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大部分IgA肾病，在中医认识中与急性肾炎相近，主要病位在膀胱，表现为热毒灼伤阴络而致血尿。当然也不排除发展为肾虚的可能性。一天朋友徐君来家里找我，说：“我的孩子近半年得了肾炎，查尿老有隐血，最近去某医院做肾穿检查，诊断为IgA肾病。以前我常听说有急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征，最 近才听说有IgA肾病。我对这个病还不太了解，你能给我讲一下吗？”“IgA肾病的发生，主要由于微生物或某些食物抗原的刺激，人体产生IgA免疫复合物，沉积在肾小球系膜处，引起肾小球病变。IgA肾病在我国属常见的原发性肾小球疾病，它的发病率占原发性肾小球疾病的26%至34%，男女之比大约是2∶1，以儿童和青年为主，30岁以下者约占总发病数的80%。临床常以血尿为主要表现，有40%至45%的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，一般缺乏肾炎所具有的全身性症状。但少数也可能表现为肾病综合征和肾功能衰竭。IgA肾病是病理诊断，临床上可能被诊断为“单纯性血尿”、“隐匿性肾炎”或“局灶性肾炎”等。现代医学治疗致力于预防感染，采用戒烟、限制饮食、扁桃体摘除、应用激素及免疫抑制药、抗凝疗法等，但疗效不确定。近年来相关报道应用中药雷公藤制剂等可取得一定疗效。按中医辨证施治治疗，多能收到较好效果。”“你所说的情况挺符合我孩子的病情。那就请你费心用中医的办法来治疗一下吧。”“可以，我明天就有门诊，明天你陪她来吧。”第二天，徐君应约陪着他的女儿来到门诊。患儿11岁，女，从补充病史中了解到患儿平时有慢性咽炎，常有咽喉不适，咽痛，轻咳等症状，且易于感冒，感冒时可有发热，无尿频，尿急，尿痛等症状，无浮肿。小便检查：隐血，蛋白，血压正常。 经观察，小女孩面色红润，精神较好，唇红，舌苔薄黄，舌质红，咽红，扁桃体I度肥大，脉细滑略数。检查完毕，我让小庞做以下记录。西医诊断：IgA肾病。中医辨证：湿热毒不尽，下注膀胱，热迫血溢。治法：清热利咽，凉血解毒，清热利湿。处方：蝉蜕6g，桑叶10g，黄芩10g，连翘15g；赤小豆10g，板蓝根30g，拳参15g，生地黄20g；玄参10g，赤芍10g，牡丹皮10g，石韦10g；瞿麦10g，小蓟10g，生侧柏10g，棕榈炭10g；茜草根10g，血余炭10g，炒知母6g，炒黄柏6g；白茅根15g，三七面1.5g，（冲）水煎服，14剂。“周老师，我看你治疗IgA肾病的方法与治疗急性肾炎相近，不知二者之间有何差异？”“从西医来说，IgA肾病的病因是多源性的，而急性肾炎主要病因是链球菌感染。二者都有免疫复合物的产生，前者为IgA复合物引起肾小球系膜增生，后者多为C3、IgG复合物引起肾小球免疫性炎症而致病。二者发病经过相近，即都与前期感染有密切关系。因此从发病经过来看，都有毒热不尽、深入血分这个共同点。所以凉血解毒是共同的治法；但急性肾炎多伴有浮肿或高血压，因而同时须采取利尿消肿及平肝潜阳的方法。而IgA肾病多无上述症状，一般不需用此类治法；但需要治疗呼吸道或其他感染灶所引起的证候。”“在对急性肾炎的诊疗中，你不断地提醒我们，不要步入‘肾炎治（中医）肾’的误区，一定要根据中医辨证施治原则独立分析；但是随着疾病地发展，病情也可由实转虚，也可发展到肾虚。IgA肾病，往往病情迁延不愈，病程长，是否多有肾虚，治疗是否立足于补肾？但在你的方中为什么以祛邪清热为主。”“从IgA肾病的临床特点和病情经过来看，大部分IgA肾病，在中医里与急性肾炎相近，主要病位在膀胱，表现为热毒灼伤阴络而致血尿。当然也不排除发展为肾虚的可能性。但不要将‘久病必虚’概念化了，以为病程一长，都是虚证。事实上时间只能作参考，关键要看当前的证以及发病经过。此患儿虽已患病半年，但目前仍无明显肾虚迹象，脉、证仍表现出明显热象，同时还有明显的上呼吸道炎症。因此不仅不能运用补法，相反方药仍应以清凉为主。”“那么急性肾炎及IgA肾病有无虚证？”“可以肯定地说，急性肾炎均是邪实，而IgA肾病，可能有一部分会转变为虚证。重要的是要以临床证候为依据。”“周老师，我还想听一听你对处方的解释。”“本例病机为湿热毒邪，湿从燥化，热毒偏盛，深入血分，灼伤血络，迫血妄行。病位在膀胱，属实热证，治以清热解毒，凉血止血为主。方中重用生地为君，甘寒质润入于血分，凉血止血，养阴清热；伍以性凉味甘苦之小蓟为臣，凉血止血，并能消瘀。辅以连翘、生侧柏、白茅根、茜草根、赤芍、牡丹皮、板蓝根、拳参增强君药凉血解毒之效；赤小豆、石韦、瞿麦清热利湿；血余炭、三七面止血活血，以防止血留瘀之弊，佐以质轻上浮之蝉蜕、桑叶宣肺透邪外散表热；配黄芩，玄参清肺利咽；炒知、柏清下焦之热，考虑到上焦热毒为本病发病根源，故而应当上下同治。本证热毒偏盛，毒热深伏，早期需清热宣肺与清热利湿凉血同用，祛邪务尽，勿收涩、补益。如误用补益，越补越恋，越涩越重，邪不去则正难安。”结果：14天后再来复诊，咽已不红，上呼吸道炎症已消失。尿常规检查有好转，隐血（+），镜检RBC1至3个/HP。上方去蝉蜕，板蓝根减为15g，继服。3个月后小便检查恢复正常，原方稍作调整，再巩固1个月，病情稳定而停药。周耀庭临证解惑 |
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