中医名方 | 桃核承气汤之肾病篇

   桃核承气汤是《伤寒论》治疗太阳蓄血证之方，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。原方由桃仁50粒、大黄4两、桂枝2两、炙甘草2两、芒硝2两组成。

糖尿病肾病

患者某，男，55岁。初诊：糖尿病史1年余。1年前患者因尿中泡沫较多，于天津某三甲医院查空腹血糖8.12mmol/L，尿蛋白（+++），糖化血红蛋白9.73%，B超示双肾、输尿管及膀胱结构未见明显异常，24h尿蛋白定量1.39g；诊断为2型糖尿病、2型糖 尿病肾病，予降糖、改善肾循环及中药汤剂等治疗，病情好转后出院。3天前患者尿中泡沫增多，今求治于黄老门诊，刻下症见：口干咽燥，多饮，乏力，多尿，尿中泡沫，舌红苔薄黄，脉沉滑。查血糖9.99mmol/L，尿素氮13.10mmol/L，血肌酐125μmol/L，24h尿蛋白定量1.28g，纤维蛋白原4.17g/L。中医诊断：肾衰病，消渴，尿浊。辨证：气阴亏虚，瘀浊阻络。治宜益气养阴，泄浊通络，活血化瘀。方用参芪地黄汤合桃核承气汤加减。处方：生黄芪30g，太子参30g，生地黄30g，山茱萸20g，山药30g，苍术30g，玄参30g，丹参30g，葛根30g，桃仁10g，桂枝10g，酒大黄10g，黄连10g，覆盆子30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：口干多饮消失，乏力减轻，尿中泡沫减少，舌红苔薄黄，脉细弦。前方加土茯苓30g，鬼箭羽20g，土鳖虫10g。14剂。

三诊：乏力渐轻，足胫部阵发性刺痛，夜间尤甚，舌红苔黄，脉细弦。查血糖 6.41mmol/L，尿素氮9.34mmol/L，血肌酐95μmol/L（正常），24h尿蛋白定量0.95g。前方加水蛭10g。14剂。后以上方加减续服半年余，诸症缓解，肾功能正常。

 

按：本例系消渴病久，阴损气耗，而致气阴两虚；久病入络，气血不畅，瘀浊阻络，形成以气阴两虚为本，瘀浊阻络为标的病机特点。黄老用参芪地黄汤合桃核承气汤加减以益气养阴，泄浊通络，活血化瘀，为黄老治疗糖尿病肾病的常用方。方中生黄芪、太子参健脾益肾，生地黄、山茱萸、山药、玄参、葛根养阴生津，苍术健脾燥湿，丹参、桃仁、桂枝、酒大黄活血通络，黄连清热燥湿，覆盆子固精缩尿，全方标本兼顾，健脾益肾，除湿化瘀通络。生黄芪与山药、苍术与玄参、丹参与葛根为黄老治疗糖尿病之常用对药。桃核承气汤去芒硝为黄老经验用法，黄老认为芒硝咸寒，润燥软坚，一般多用于燥屎内结，故弃用之。二诊三诊加土鳖虫、水蛭等虫类药以化瘀通络。虫类药的应用，是黄老治疗肾病的一大特色，黄老认为糖尿病肾病出现大量尿蛋白以及多种并发症时，为久病入络，邪结肾络隐曲之中，瘀血顽痰凝聚络脉，此时，非虫类药不能入络搜剔顽痰死血。

尿潴留

患者某，男，62岁。初诊：慢性前列腺肥大4年余。7天前因误服大量补肾保健药，2天前患者突然出现小便不利，点滴难出，伴少腹疼痛，急赴某医院诊治，查血肌酐235μmol/L，予抗感染、利尿等方法而治之无效后，行导尿术效果亦欠佳。故求治于黄老门诊，刻下症见：小便不利，点滴不出，小腹胀满疼痛，舌红苔黄，大便秘结，脉弦数。西医诊断：急性肾功能衰竭，尿潴留，慢性前列腺肥大。中医诊断：癃闭。辨证：瘀浊内阻。治宜活血化瘀，通腑泄浊，通利水道。方用桃核承气汤加减。处方：桃仁12g，生大黄、桂枝、茯苓、牡丹皮、穿山甲、土鳖虫、甘草各10g，川牛膝、王不留行各15g，琥珀粉（冲服）0.3g，败酱草30g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服药后小便通利，肾功能亦恢复正常，诸症消失。1年后电话随访，未复发。

 

按：本例患者慢性前列腺肥大多年，误食保健药，大辛大热之品，而致湿热毒瘀蕴结下焦，闭阻水道形成癃闭；水道闭塞不通，浊毒不泄，内聚伤肾，而出现急性肾功能损伤。黄老认为尿道梗阻既是发生肾功能衰竭的可逆性病因，又是加剧肾功能恶化的可逆性因素；前列腺肥大合并感染出现急性尿道梗阻时，中药治疗很有效。治宜活血化瘀，通腑泄浊，通利水道。《素问·标本病传论》曰：“先病而后生中 满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本”。李东垣在《珍珠囊补遗药性赋》中亦云：“若有中满，无问标本，先治其的满，谓其急也；若中满后有大小便不利，亦无问标本，先治疗大小便，次治中满，谓其尤急也”。故黄老用桃核承气汤逐瘀通腑，加茯苓、牡丹皮活血化瘀，穿山甲、土鳖虫峻猛之剂破血逐瘀，川牛膝、王不留行、琥珀粉利尿通淋，败酱草清热解毒通络以急通水道。

局灶增生性IgA肾病

患者某，男，45岁。初诊：2年前患者体检时发现尿潜血阳性，血压偏高，于天津某三甲医院行肾穿刺活检示：局灶增生性IgA肾病，予激素及降压治疗，病情控制欠佳。今患者为求中医诊治，刻下症见：腰痛，乏力，尿中泡沫，舌红苔少，脉沉滑。查尿常规示蛋白（++），潜血（+++），红细胞计数15个/HP。西医诊断：慢性肾小球肾炎，局灶增生性IgA肾病。中医诊断：尿血。辨证：少阳三焦枢机不利，脾肾虚损，湿浊瘀毒阻络。治宜疏利少阳，益气养阴，清热利湿，解毒泄浊，活血化瘀。方用肾络宁合桃核承气汤加减。处方：生黄芪30g，山茱萸15g，柴胡15g，黄芩10g，制首乌15g，菟丝子15g，丹参30g，鬼箭羽15g，土鳖虫10g，桃仁10g，桂枝10g，酒大黄10g，甘草10g，砂仁10g，杜仲10g，白花蛇舌草30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：腰痛消失，乏力减轻，尿中泡沫减少，尿常规示蛋白（+），潜血（+），红细胞计数10个/HP。舌红苔少，脉沉滑。前方加石苇30g。14剂。

三诊：诸症消失，尿常规（-），舌红苔少，脉沉滑。守原方续服2个月以巩固疗效。1年后电话随访，未复发。

按：系局灶增生性IgA肾病，属中医“尿血”范畴。黄老认为，局灶增生性IgA肾病为正虚邪恋胶结不解之证，病机关键在于“三焦枢机不利”。三焦枢机不利，气化失司，易形成气滞、湿聚、血瘀的病理，湿浊瘀血积于肾中，日久化热蕴毒，进而令肾气衰败，而肾气耗伤，浊邪不泻，则三焦通行阻滞，气化不行，故正虚与邪实长期并存，发为本病。黄老在继承传统中医少阳三焦气化学说理论的基础上，创新性地提出少阳三焦枢机不利为局灶增生性IgA肾病肾小球硬化病机关键，创立了以疏利少阳法为主，综益气养阴、清热利湿、解毒泄浊、活血化瘀为一体的 治疗大法。本案黄老用肾络宁合桃核承气汤加减治疗，籍疏利少阳三焦，转疏枢机以连接健脾补肾、益气养阴、清热利湿、解毒泄浊、活血化瘀诸法，以扶正祛邪。全方益气养阴而不过于甘温、滋腻，清热利湿、解毒化瘀而不过于苦寒、峻猛。

主讲人介绍

徐景藩：男，江苏省吴江市人。江苏中医院主任中医师，南京中医药大学教授。1946年6月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医。全国白求恩奖章获得者、全国著名中医药学家、首届国医大师称号获得者。