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参芪地黄汤慢性肾衰气阴两虚证

 柴桂苓 2017-11-21
倦怠乏力,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉细。



参芪地黄汤加减
太子参、生黄芪、山药各15g,生地黄12g,山萸肉、丹皮各10 g,茯苓20g,泽泻15g
偏于气虚者,以党参20g易太子参,生黄芪可增至30g;气虚重者可加人参6~10 g。偏于阴虚者,生地黄增为20g,太子参和生黄芪减为10 g。气阴两虚并重者,加西洋参6~10 g。如伴见心悸怔忡不寐,加麦冬12g、五味子10 g、炒枣仁20g。如伴见自汗易感冒,生黄芪加至30g,以白术10 g易山药,加防风6g。如伴见纳呆便溏,以白术15g易山药,加鸡内金12g、砂仁10g。如伴见头目眩晕、烦躁易怒,加天麻12g、杭菊花10 g、白芍20g等。若大便干结者,加黄连5g,竹茹10 g,制大黄20g,或与麻子仁同用。若舌暗或有瘀斑者,加丹参30g。


脾肺气虚证:症见神疲乏力,自汗易感冒,语音低微,纳呆便溏,口淡不渴,舌淡胖边有齿痕,苔薄白而润,脉沉弱。治当补益脾肺之气。主要选用的基本方药有:( 1) 补中益气汤( 《脾胃论》) ;( 2) 参苓白术散( 《太平惠民和剂局方》) 。常自汗者,加麦冬、五味子、浮小麦。易感冒者,加防风。


脾肾阳虚证:症见面色恍白,手足不温或畏寒肢冷,肢体水肿,纳呆便溏,口淡不渴,腰膝冷痛,夜尿多而色清,舌淡胖边有齿痕,苔薄白而水滑,脉沉弱或沉迟无力。治当温补脾肾。主要选用的基本方药有:(1)保元汤(《博爱心鉴》);(2)真武汤(《伤寒论》)。


肝肾阴虚证:症见头晕耳鸣,烦躁易怒,目睛干涩,手足心热,咽干口燥,腰膝酸软,便干溲黄,舌淡或偏红,苔少而干或薄黄,脉弦细数。治当滋养肝肾,平肝潜阳。主要选用的基本方药有:( 1) 杞菊地黄汤( 《医级》) ;( 2) 麻菊地黄汤( 即六味地黄汤加天麻、杭菊花) ;( 3) 归芍地黄汤( 六味地黄汤加当归、白芍) 。目睛干涩者,加谷精草;大便干结者,加大黄;手足拘挛甚或抽搐者,加钩藤、白芍、甘草( 取芍药甘草汤之义)。


气阴两虚证:症见神疲乏力,心悸气短,眩晕耳鸣,腰膝酸软而痛,自汗或盗汗,手足不温或手足心热,咽干,大便溏薄或干结,舌淡边有齿痕,苔腻或苔少而干,脉浮大无力或沉细数而无力等。治当益气养阴。主要选用的基本方药为参芪地黄汤( 《沈氏尊生书》) 。以太子参来替换人参,益气与养阴兼顾且无刚燥伤阴之弊;地黄多用生地而不用熟地,因生地性寒,补而兼清。方药具体使用上,权衡气虚与阴虚偏重情况的基础上,一方面调整益气药与养阴药的剂量比重;另一方面则调整诸参系列药( 如太子参、党参、西洋参、人参) 。若偏于气虚,则以党参易太子参,并加大黄芪用量,气虚重者可酌加人参。偏于阴虚者,生地加量,太子参和黄芪减量。气阴两虚并重者,酌加西洋参。此证又可分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾气阴两虚等。如伴见心悸怔忡不寐,为心肾气阴两虚,加麦冬、五味子、炒枣仁;如伴见自汗易感冒,为肺肾气阴两虚,则生黄芪加量,并以白术易山药,且加防风,取玉屏风散之义;如伴见纳呆便溏,为脾肾气阴两虚,多以白术易山药,并酌加鸡内金、砂仁;如伴见头目眩晕、烦躁易怒,为肝肾气阴两虚,加天麻、杭菊花、白芍等。若大便干结者,加大黄;若舌暗或有瘀斑者,加丹参。
由于“ 人以胃气为本” ,饮食物包括药物受纳转运,需赖脾胃的健运。因此在运用补益之法时,常酌加少量理气醒胃之品,如陈皮、砂仁等护养胃气,俾益气而不壅,养阴而不腻。
另外,虚损期患者常兼挟邪实,如湿热、肠胃积滞、热毒、瘀血等,此时应随证加味,正邪兼顾。如下焦湿热加石苇、通草、滑石、黄柏;中焦湿热加黄连、竹茹;腑气不通加大黄;热毒可合银蒲玄麦甘桔汤或五味消毒饮;瘀血加丹参、益母草;皮肤瘙痒加地肤子、白蒺藜、蝉蜕、防风等。

某女,37岁。2009年6月17日首诊。患者1987年感冒后出现咽痛、肉眼血尿,未予系统诊治。1994年,在上海某三甲西医院肾穿示:IgA肾病( 肾小球球性硬化及局灶节段硬化) ,经用强的松规律治疗,血尿、蛋白尿消失后,患者未再复查。直至2007年,发现血肌酐为156.6μm ol /L。经多种中西药治疗,效果不明显。诊时症见:略乏力,腰膝酸软,纳眠可,二便调,无浮肿,舌黯苔薄黄,脉细略数。诊为慢性肾衰虚损期,辨证为肾气阴两虚,治疗以参芪地黄汤化裁:太子参、生芪、生地、山药各15g,山萸肉10g,丹皮12g,茯苓20g,泽泻12g,银花30g,冬葵子15g,川断20g,紫河车5g,菟丝子20g,杜仲20g。水煎服,日一剂。经前方略事加减治疗两个半月,至2009年9月9日患者五诊时,无特殊不适,查Scrl 03μm ol /L,尿检:尿Pr(+),尿RBC(一)。病情明显好转,目前继续门诊治疗。



急则治标,以祛邪为首务
(1)急则治标在是标病甚急,可危及患者生命或影响对本病治疗时采用的一种临时应急措施。通过治标缓解病情,为本病的治疗创造更有利条件,但其目的仍是为了更好的治本。临床上常常看到慢性肾衰患者因复感外邪、湿浊中阻呕恶频作,大便不通、尿少尿闭、浊邪滞留、水凌心肺、喘憋心悸、时现抽搐等急症,以致病情急剧变化。此时若仍拘泥于扶正治本,不仅难以奏效,且贻误病机。因此,此时应急则治标,以祛邪为首务。邪能得祛,往往可使病情很快得到缓解。祛邪关键是使邪有出路。若感受外邪而现恶寒发热、咽痛头痛、全身不适等,当微汗以解,若为风热以银翘散辛凉疏散;若为风寒宜荆防败毒散辛温宣散。若小便不利、全身浮肿,可根据不同病机,分别采用宣肺、温阳、健脾、行气、活血、利尿诸法,方如越婢五皮饮、济生肾气汤、春泽汤、导水茯苓汤、当归芍药散等。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧,宜温阳蠲饮、泻肺行水,方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。如大便秘结、口中溺臭、当通腑泻浊,方如大黄附子汤、温脾汤等。应注意的是,因慢性肾衰患者正气虚馁,所以在施用祛邪法则时,要注意中病即止,以免徒伤正气,变生它疾。


(2)相对于虚损期而言,关格期病势急骤多变,病机特点以邪实为主,虽然此时正气虚衰仍然存在,但处于从属地位。此时标( 邪实) 急而本( 正虚) 缓,且在诸种实邪之中,湿浊内停是为重心。因此关格期的治疗,不应将补虚扶正放在首位,而要权衡标本缓急,注意护养胃气,以调理脾胃为重心。这是因为:其一,慢性肾衰关格期,肾病及脾,湿浊内停,上干脾胃,患者常以消化系功能紊乱为突出表现。虽然此时肾之气阴俱耗,但一方面,关格期患者脾胃多弱,虚不受补。欲补肾虚,益气之品易壅塞气机,养阴之药则滋腻碍胃。若蛮用补品则使脾胃更为呆钝。另一方面,关格期湿浊中阻,呕恶频作,徒进温补滋腻之属,不仅难以受纳,且增湿助热,使病情加重。其二,对于脾胃濒临衰败的患者,其谷药难进,若不迅即调养脾胃,则预后不佳。此时如能顾护胃气,使患者渐进水谷,不仅可以后天补先天,而且脾胃健也能够充分地发挥补益药的作用,于肾脏有所裨益。


脾胃气虚,寒湿中阻证:症见神疲乏力,恶心呕吐,食欲不振,口中有尿味,不渴,便溏,手足不温,舌淡胖而润,苔白腻,脉浮大无力或沉迟无力等。治当健脾益气以调理脾胃。主要选用的基本方药为香砂六君子汤( 《时方歌括》) 。方中木香的用量为10 g以下,过量易伤气,且于便溏不利;半夏以姜半夏或法半夏为佳,—般用量10~15g,重症者可增至30g。

湿热中阻证:症见神疲乏力,恶心呕吐,食欲不振,口中尿味重,口苦口渴或口粘,大便秘结或粘腻不爽,舌淡或红,苔黄腻,脉滑数。治当清化湿热以调理脾胃。主要选用的基本方药有:( 1) 黄连温胆汤( 《六因条辨》) 。黄连用量多为3~10 g。胸闷者,加全瓜蒌;大便秘结者,加制大黄,用后便仍不爽者,可加生大黄,或和麻子仁等。尿少水肿者,加车前子、椒目、冬瓜皮等;气虚甚者,加西洋参;心悸气短者,合用生脉饮。( 2) 苏叶黄连汤( 《温热经纬》) 。适宜于湿热中阻重症,药难受纳者。此时药宜浓煎,频频呷服。脘痞胀者,加苏梗;大便秘结者加生大黄( 后下) 。( 3) 半夏泻心汤( 《伤寒论》) 化裁。心下痞满者多用此方。大便秘结者,加制大黄。

临床上许多慢性肾衰关格期患者,尤其是上格突出者,经调治脾胃后,呕恶除,纳增神振,苔净,血肌酐稳定或下降,病情能相对地稳定一段时间。治某男,38岁。患者2008年3月无明显诱因出现恶心呕吐,无发热、头痛。在当地查Scr530μm ol /L,超声示:多囊肾。在当地治疗效差。遂于2008年6月18日求诊于聂师,由门诊收入院治疗。入院症见:神疲乏力,头沉,恶心,纳差,口粘,渴而不欲饮,眠可,大便2日未行,小便色黄,每日尿量约1500~2000m l ,无水肿。舌淡黯苔黄腻,脉沉弦。患者拒绝透析,要求保守治疗。患者恶心、纳差,口粘,大便不通,诊为慢性肾衰关格期,辨证为湿热中阻。处方以黄连温胆汤加减:川连6g,姜半夏6g,茯苓20g,陈皮10g,枳壳12g,竹茹12g,银花20g,苏梗20g,鸡内金12g,当归10g,麻子仁20g,制大黄20g。水煎服,日一剂。并配合纠正酸中毒、纠正肾性贫血和肾性骨病、补钾等对症治疗。6月23日,患者乏力明显,呕恶减轻,便干,每日一次,舌淡苔黄腻,脉沉。原方中加生芪15g以补气,麻子仁加至30g加大润肠通腑之力。7月8日患者因受风外感而见咳嗽、咳少量黄粘痰,遂急治其标,更方为银翘散加减治疗,经治一周外感消失。此后将6月23日药方稍事加味服用至7月22日,患者乏力不明显,纳食稍差,无恶心、呕吐,大便稍干,日一次,小便调,舌淡苔黄腻,脉滑。患者因病情有所好转,要求出院。出院后继续问诊治疗,仍以黄连温胆汤加味治疗,病情稳定,患者遂携方回原籍继续治疗。




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