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摘要 目的：探讨益气滋肾法治疗IgA肾病的疗效及作用机制。方法：通过既往笔者对IgA肾病的中医证候学研究，益气滋肾法治疗IgA肾病的动物实验研究、临床试验研究及笔者运用益气滋肾法治疗IgA肾病的临床经验体会等系列研究，对益气滋肾法治疗IgA肾病进行全面的分析与总结。结果：IgA肾病慢性迁延期以气阴两虚证最为多见，益气滋肾法是治疗IgA肾病的重要治法。益气滋肾颗粒可明显改善IgA肾病患者症状，有效控制IgA肾病血尿、蛋白尿，进而保护肾功能。其作用机理可能与益气滋肾颗粒能明显地抑制IgA肾病肾小球系膜细胞和系膜基质的增生；提高机体免疫功能；增强肝脏清除聚合IgA的功能，减少IgA在肾小球系膜区的沉积；减轻肾小管间质的损伤，抑制肾小球硬化和间质纤维化等作用有关。结论：益气滋肾法治疗IgA肾病疗效确切，值得进一步深入研究与临床推广应用。
IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，而且15%～40%的IgA肾病患者在10～20年后进展为终末期肾病（ESRD），这给患者造成了很大的痛苦，同时也给家庭以及整个社会带来了沉重的经济负担。目前其发病机制尚不完全明确，同时亦无特效的治疗药物，笔者通过长期的临床实践认为中医治疗本病确有一定的优势。临床研究发现气阴两虚证是IgA肾病最常见的证型，同时提出了益气滋肾法是治疗IgA肾病最重要的治法，并进行了相关系列研究。 1、益气滋肾治法的提出 治法为中医治病的重要环节，包括治疗疾病的治则与具体方法。中医治疗疾病要求“法随证立”，同时要求理、法、方、药高度统一，即据理立法，依法处方用药，这里的理即是指疾病的病因病机。益气滋肾治法亦是基于IgA肾病中医证候研究的结果及IgA肾病的中医病机提出的。 1995年笔者发表了在日本留学期间68例IgA肾病的中医辨证研究结果：气阴两虚证居于首位，占63.24%，其次为肝肾阴虚证型，而脾肾气虚及脾肾阳虚证型则较少。据此辨证结果在国内率先提出了IgA肾病正虚以气阴两虚证为主的学术观点，之后逐渐得到了多数中医肾病学者的认同。其后于2004年又对我国15年87篇文献的2092例IgA肾病患者的中医证候分布进行了研究，其中医证型依次排序为气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证、脾肾阳虚证。继之笔者对近年来就诊的467例IgA肾病患者的中医辨证研究结果亦证实，气阴两虚证所占比例最多，占66.81%，肝肾阴虚证居于第二位，而脾肾阳虚证所占比例最少。并于2007年、2008年通过聚类分析和因子分析等方法分别对223例、363例IgA肾病气阴两虚证进行了更加深入的研究，发现气阴两虚证有三个类证候，即气阴两虚偏阴虚证、气阴两虚偏气虚证、气阴两虚并重证。其中又以气阴两虚偏阴虚证最为多见，其病位偏于肝脾肾三脏。以上长达15年对较大宗病例进行深入的中医辨证的研究证实，益气滋肾法的提出是基于本病气阴两虚证居多的客观证候结果的。与此同时，笔者于90年代中期拟订了益气滋肾颗粒治疗IgA肾病，并制成了院内制剂，力图深入进行临床疗效的验证研究。 IgA肾病的中医病因病机为本虚标实、虚实夹杂。根据IgA肾病的发病及病程演变的特点，笔者将IgA肾病分为急性发作期与慢性迁延期。由于IgA肾病病程迁延，因而慢性迁延期在整个病程中处于较长的时期，病机以正虚为主，证候有气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚，其中又以气阴两虚证最为多见。其原因在于，在IgA肾病的中医证候演变过程中，其它证型易于演变为气阴两虚证。如初为外感风热，若治不及时，则热邪入里耗气伤阴而成气阴两虚之证。或部分患者长期服用激素，始则伤及肝肾之阴，久则阴损及气而终成气阴两虚之证。此外，部分患者因禀赋不足，始为脾肾气虚，然脾气虚则津血化生无源，又脾气虚，统摄无权，不能固摄精微物质，则临床可见血尿、蛋白尿；肾气虚，封藏失司，精血同源，亦可见血尿、蛋白尿；精微物质属阴血范畴，泄漏日久，终成气阴两虚之证。基于以上认识，加之慢性迁延期病程较长，因而也进一步佐证了IgA肾病以气阴两虚证为主的病因病机的基础。 2、益气滋肾法治疗IgA肾病的实验研究 1999～2001年笔者以自拟经验方制成的益气滋肾冲剂进行了一系列的动物实验研究，以验证益气滋肾冲剂治疗IgA肾病的疗效并探讨其作用机理。结果显示，高剂量的益气滋肾冲剂能明显减少蛋白尿，对预防低白蛋白血症和高脂血症及肾小球硬化有一定功效，具有保护肾功能的良好作用。其作用机理与益气滋肾冲剂能明显地抑制IgA肾病肾小球系膜细胞和系膜基质的增生，提高机体免疫功能，增强肝脏清除聚合IgA的功能有关，具有一定的防治IgA肾病肾小球硬化的作用。 之后进一步的临床实验研究显示，益气滋肾颗粒可能通过调节辅助性T淋巴细胞亚群的失衡以增强机体免疫功能；通过抑制血清IgA-纤维连接蛋白聚合物（IgA-FN）的形成，继而减少IgA在肾小球系膜区的沉积；可抑制IL-6的分泌，从而抑制肾小球系膜细胞和基质增生，延缓IgA肾病的发展。晚近的一项临床实验表明，益气滋肾颗粒可降低尿中NAG、TGF-β1的含量，说明该药能减轻肾小管间质的损伤，抑制肾小球硬化和间质纤维化。 3、益气滋肾法治疗IgA肾病的临床试验研究 益气滋肾法治疗IgA肾病的疗效通过多项临床试验亦得到了充分的证实。2002年笔者对100例表现为慢性迁延期，中医辨证为脾肾气阴两虚证的IgA肾病患者进行了临床观察。100例患者均服用益气滋肾冲剂，2个月为一个疗程，采用治疗前后自身对照法进行观察。结果显示，益气滋肾冲剂在控制血尿、蛋白尿方面均有较好的疗效。 其后通过国家十五科技攻关课题，进行了多中心、随机、平行对照的临床试验, 观察临床病例211例,治疗组109例,对照组102例，观察益气滋肾颗粒对IgA肾病血尿、蛋白尿、肾功能、中医证候的干预效果。结果显示：治疗组IgA肾病患者血尿恢复正常的比率,与治疗时间呈正相关性。治疗12周后，血尿恢复正常率、改善1级以上的比率，治疗组显著优于对照组。治疗12周时，治疗组蛋白尿的完全缓解率35%，减少50%者为23.33%，尿蛋白定量平均下降52.54%，明显优于对照组。治疗8周、12周时治疗组中医症状积分减少优于对照组，具有统计学差异。证实益气滋肾颗粒在控制IgA肾病血尿、减少蛋白尿、改善患者症状等多方面均具有良好的作用。 晚近的一项随机对照试验研究，主要评价益气滋肾颗粒对IgA肾病蛋白尿的影响。共观察IgA肾病蛋白尿患者171例，其中治疗组86例，以益气滋肾颗粒治疗，对照组85例，以肾炎康复片治疗，疗程12周,重点观察益气滋肾颗粒对IgA肾病蛋白尿干预效果。结果显示，治疗组蛋白尿恢复正常的比例为34.9%，尿蛋白定量平均下降42.6%，明显优于对照组的20%和32.6%，证实益气滋肾颗粒可以明显减少IgA肾病患者的蛋白尿。 4、益气滋肾治法的临床应用经验与体会 基于气阴两虚证在IgA肾病慢性迁延期最为多见，虚则补之，故笔者常以益气养阴法为主而调治之。益气滋肾汤（太子参、生黄芪、生地、丹参、当归、旱莲草等）、参芪地黄汤和生脉饮均为常用之方。太子参、生黄芪、生地为常用之药，其中太子参的使用频率最高。笔者认为太子参味甘性平，补气而无助热之弊，生津即有养阴之功，是一味平和的益气养阴药，最符合IgA肾病气阴两虚证之病机。在此基础上加生黄芪、生地以增益气养阴之力。同时笔者在辨证时还注意权衡气虚和阴虚的程度，又细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况。若偏于气虚者常以党参易太子参，用炙黄芪并增量，气虚重者则加人参；若偏于阴虚者生地黄增量，太子参和生黄芪减量；若气阴两虚并重者加西洋参。 笔者在辨治气阴两虚证时，并注重抓主症而选方，如参芪地黄汤证和益气滋肾汤证虽均针对气阴两虚而设，但临床应用有别，参芪地黄汤证偏重于虚，而益气滋肾汤证则虚中夹实，在气阴两虚的基础上可兼夹风热或湿热。故IgA肾病气阴两虚证患者若症见神疲乏力、腰膝酸软、舌淡、苔白，脉沉弱，则为参芪地黄汤的应用指征；若气阴两虚证患者若见神疲乏力、咽干肿痛或咽部充血、舌红、苔薄黄或黄腻、脉细数，则为益气滋肾汤的应用指征。若在上述两证的基础上伴见心悸和（或）气短者，常加入麦冬、五味子，即生脉散之义；若在上述两证基础上伴见烦热、口渴、多汗中之一症者，常加生石膏、知母（白虎汤之义）以清气分之热。 此外，针对气阴两虚证，笔者虽强调扶正补虚，益气养阴，但同时考虑到人体气血贵在通调，并非一味蛮补，常补中有通，以冀补而不滞，在益气养阴方中常加入银花，银花可疏散上焦风热，解毒利咽，一方面可预防风热外感；再者，IgA肾病日久必有郁热，方中选用银花、竹叶可清透郁热，给邪热以出路。此外，常在方中加丹参以凉血养血而活血。 对于IgA肾病伴见肝气郁结证者，笔者喜用柔肝养肝之法以疏肝，因为肝体阴而用阳，其疏泄之功能是建立在肝藏血的基础上的，故常用当归、白芍柔肝体以助肝用。同时从现代医学的角度来看，考虑养肝护肝对清除IgA免疫复合物亦有所裨益。 总之，益气滋肾法治疗IgA肾病是有其坚实的理论及临床实践的基础，气阴两虚证在IgA肾病中医证型中所占比重最多，是IgA肾病慢性迁延期的病机中心，益气滋肾法治疗IgA肾病疗效确切。因而益气滋肾法治疗IgA肾病值得进一步深入研究与临床推广应用。 验案举例: 验案1 [ 某男。该患者因“双下肢浮肿10个月”于2007年秋来我处就诊。患者06年年末无明显诱因出现双下肢中度浮肿，血压最高160/100毫米汞柱，服药后可控制。2007年秋于外院作肾穿诊断为“局灶增生性IgA肾病”，为求中医治疗来我处就诊。当时患者症见双下肢浮肿，尿少，神疲乏力，咽喉肿痛，口腔溃疡反复发作，伴气短、胸闷，平素易感冒，舌红苔黄腻，脉沉滑，微数。查血浆白蛋白29克/升，24小时尿蛋白定量7.34克，尿红细胞111.5个/高倍视野，肾脏大小及肾功能正常。 中医辨证为脾肾气阴两虚，兼有内热，予益气滋肾汤合生脉饮加减以益气健脾，补肾摄精，兼清内热。处方：太子参、生黄芪、冬瓜皮、银花、大、小蓟、生石膏各30克，生地、山药、仙鹤草、青风藤、黄芩各15克，山萸肉、丹皮、泽泻、佩兰、连翘、麦冬各12克，五味子、炒栀子各10克，水煎服，日一剂。同时配合黄芪鲤鱼汤，每周2剂。配合西药降压治疗
[ 患者服药3个月后尿量增加，每日1900-2200毫升，双下肢轻度水肿，已无胸闷、气短，精神好转，体力渐增，咽喉肿痛及口腔溃疡均较前明显好转。检查指标亦有改善：24小时尿蛋白定量3.61克，尿红细胞59.5个/高倍视野。继续以益气滋肾汤加减配合鲤鱼汤调治。至08年7月下旬，患者水肿完全消退，诸症皆除，血压维持在120/80-90毫米汞柱。24小时尿蛋白定量1.5克，尿红细胞25.36个/高倍视野。继续守方服用，至09年秋患者24小时尿蛋白定量减至0.24克，尿红细胞3.96个/高倍视野。患者治疗全程未使用激素。之后嘱患者继续门诊服中药以巩固疗效，多次检查24小时尿蛋白定量一直在0.3克以下，尿检阴性，肾功正常。
验案2 [ 某男。该患者2008年年中饮食不洁后出现腹泻、呕恶、伴发热恶寒，第二天即出现肉眼血尿，经肾穿诊断为轻-中度系膜增生性IgA肾病。2008年9月来我处初诊，症见：神倦乏力，腰酸痛，便溏，手足不温，眠稍差，舌淡红苔薄白，脉沉细无力。检查：尿红细胞30-40个/高倍视野，24小时尿蛋白定量为0.66克，血肌酐123.7微摩尔/升，血压正常。该患者平素亦易腹泻。 [ 中医辨证为脾肾气虚，血不归经。方用参苓白术散加味治之：党参、生黄芪、莲子肉、仙鹤草、金樱子、川断各15克，小蓟、茯苓、薏苡仁、芡实、菟丝子各20克，炒白术、白扁豆各12克，陈皮、当归、防风各10克，砂仁6克，三七粉3克冲入。 2008年10月复诊，症状均减轻，尿红细胞15-20个/高倍视野，24小时尿蛋白定量0.13克。2008年12月检查尿红细胞0-3个/高倍视野，24小时尿蛋白定量0.06克，血肌酐83.2微摩尔/升。之后一直以上方加减化裁调治，随访至今，病情稳定，尿检阴性，肾功正常 验案3 [ 某女，25岁。患者2001年6月21日发热、咽痛一天后出现肉眼血尿，在某西医院住院时肾穿刺诊断为“轻度系膜增生性IgA肾病”，肉眼血尿消失后一直未予治疗。2002年5月9日来我处门诊要求中医治疗。症见：乏力，腰酸痛，怕冷，盗汗，易感冒，屡发咽痛，纳眠可，二便调。舌偏红，苔薄白，脉细数。 [ 中医辨证为气阴两虚，血不归经。拟气阴双补，兼凉血止血，予益气滋肾汤加减。生黄芪、太子参、生地、白芍各15克，小蓟、银花各30克，生杜仲、旱莲草、芡实各12克，炒栀子、丹参、三七粉各6克。日一剂，水煎服。 [ 守方治疗两个月后，尿检阴性，自觉症状亦消失，随访至今未反复。 |
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