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慢性肾衰竭见于各种肾脏疾病的晚期，一般是进行性加重，在发展过程中，病情可以相对稳定，但易因外邪、过劳、七情内伤、饮食失调而使病情加重。 【病因病机】 慢性肾衰竭属中医“关格”范畴，病机特征是以虚为本，虚实夹杂。正虚以肾脾肝虚损为主，实以湿浊为主。由于湿浊停留不仅可以寒化或热化；而且湿浊又可困犯脾胃，使脾胃运化障碍，导致湿浊内生。因此，慢性肾衰竭的病机错综复杂，虚实夹杂。湿浊上溢于口，则口中尿臭；湿浊困犯脾胃，脾胃运化失司，生化无权，则贫血而出现面色无华或萎黄；血虚动风，则风燥而皮肤干燥瘙痒；肾主骨，肾虚则全身骨节疼痛多见；卫气出于下焦，肾虚则卫气不足，无力卫外，故易感受外邪，损伤正气，加重病情，因而导致恶性循环，促使病情不断加重，各种出血或合并感染等相继而至，终至衰竭而亡。 【治疗思路】 慢性肾衰竭的治疗比较复杂，要注意虚实、标本的关系，或扶正治本，或祛邪治标，或扶正祛邪标本同治。扶正要视脏腑主从，以纠正其阴阳气血的偏胜；驱邪要邪实主次，驱除主要邪实。同时应配合西医药治疗。 【辨证论治】 1．本虚证 脾肾气虚 面色无华，少气乏力，纳差腹胀、大便偏稀，口黏、口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多，恶心呕吐、口中尿臭，腰膝酸痛、手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉象沉弱。治宜健脾益气，方用香砂六君子汤合平胃散加减：苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、广木香、砂仁、党参、白术、茯苓、法半夏、黄芪、菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子。 脾肾阳虚 面色苍白，神疲无力，纳差便溏或有水肿，口黏、口淡不渴，腹胀尿少、恶心呕吐、口中尿臭，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡嫩胖，齿痕明显，脉象沉弱。治宜温补脾肾，方用附子汤合真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤。 肝肾阴虚 面色萎黄，口苦口干，喜饮或喜凉饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，脉细或弦细、恶心呕吐、口中尿臭、口干喜饮、大便干结、手足心热，头晕头痛、耳鸣，舌淡红形瘦、无苔或苔薄黄，脉弦细。治宜滋养肝肾，方用归芍地黄汤或建瓴汤加减：生地黄、熟地黄、生赭石、生龙骨、牡蛎、山药、白芍、天麻、钩藤。 气阴两虚 证见全身乏力、恶心呕吐、口黏口干、饮水不多、口中尿臭、腰膝酸软、手足心热、舌淡齿痕或舌质稍红、脉象沉细。治宜气阴双补，方用参芪地黄汤或大补元煎加减：党参、生地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲、当归、炙甘草。 阴阳两虚 证见畏寒肢冷，但手足心热，或上半身热下半身凉，口干饮水不多，恶心呕吐，口中尿臭，纳呆厌食，大便或干或稀，或先干后稀，小便清长，或见尿少水肿，舌体胖大嫩润，舌苔黄褐而腻，脉象沉弱无力。治宜阴阳双补，方用金匮肾气汤、济生肾气汤、龟鹿二仙胶。 2．标实证 水湿证 证见全身水肿或胸腹水，腹胀，口有尿味，口黏，小便不利，苔白腻，脉沉。治当通阳利水、祛湿消肿，方用五苓散加葶苈子、大腹皮、苏子。 湿热证 证见尿急、尿频、尿热、尿痛，呕吐频作，胸闷脘痞，腹胀纳呆，口苦或甜，大便黏滞不爽，小便黄赤，苔黄腻，脉象濡数或滑数。治宜清利湿热。方用八正散加大腹皮、防己、葶苈子。如兼肾阴不足者，可用知柏地黄汤。 浊毒证 证见恶心呕吐，小便短少或无，腹胀纳呆，身重困倦，精神萎靡，苔厚腻，脉沉细。血尿素氮、肌酐偏高，二氧化碳结合力下降等。治宜泄浊解毒。方用调胃承气汤合二陈汤加牵牛子、商陆、胆南星。血压偏高者，加石决明、钩藤、珍珠母；口苦烦躁者，加黄连；胸胁苦满、脘闷腹胀，加柴胡、郁金；口苦口黏，舌苔黄腻加竹茹、黄连；抽搐痉厥加羚羊角、钩藤，衄血、便血、吐血加水牛角、三七、槐花、白及；神昏加石菖蒲、郁金、远志，或送服苏合香丸。湿浊内阻于中焦而恶心呕吐，不能进食，可用吴茱萸汤或用小半夏加茯苓汤。湿浊化热，痞满呕逆，舌苔黄腻者，用黄连温胆汤。 瘀血证 腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，面色晦暗、唇色暗黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌有瘀斑。治宜活血化瘀。方用桃红四物汤加益母草、牛膝、泽泻、丹参、山楂、三七、泽兰。脾肾气虚或阳虚者，以补中益气汤合桂枝茯苓丸加减：党参、生黄芪、当归、白术、甘草、陈皮、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁。偏阴虚者，可用血府逐瘀汤。（石海澄） |
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