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尿毒症 对于尿毒症的治疗，时振声教授根据其临床经验，归纳总结为十四法。 一、扶正补虚 1．健脾益气法 尿毒症属于脾虚，或脾肾两虚以脾虚为主者，均可采用健脾益气法。症见全身乏力，不思饮食，恶心呕吐，口中尿臭，腹胀便溏，或有浮肿，舌质淡润，脉象沉细，可用香砂六君子汤、补中益气汤、参芪白术散等。 2．温补脾肾法 脾肾阳虚，水湿泛滥，腹胀尿少，畏寒肢冷，湿浊上逆而有恶心呕吐，口中尿臭，身疲乏力，腰膝酸软，面色咣白，舌淡胖嫩，脉象沉弱，治宜温补脾肾，有水肿者佐以淡渗利湿，可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减，俾阳气得复，水湿得去，病情缓解。 3．滋养肝肾法 尿毒症而有肝肾阴虚或阴虚阳亢者，宜滋养肝肾，症见头晕头痛，恶心呕吐，口中尿臭，手足心热，足跟疼痛，皮肤干燥，烦躁不安，舌苔薄黄，舌质稍红，脉象弦细，滋养肝肾可用六味地黄汤、归芍地黄汤加减，滋阴潜阳可用建瓴汤、三甲复脉汤等加减。 4．益气养阴法 如前所述，脾肾两虚可以阳损及阴，肝肾阴虚亦可阴损及阳，临床上表现气阴两虚者比较多见，此时皆宜益气养阴。症见全身乏力，恶心呕吐，口粘口干，饮水不多，口中尿臭，腰膝酸软，手足心热，舌淡，有齿痕，舌质稍红，脉象沉细，可用参芪地黄汤、大补元煎等加减。 5．益气固脱法 尿毒症如因邪热犯肺，症见气促痰鸣，汗出不止，脉细欲绝，为阳气欲脱，急宜益气固脱，可用生脉散加龙骨、牡蛎或独参汤治疗；如肢厥脉伏，则宜回阳固脱，如参附龙牡汤或参附汤，加用黑锡丹包煎，一般病情危及于此，虽进行中西医结合抢救，有时亦难以挽救病人的生命。 二、驱邪排毒 1．祛水除湿法 尿毒症病人，水肿显著并有腹水胸水者，症见胸憋气急，腹胀满闷，面目皆肿，四肢水肿，按之如泥，尿少尿闭，口中尿臭，恶心呕吐，乃三焦气滞，水道不通，急当通利三焦，方如导水茯苓汤；如效果不显，亦可攻泻逐水，急去水湿，方如疏凿饮子、卢氏肾炎丸等。尿毒症病人如出现尿毒症性心包炎，症见胸闷气憋，倚息喘促，不能平卧，虽患者身无水肿，亦属水凌心肺之征，急宜蠲饮利水，方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 2．通腑泻浊法 通腑泻浊是指用大黄类药物进行攻下而言，一般用于上有呕逆、下有便秘的情况。如脾阳不足，浊邪冷积，宜温脾通腑，方如温脾汤；如胃肠积热，浊邪热秘，宜清热通腑，方如大承气汤。临床上以虚实挟杂者为多，我们观察到的病人以脾虚气弱者较多，故常以香砂六君子汤加大黄治之，可使恶心呕吐得以控制，湿浊从大便排出。近年来全国各地普遍采用大黄灌肠治疗尿毒症，也是通腑泻浊法的具体应用。慢性肾衰的尿毒症采用大黄治疗，对部分病例有一定效果，但以较早期应用效果较好，尤其是大黄灌肠，凡在慢性肾衰的终末期应用者，均无明显效果，反而使全身情况加速恶化。单用大黄粉口服治疗者，有的病人随着尿素氮的下降，血色素亦在下降，贫血加重，因此应用通腑泻浊之法时，宜结合扶正同用为好。 3．化浊降逆法 尿毒症因湿浊阻于中焦，而致恶心呕吐，不能进食，宜化湿浊而降逆气，脾阳不足者，湿困脾阳，使阳更虚，方用吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤、人参半夏汤；如果湿浊化热，舌苔黄腻，宜苦辛合化，方如黄连温胆汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等；气逆较甚者，还可以合用旋覆代赭汤。本法仅属对症治标，待恶心呕吐好转，即宜改从本论治为要。 由于关格虚实错杂，扶阳则伤阴，补阴则损阳，泻实则伤正，补虚则碍实，因而喻嘉言拟定了进退黄连汤（黄连、干姜、人参、桂枝、半夏、大枣），求之于中，握枢而运，以渐透上下，令胃气自如敷布，以通达营卫，和调阴阳。格则吐逆，进则用本方，盖太阳主开，太阳不开则胸间窒塞，食不得入，入亦复出；关则不得小便，退则以本方去桂枝，黄连减半，或少加肉桂，并服崔氏八味丸，使肾气交于胃，关门自然得开。 4．清热利湿法 尿毒症病人，湿浊化热，湿热下注膀胱，气化不利，而见尿频、尿热、尿痛，甚则尿血，皆当清利下焦湿热，方如八正散加减；如兼心烦，口舌生疮者，可用导赤散加减；如兼肾阴不足，可用知柏地黄汤、滋肾通关丸化裁；如兼气阴两虚者，可用参苓六黄汤；如果湿热阻滞三焦，胸闷腹胀，不思饮食，口淡口粘，大便不爽，脉象濡软，舌苔黄腻者，治宜清利三焦湿热，可用三仁汤加减。 5．活血化瘀法 尿毒症有瘀血征象者，如面色晦暗，唇色发紫，舌有瘀斑等，由于病久入络，气机失调，必有瘀血内停。脾肾阳虚或气虚者，以补中益气汤合桂枝茯苓丸治之，肝肾阴虚者，以血府逐瘀汤治之。 6．宣散表热法 尿毒症病人由于肾虚，卫气不足，易于感受外邪，而感受外邪常常促使病情加重，甚至急转直下，使湿浊化热，痰热壅肺，邪热扰心，血热妄行，肝风内动，热闭于下等伴随而至，最终使五脏俱败，阴阳离决而亡。因此对尿毒症病人要积极预防外感，感受外邪后及早治疗，此具有很重要的意义。一般脾肾阳虚者，感受外邪易表现寒重热轻的征象，宜辛温宣散，扶正祛邪，方如人参败毒散、柴胡桂枝汤等；肝肾阴虚者，易表现热甚伤阴的征象，也可暂用辛凉宣散法，方如桑菊饮、银翘散等。 7．清营解毒法 尿毒症病人感受外邪化热，内传营分，则症见神昏谵妄，鼻衄牙宣，呕血便血，舌质红绛，脉象细数，宜清营解毒，方如清营汤、犀角地黄汤加减。如果营血有热，而阳气大虚，脉微肢厥者，可合用生脉散或参附汤以扶阳助气。 8．镇痉熄风法 邪热炽盛，内扰肝木，肝风内动，抽搐痉厥，甚则抽搐而呼吸停止，病情至为危重。邪热灼伤阴津，阴虚亦可动风，手指蠕蠕而动，神倦瘛疭，皆可镇痉熄风，可用羚羊钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等加减，危急者，还可用羚羊角尖清水磨服，以食匙喂之，每次1～2匙，直至抽搐停止2～3天后再停用。 9．开窍醒神法 邪热内陷扰心，以致神昏不醒，舌强不语，除同时清营解毒外，还可开窍醒神，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清上；如属湿盛弥漫，蒙蔽清窍，则可用菖蒲郁金汤送服苏合香丸以温开。 以上治疗尿毒症十四法，最主要的还是早期发现，早期扶正治本，可望减慢病情发展，延长患者的生命。已有湿浊、水湿、瘀血、湿热、风热等挟杂情况者，则应分清标本，急则治标，缓则治本或标本同治，或可缓解病情。如果病情进一步发展，劫阴化燥，湿郁化热，入营入血，以致血热妄行、肝风内动、邪热扰心、阳气外脱等，虽有清营解毒、镇痉熄风、开窍醒神、益气固脱等法，亦恐未必奏效。一般而言，湿浊寒化者，病情发展较慢，经过治疗即可使病情得以控制；湿浊热化者，病情发展很快，不容易控制，而感染又是促使湿浊热化的重要原因，及时控制感染，将对扭转病情起到很重要的作用，切不可忽视之。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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