方药： a、参芪地黄汤：太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小蓟30克，旱莲草12克。另加泽泻15克，三七粉1克（冲入）。 若伴见蛋白尿者加芡实15克。若屡发咽痛者加金银花15克，麦冬10克。若腰痛者加杜促、怀牛膝各15克。若大便干结者加制大黄15克，若纳差便溏者以白术易山药，加鸡内金、砂仁各10克。 b、益气滋肾汤：生黄芪、生地黄各20克，太子参15克，小蓟、金银花各30克，旱莲草、炒栀子、当归各12克，丹参6克，芡实10克。 （2）肝肾阴虚型 ①主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，五心烦热，咽干而痛，头目眩晕，耳鸣腰痛，大便偏干，舌红苔干，脉细数或弦细数。 ②治法：滋养肝肾以止血。 ③方药： a、知柏地黄汤：知母、黄柏各12克，生地黄、山药各20克，山茱萸10克，牡丹皮、泽泻各15克，茯苓30克。另加小蓟30克，金银花20克，白茅根15克，炒栀子10克。 若大便干结者加制大黄15克。若头目眩晕者加天麻15克，杭菊花12克。若伴见蛋白尿者加芡实15克。 b、黑逍遥散：当归、白术、薄荷各10克，白芍、生地黄、茯苓各20克，柴胡、生甘草各6克，生姜3克。另加小蓟30克，金银花20克，牡丹皮15克，炒栀子10克。 若伴见蛋白尿者加金樱子15克。 （3）脾肾气虚型 ①主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。 ②治法：益气摄血 ③方药： a、参苓白术散：党参、茯苓各20克，白术、扁豆各12克，陈皮、莲子肉、砂仁、桔梗、炙甘草各10克，山药15克，薏苡仁30克。另加小蓟30克，藕节炭12克，阿胶10克（烊入），杜仲15克，紫河车6克。若伴见蛋白尿者加生黄芪15克，菟丝子20克。 b、补中益气汤：党参、生黄芪各20克，柴胡、升麻、白术、当归、陈皮、炙甘草各10克。另加小蓟30克，陈胶10克（烊入），三七粉1克（冲入），枸杞子12克，山茱萸10克。若伴见蛋白尿者加菟丝子20克。若夜尿偏多者加桑螵蛸12克。 （4）脾肾阳虚型 ①主证：镜下血尿或伴见蛋白尿，腰膝冷痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟无力。 ②治法：温补脾肾以止血。 ③方药： a、肾气汤：制附片、肉桂、山茱萸、牡丹皮各10克，生地黄12克，山药、泽泻各15克，茯苓20克。另加小蓟30克，艾叶炭、炮姜各10克。若伴见蛋白尿者加生黄芪、菟丝子各20克。 b、保元汤：党参、生黄芪各20克，肉桂10克，炙甘草6克。另加小蓟30克，泡姜、紫河车各10克。若伴见蛋白尿者加菟丝子、芡实各20克。若腰膝冷痛者加巴戟天15克，制附片10克。 （三）西医治疗简介 由于IgA肾病的发病机制尚未完全阐明，因而迄今为止没有特效的治疗药物，尤其对于IgA肾病血尿不伴肾病综合征的患者。国内外肾脏病学者依据IgA肾病发病机制的已知认识，进行了多方面的试验性治疗，取得了一定的疗效。 1、IgA肾病血尿伴肾病综合征者，运用泼尼松糖皮质激素治疗，若属微小病变程度者有较好的缓解疗效；否则疗效不肯定，可合并用免疫抑制剂各血小板解聚剂。 2、鉴于呼吸道感染是肉眼血尿反复发作的主要诱因，要积极治疗和预防上呼吸道感染，对于屡发扁桃体炎者行扁桃体切除术，从临床实践来看，对减少血尿及控制反复发作均有益处。 3、有人报道用雷公藤总甙片或雷公藤汤剂治疗IgA肾病，观察对IgA肾病血尿及蛋白尿均有减轻的作用。 4、有学者试用茜草双酯片治疗IgA肾病血尿，观察有一定的疗效。 其他方面的试验性治疗亦曾有报道，如苯妥英钠应用后，虽然血清中单体和多聚体IgA浓度降低，但不能减少血尿；给予无麸质食物截断食物抗原，可见循环的IgA免疫复合物下降，血尿高精尖减轻；施用血浆置换疗法，力图迅速清除循环的IgA免疫复合物，对急重症有一定的疗效，但价格昂贵，且不能根除IgA免疫复合物增加的因素。 五章，非肾小球肾炎性血尿的中医治疗 一、尿路感染 （一）尿路感染血尿的中医病名 由于尿路感染血尿患者常伴有尿频，尿急，尿痛的膀胱刺激证，所以其中医病名归属“血淋”的范畴。尿痛者为血淋，尿不痛者为尿血。中医所称的淋证是形容比喻排尿淋沥不畅，与现代医学的性病所指的淋病截然不同，不可混为一谈。 淋证是中医的病名，其临床表现的特点是小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，痛及脐中，尿道不利。这于现代医学所指的膀胱刺激证极为相似。关于淋证的分类，据文献所载有“五淋”“七淋”“八淋”三种分类方法。笔者认为《诸病源候论》的“七淋”说较为全面且实用价值高。这七淋指的是气淋，血淋，膏淋，石淋，劳淋，寒淋，热淋七种。血淋的临床表现特点是除排尿不畅的诸症状外，并伴尿中带血，亦即现代医学的尿路感染血尿。 （二）尿路感染血尿的中医病机 尿路感染的血尿归属于中医血淋范畴。血淋有实证和虚证之分，一般发病急骤，病程短者属于实证，若病程迁移缠绵则多为虚证或虚中夹实证。 实证者是因膀胱湿热壅盛，一方面阻滞气机以致尿道排尿不畅，另一方面热伤血络，迫血下行，故尿红赤；若心火亢盛，移热于下焦小肠与膀胱，亦可导致血淋。 虚证者多见肝肾阴虚与气虚两个症候，辨证要点是既有血淋的表现，又有一派肝肾阴虚或气阴两虚的表现。由于阴虚生内热，虚热内炎亦可伤及血络而见血淋，此时的小便淋沥不畅是因兼夹湿热之邪的原因，即虚中兼有实证。至于虚多实少，虚实并重，虚少邪多，应依据辨证的结果来判断。 （三）辨证论治 尿路感染的西医治疗主要是应用抗生素以控制菌尿使其阴转，对于首次发作的急性尿路感染者确有一定的效果。然而，本病的特点易反复发作，若长期应用抗生素则可能产生耐药性和有一定的毒副作用，况且菌尿的阴转率也不理想，因而尿路感染应积极运用中医药进行治疗。本病的中医之治疗优势在于通过辨证论治可以明显改善或消除患者的症状，长期调治无毒副作用，而且能明显提高机体的免疫力，这对于菌尿的阴转具哟积极的作用。 1、膀胱热盛，迫血妄行型 1） 主证：尿色赤，伴尿频，尿急，尿热，尿涩，尿痛，口干苦，大便偏干，腰腹胀痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 2） 治法：凉血止血，利水通淋 3） 方药：小蓟饮子：生地黄15克，小蓟，滑石各30克，淡竹叶，藕节碳各12克。炒栀子，当归，炒蒲黄各10克，生甘草6克，通草3克 若大便干结者加制大黄15克，若腰腹胀痛者加广木香6克，白芍12克，怀牛漆15克。 2、肾阴亏虚，兼夹湿热型 1） 主证：腰漆酸痛，头目眩晕，手足心热，咽干口燥，时有尿频涩而痛，遇劳易发，尿热色黄，镜下血尿，舌红，苔薄黄腻，脉细滑数。 此型见于慢性尿路感染的血尿患者。 2） 治法：滋养肾阴，兼以清利湿热，凉血止血 3） 方药：知柏地黄汤加味：知母，生地黄，山药，泽泻各15克，黄柏，山茱萸各10克，牡丹皮12克，茯苓20克，石 3、气阴两虚，兼夹湿热型 （1）主证：神疲乏力，腰膝酸痛，咽干口燥，手足心热或手足不温，大便溏薄或偏干，时有尿频涩而痛，镜下血尿，遇劳易发，舌淡或偏红，苔薄黄腻，脉沉细弱。 此型亦见于慢性尿路感染的血尿患者。 （2）治法：益气养阴，兼以清利湿热，凉血止血。 （3）方药： ①参芪地黄汤加味：太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸10克，牡丹皮12克，茯苓20克，车前草、泽泻、萆薢各15克，怀牛膝12克，小30克，炒栀子10克。 ②参苓六黄汤加味：太子参、茯苓各20克，黄精12克，生地黄、生黄芪各15克，黄连5克，黄柏、蒲黄各10克，小蓟30克，旱莲草10克。 （四）西医治疗简介 一般情况下，尿路感染血尿患者，只要感染得到有效控制，血尿亦随之消失。 （1）单剂抗菌疗法：通常用磺胺甲基异噁唑（SMZ）2.0g，甲氧苄氨嘧啶（TMP）0.4g，碳酸氢钠1.0g，一次服（简称STS单剂），有的选用诺氟沙星0.6g，一次服。大多数膀胱炎患者经大剂量单剂抗菌治疗1-2天，尿菌即可转阴。需要注意的是，应在治疗后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗菌药治疗2-6周，单剂疗法的优点是方法简便、医疗费用低、副作用极小、极少产生耐药菌株，对绝大部分尿路感染有效、且有助于尿路感染的定位诊断。所以，目前国内外学者均推荐此法治疗无复杂因素存在的膀胱炎。 （2）3天抗菌疗法：可采用STS、阿莫西林或诺氟沙星治疗3天。此种疗法适用于近来有多次膀胱炎发作者，认为对减少再发似有帮助，对膀胱炎的治愈率与较长疗程相似，且副作用小。 中医治疗肾性血尿经验总结 血尿是临床常见的症状之一，其发病原因各不相同。其中肾性血尿是指排 除尿路感染、结石、结核、肿瘤等肾外出血因素，血液单从肾脏中随小便排出体外的疾病。目前现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施，中医治疗也颇为棘手，但中草药对肾性血尿的治疗有着较好的疗效，其在改善临床症状、消除肉眼或镜下血尿方面有着不可替代的优势，故有必要对目前治疗肾性血尿的有效方案加以总结归纳。 肾性血尿的特点是患者出现单侧肾区钝痛或肾绞痛，常为全程性，呈暗棕色，尿中含有较多的蛋白质和管型（主要是红细胞管型），显微镜下可见其红细胞有明显的变形、破损，80%以上为畸形红细胞，且大小不等。中医学对本病研究的历史较为悠久，肾炎性血尿在中医历代文献中的记载属“尿血”、“溲血”范畴。中医学对血尿的论述，最早见于《素问》的“热移膀胱”以及《金匮要略》的“热在下焦”。宋代王怀隐《太平圣惠方·治尿血诸方》还对血尿的病机作了论述“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”隋代巢元方《诸病源候论·虚劳尿血候》认为“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也。”临床上亦以湿热夹瘀者为多见，五脏则以心肾为主。 慢性肾小球肾炎，中医认为由平素人体正气虚弱，劳倦内伤，饮食不节，感受外邪，邪由自身的病灶处，或肌肤，或由咽喉侵袭于肾，而致肺、脾、肾功能失常，水津代谢紊乱。由于平素肾阴亏损，气化失司，虚火妄动，下焦热甚，瘀热互结，邪热灼伤肾络而发血尿。瘀热互结是发病过程中的病理表现，故瘀热又可加重血尿。肾阴不足，虚火妄动是其内因基础，每遇外邪（风、寒、热、毒）感触而反复发作，以至加重。现代医学认为慢性肾小球肾炎发生病因颇为复杂，多与免疫变态反应有关，目前无特殊疗法，而中医采用滋阴，清热，凉血，活血化瘀之法，常收到满意疗效。 己故著名中医肾病专家时振声教授多年研究认为，细究其病位多在于肾，其病性多属阴虚。至于阴虚的形成，或因素体阴虚复感外邪，或久病伤肾，耗伤肾阴，劳而诱发，故时振声教授立滋肾养阴为治本之法，并将本病分为风热外感、下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型，并创立滋肾化瘀清利汤一方，该方集滋肾、养阴、清热、解毒、利湿、活血、止血为一炉，针对肾炎血尿的病机要点，虚实兼调，标本同治。郭恩绵教授认为，肾炎血尿以正虚为本，脾肾气虚，生化无权，封藏失职，精微下注为其基本病机，并贯穿于本病的始终，并将本病分为脾肾气虚、气阴两虚、肾阴亏损、湿热内蕴等证型，治疗上当以补益脾肾为主，采用攻补兼施、虫草并用的手段，取效甚佳。张琪教授认为，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，湿热毒邪是其标，通过详审病因、明辨病机、洞察证候的衍变设立治血尿八法，①清热利湿、解毒止血法，加味八正散；②疏风清热、利湿解毒法，清热解毒饮；③泄热逐瘀、凉血止血法，桃黄止血汤；④益气阴利湿热止血法，清心莲子饮；⑤益气清热、凉血止血法，益气凉血汤；⑥滋阴补肾降火法，知柏地黄汤加味；⑦温肾清热、利湿止血法，温肾利湿饮；⑧健脾补肾、益气摄血法，参柏地黄汤。上述八法随证加减，临床疗效显著。顾连方教授将血尿分为四型论治，湿热型选小蓟饮子去通草、滑石，加茯苓、白术、泽泻以健脾利水；脾虚型选归脾汤加减（党参、黄芪、当归、白术、地榆炭、蒲黄炭、小蓟、藕节、茯苓）；阴虚火旺型选二至丸合增液汤加止血剂（女贞子、旱莲草、玄参、生地、麦冬、大小蓟、蒲黄炭等）；脾肾两虚型选无比山药丸加减（山药、山萸肉、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、杜仲及止血药如侧柏叶、蒲黄），且主张炒炭用则止血作用更强，亦可选藕节、大小蓟，而不主张用槐花、三七。因槐花有致过敏性紫癜的报道，三七止血作用太强，易于肾内形成瘀结，使血尿久治不愈。刘春莹等从瘀论治，认为肾性血尿不能见血止血，应不忘化瘀止血，使瘀化血行，气通血和，选用止血不致瘀血、活血而不伤新血之品。吴竞等以血府逐瘀汤为主治疗单纯血尿性IgA肾病，取得良好疗效。血府逐瘀汤具有行气、活血、化瘀、止血等功用，正切中瘀血内阻之病机，使瘀去而血行常道，血尿好转。现代药理研究亦证实，血府逐瘀汤能够改善血液流变学，改善微循环，抑制血小板积聚及体外血栓形成，并有抗炎、增强免疫功能及降血脂等作用。抗炎、抗变态反应能阻止肾脏早期病变和血管损害，抗血栓能防止血管损害的发展，对改善肾性血尿有利，活血化瘀法已被多数肾脏病学者作为治疗各种肾炎的常用治法。马跃先等根据传统论述及现代医学资料，将肾性血尿分为①邪热炽盛、灼伤脉络；②脾气虚弱、统摄无权；③瘀血阻滞、血不循经三种情况，分别采用清热滋阴、益气摄血、活血化瘀的方法，取得了较好的临床疗效。另王广达等采用补肾清热活血法治疗肾性血尿，收到满意疗效。张翠等通过实验研究，证实益气健脾摄血具有提高慢性肾炎血尿患者红细胞免疫功能，清除免疫复合物的作用。实验组治疗后C3bRR（C3b受体花环率）升高，ICR（红细胞免疫复合物花环率）下降，且与对照组比较具有显著差异。推断该方可能通过直接兴奋红细胞上的C3b受体来增强其免疫粘附活性，免疫复合物一旦被细胞结合后，其活化作用即被阻止，继之被灭活，而从液相中除去，减少在组织上沉积，从而缓解炎症或免疫复合物介导的病理过程，也是该方治疗慢性肾小球肾炎有效的机理之一。 |
|
|
