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尿毒症的辨证论治
尿毒症是由于肾功能衰竭引起体内氮质及其他代谢产物贮留，以及水、电解质、酸碱平衡等障碍，所出现的一种危重的综合症，予后极差，治疗困难，死亡率很高。近年来虽然血液透折、腹膜透折及肾移植术的开展，为尿毒症的治疗开拓了新途径，使一些严重病人得到缓解，但因受设备、条件的限制，不能普遍实行，因此积极地探讨祖国医学的治疗方法，促使病情稳定或缓解，延长病人生命，是当前所迫切要寻求的。尿毒症可以是急性肾衰引起，也可以是慢性肾衰引起，祖国医学对本病认识，可在“癃闭”、 “关格”、“肾风”等门中探讨。
一、中医病名的探讨
癃闭指小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通。癃闭的病位在膀胱与三焦，膀胱有病，不能化气，可使小便闭塞不通，但三焦的气化失常，决渎失司，水道闭塞，同样也可以发生癃闭。《景岳全书》说：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。水道不通则上侵脾胃而为张，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”。指出了癃闭的予后恶劣。又说：“凡癃闭之证……有气实而闭者，有气虚而闭者。所指气实而闭者，可能包括了急性肾衰，气虚而闭者，可能包括了慢性肾衰。
关格是小便不通与呕吐并见的中医病名，《伤寒论》平脉法提到：“关则不得小便，格则吐逆”。《诸病源候论》则认为关格是大小便俱不通之证，以大便不通谓之内关，小便不通谓之外格。后世各家有宗《伤寒论》平脉法者，有宗《请病源候论》者，亦有认为关格则上有呕吐，下有大小便不通者。《证治汇补》中提到：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。是比较符合尿毒症的临床表现的。在急慢性肾衰中皆可见到。肾风的特点是浮肿以面部为主，腰脊疼痛，身重尿少，面色发暗，甚则不能食而善惊。如《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风。面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色贻，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”。《素问·奇病论》说：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾体风。肾风而不能食，善惊、惊已，心气痿者死”。肾风如果发展至不能食、善惊，也类似肾功能衰竭的临床表现。
肾功能衰竭是肾失去分清泌浊的功能，使湿浊贮留体内，引起发病，何廉臣称之为溺毒。说：“溺毒人血，血毒上脑之候，头痛晕而视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痛状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床摄空，舌苔起腐，间有黑点。”
以上所述，可以看出．中医“癃闭”、“关格”、“肾风”，很多症状是类似肾衰的表现，因此有关尿毒症的病因病机以辨证治疗，可以从中得到启示并探求之。
二、病因病机的探讨
癃闭一证的病因病机，张景岳提到有四种情况，即：有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通也；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也；也因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭者；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭者。李用粹《证治汇补》中将癃闭归纳为：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”这些在临床上均有一定意义。从这些病因病机的因素中，大致可以看出导致急性肾衰的因素是完全具备了的。多汗伤津，或汗吐下后伤津引起癃闭，属肾前性；如因败精、瘀血、石淋阻塞水道引起癃闭，属肾后性；如因肺中伏热，肺气不能肃降，水道通调不利，不能下输膀胱；或下焦湿热蕴结，气化不利，小便不通引起癃闭，可能属于肾性。至于久病脾虚，不能升清降浊，小便因而不利；或肾元亏损，命门火衰，无阳则阴无以化，或下焦积热，日久不愈，肾阴耗竭，无阴则阳无以运等引起的癃闭，可能是导致慢性肾衰的主要病因病机。癃闭的进一步发展，则可以出现关格之证，因此，癃闭与关格还是有一定内在联系的。当然，癃闭还包括一些其他疾病引起的尿潴留，其预后较尿毒症为佳。
关格的病因病机，张景岳认为与肾虚有关，如说：“总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢积如此，此则真阴败竭，元海无海，是诚亢龙有悔之象，最危之候也。”肾虚与脾虚是密切相关的，脾虚不运，水湿贮留；而湿困脾土，脾阳更加亏损；脾阳不足，则可影响到肾阳衰微；肾阳不足，命门火衰，火不生土，亦可影响到脾阳衰败；脾肾阳亏，气不化水，阳不化浊，则水邪泛滥，更进一步耗损阳气；加之水阻气滞三焦通道不利，而清气不升，浊阴不降。
肾风的病因病机，张志聪认为风邪干肾，水气上升，故面部庞然浮肿；肾主骨，故脊痛不能正立；肾主藏精，少阴与阳明会于宗筋，风伤肾气，故隐曲不利，水气上升；黑在肌上，水乘土也。高士宗认为肾风而不能食，火气虚也，火虚则善惊，惊已而心气痿者，神机化灭也。指肾风如果到了不能食、惊悸，为心气衰竭、脾气衰败，预后不好。
综合前人对癃闭、关格、肾风的认识，慢性肾衰主要是脾肾两虚引起，而以肾虚为主，病情是逐渐发展而加重的，在逐渐发展阶段，病情尚能相对稳定，但可因突然遭受外邪，或过度劳累而使病情加重。
感受外邪者，肺气失宣，治节失职，三焦水道不利，湿浊贮留。加之原有脾肾亏损，猝感外邪，卫气不能御邪于外，营血不足不能相争于内，病情迅速恶化，水肿加重，气急腹胀，尿少呕恶，古人认为要辨别邪在气、在血，指出邪热在气治上焦，邪热在血治下焦。因为肺是膀胱之上源，肺热得清，津液能布，浊邪能化，膀胱通利，可使病情稳定，故邪在肺、在气，治在上焦；如果热在下焦，主要指肾与膀胱，是水之下源，邪热能去，肾气可复，浊邪得化，小便通利，也可使病情稳定，故邪热在肾、在血，治在下焦。当然，在辨证上除了辨口渴与否，还要从症状、脉象、舌苔等多方面去综合分析，因外邪侵袭，而见呕恶，热在上焦，累及中焦者，亦当治肺为主。
过度劳累使病情加重者，《素问·举痛论》说：“劳则气耗”，《脾胃论》也说：“形体劳役则脾病。”《素问·生气通天论》也提到：“因而强力，肾气乃伤”，强力可以是过度用力超过自己体力的限度，或是过度疲劳，或是房室过度，这些因素皆可使脾肾虚损进一步加重，脾气衰败则呕恶不食，肾气衰竭则不能化气而无尿，湿浊弥散，又加重脾肾衰败，且可波及他脏，最后五脏俱败。
《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其津微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。说明营血来源于中焦，当脾气进一步虚损时，运化失职，生化无权，以致发生贫血，故贫血的程度在一定范围内可以反映出脾气受损的程度；肾的真阳下竭不能化气，关门不利，小便不通，湿浊内留化毒，形成氮质血症，故氮质血症也可在一定范围内反映出肾气受损的情况。《灵枢·营卫生会篇》还说：“卫气出于下焦”，卫气是由肾间动气所蒸发，因肺的作用而输布全身，有温分内、充皮肤、肥腠理、司开合之作用，肺肾受损则卫气不足，卫外无能，因而易于反复感受外邪，而使病情不断加重。
由于阴阳互根，脾肾气虚或脾肾阳虚必然要阳损及阴，形成气阴两虚或阴阳两虚的局面，同时脾肾虚损也要波及肺、心、肝三脏，因此尿毒症的病机是错综复杂的，虚实并见，阴阳失调，寒热交错等情况者可以出现，湿浊停留可以寒化或热化，脾主升、胃主降，湿浊之邪困犯脾胃，使胃应降而反升，故见呕恶纳呆；使脾应升而反降，故见腹胀气陷、便次增多。由于湿邪困脾，脾阳更虚，可促使寒化；浊邪犯胃，使湿郁化热，故亦可热化。
寒化是脾肾阳虚之极，湿浊侵犯脾胃而见恶心呕吐，纳呆腹胀，大便溏稀，便次增多；水邪湿浊犯肺，可见形寒肢冷，喘促气息，咳嗽稀痰；水气凌心，可见惊悸心慌，气急倚息，湿浊蒙蔽则可神昏嗜睡；脾不统血则可呕血黑便。肾阳衰竭则无尿或少尿，气息不续，面色惨白；四肢厥逆，脾肾及肝，亦可抽搐痉厥。
热化则邪热湿浊互结，湿热侵犯脾胃可见清阳上升，浊阴不降而有呕逆；痰浊壅肺则咳嗽气急，痰声漉漉，呼吸深长；邪热扰心则可烦乱谵妄，神志昏迷；热灼津伤，肝风内动可见痉厥抽搐，手指蠕动；邪热人血，血热妄行则可见鼻衄牙宣，尿血肌衄；邪热耗损肾阴，热闭于下，亦可少尿而至无尿。
如果属肝肾阴虚者，逐渐也要阴损及阳，形成气阴两虚或阴阳两虚的局面，肝肾亏损也必然波及脾、肺、心三脏，与脾肾两虚者的最后结果相同，五脏俱败以致阴阳离决。
我们统计了53例慢性肾衰尿毒症的中医辨证，属脾肾两虚者11例，肝肾气虚7例中有6例，已经转变为气阴两虚者31例，阴阳两虚者5例。在治疗过程中，脾肾气虚7例中有6例转化为气阴两虚。脾肾阳虚4例中有2例转化为阴阳两虚。肝肾阴虚6例中有4例转化为气阴两虚，由此可见慢性肾衰病人的中医辨证是有动态变化的，在治疗上也应根据辨证变化制定出相应的措施。慢性肾衰病人除了脾肾两虚、脾肾阴虚的两种正虚的情况外，临床上还有挟风热、挟湿浊(可寒化或热化)、挟湿热、挟水停、挟瘀血等邪实的一面，从而使症状多变，病情危重，寒热虚实错综复杂，严重地影响了预后。
三、治疗方法的探讨
尿毒症的治疗比较复杂，要注意虚实、标本，或扶正治本，或祛邪治标，或扶正祛邪标本同治：即使扶正，也还要分析，保脏为主，何脏为从，以纠正其阴阳气血的偏胜，方可稳定病情，延长生命，否则反而促使病情发展。今将尿毒症的治疗方法大致分为十四法，列举如下：
(一)扶正
1．健脾益气法
尿毒症属于脾虚或脾、肾两虚以脾虚为主者，症见全身乏力，不思饮食、恶心呕吐、口中尿臭、腹胀便溏，或有浮肿。舌质淡润、舌有齿痕，脉象沉细，可用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。
2、温补脾肾法
脾肾阳虚，水湿泛滥，腹胀尿少，畏寒肢冷，湿浊上逆而有恶心呕吐，口中尿臭，身疲乏力，腰膝酸软，面色觥白，舌淡胖嫩，脉象沉弱，宜温补脾肾，有水肿者佐以淡渗利湿，可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减，俾阳气得复，水湿得去，病情得以缓解。
3．滋养肝肾法
尿毒症而有肝肾阴虚或阴虚阳亢者，宜滋养肝肾，症见头晕头痛，恶心呕吐，口中氨臭，手足心热，足跟疼痛，皮肤干燥，烦躁不安，舌苔薄黄，舌质稍红，脉象弦细。滋养肝肾可用六味地黄汤、二至丸、归芍地黄汤加减，滋阴潜阳可用建瓴汤、三甲复脉汤等加减。
4．益气养阴法
如前所述，脾肾两虚可以阳损及阴，肝肾阴虚亦可阴损及阳。临床上表现气阴两虚者比较多见，皆宜益气养阴。症见全身乏力，恶心呕吐，口粘口干，饮水不多，口中尿臭，腰膝酸软，手足心热，舌淡齿痕，舌质稍红，脉象沉细。益气养阴可用参芪地黄汤、大补元煎等加减。
5．益气固脱法
尿毒症如因邪热犯肺，症见气促痰鸣，汗出不止，脉细欲绝，为阳气欲脱，急宜益气固脱，可用生脉散合参蛤散，或独参汤亦可；如肢厥脉伏，则宜回阳固脱，如参附龙牡汤或参附汤。加用细锡丹包煎。一般病情危急如此，虽进行中西医结合抢救，有时亦难以挽救病人生命。
(二)驱邪
1．祛水除湿法
尿毒症病人，水肿显著并有腹水胸水者，症见胸憋气急，腹胀满闷，面目皆肿，四肢水肿，按之如泥，尿少尿闭，口中尿臭，恶心呕吐，乃三焦气滞，水道不通，急宜通利三焦，方如导水茯苓汤；如效果不显，亦可攻泻逐水，急去水湿，方如疏凿饮子、卢氏肾炎丸等。
2．通腑泻浊法
通腑泻浊是指用大黄攻下而言。一般用于上有呕逆，下有便秘。如脾阳不足，浊邪冷积，宜温脾通腑，方如温脾汤；如胃肠积热，浊邪热秘，宜清热通腑，方如大承气汤。临床上虚实挟杂者为多。我们观察到病人以脾虚气弱者较多，故常以香砂六君子汤加大黄治之，可使恶心呕吐控制，湿浊得从大便排出。近年来全国各地普遍采用大黄灌肠治疗尿毒症，也是通腑泻浊法的应用。我们应用大黄治疗慢性肾衰的尿毒症有22例，31例次，其中13例次是在扶正的方剂中应用，6例次是口服大黄粉，每日3～5克，12例次是采用灌肠方法给予，其结果如下：
13例次是在健脾益气或滋阴潜阳或气阴两补的方剂中加大黄，服药时间短则3天，长则28天，一般以10～14天为多。服药后血中尿素氮下降者4例次，下降的幅度不超过原来的50％，血中尿素氮上升者9例次。
12例次用大黄灌肠者，其方法是采用生大黄煎剂，或大黄黄柏槐花煎剂，或生大黄土大黄穿心莲煎剂，或制附子大黄土牡蛎煎剂，每日一次，保留灌肠，最少3天，最多12天，一般5天左右，灌肠后血中尿素氮下降者5例次，下降幅度不超过原来的50％，血中尿素氮上升者7例次，有2例上升的幅度超过原来水平的1～2倍。
6例次是口服大黄粉，一般服药15～30天，服药后血中尿素氮下降者3例次，其中1例次下降的幅度超过原来的50％，血中尿素氮上升者有3例次。
因此，我们认为慢性肾衰的尿毒症用大黄治疗，对部分病例有一定效果，但以较早时期应用效果较好，尤其是大黄灌肠，凡在慢性肾衰的终末期应用者，均无明显效果，反而使全身情况加速恶化。
单用大黄粉。口服治疗者，有的病人随着尿素氮的下降，血色素亦在下降，贫血加重，因此应用通腑泻浊者，宜结合扶正同用为好。
3．化浊降逆法
尿毒症因湿浊阻于中焦，而致恶心呕吐，不能进食，宜化湿浊而降逆气，脾阳不足者，湿困脾阳，使阳更虚，故宜温化，方如吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤、人参半夏汤；如果湿浊化热，舌苔黄腻，宜苦辛合化，方为黄连温胆汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤；气逆较甚者，还可以合用旋复代赭汤。本法仅属对症治标。一俟恶心呕吐好转，即宜改从本治为要。
4．清热利湿法
尿毒症病人，湿浊化热，湿热下注膀胱，气化不利，而见尿频、尿热、尿痛，甚则尿血，皆当清利下焦湿热，方如八正散加减。如兼心烦，口舌生疮者，用导赤散加减；如兼肾阴不足，可用知柏地黄汤、滋肾通关丸；如兼气阴两虚者，可用参苓六黄汤。如果湿热阻滞三焦，胸闷腹胀，不思饮食，口淡口粘，大便不爽，脉象濡软，舌苔黄腻，治宜清利三焦湿热，可用三仁汤。
5．活血化瘀法
尿毒症而有瘀血征象者，如面色晦暗，唇色发紫，舌有瘀血斑等，由于病久人络，气机失调，必有瘀血内停。脾肾阳虚或气虚者，以补中益气汤合桂枝茯苓丸治之，肝肾阴虚者，以血府逐瘀汤治之。
6．宣散表热法
尿毒症病人由于，肾虚，卫气不足，多易感受外邪，而感受外邪常常促使病情加重，甚至急转直下，使湿浊化热，痰热壅肺，邪热扰心，血热妄行，肝风内动，热闭于下等伴随而至。终于五脏俱败，阴阳离决而死亡。因此对尿毒症病人要积极预防外感，感受外邪后及早治疗有很重要的意义。一般脾肾阳虚者感受外邪易表现寒重热轻的征象，宜辛温宣散，方如人参败毒散、柴胡桂枝汤等；肝肾阴虚者，易表现热甚伤阴的征象，宜辛凉宣散，方如桑菊饮、银翘散等。
7．清营解毒法
尿毒症病人感受外邪，化热内传营分，则症见神昏谵妄，烦躁不安，鼻衄牙宣，呕血便血，舌质红绛，脉象细数。宜清营解毒，方如清营汤、犀角地黄汤加减。如果营血有热而阳气大虚，脉微肢厥，可合用生脉散或参附汤以扶阳助气。
8．镇痉煌风法
邪热炽盛，内扰肝木，肝风内动，抽搐痉厥，甚则抽搐而呼吸停止，病情至为危重。邪热灼烧阴津，阴虚可动风，手指蠕蠕而动，神倦乏力，皆可镇痉熄风，用羚羊钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等加减；危急者，还可用羚羊角类清水磨服，以食匙喂之，每次1~2匙，直至抽搐停止2~3天后再停用。
9．开窍醒神法
邪热内陷扰心，以致神错不醒，舌强不语，除同时清营解毒外，还可开窍醒神，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清开；如属湿盛弥漫，蒙蔽清窍。则可用菖蒲郁金汤送服苏合香丸以温开。
以上治疗尿毒症十四法，最主要者还是早期发现，早期扶正治本，可望减慢病情发展，延长生命；已有湿浊、水湿、瘀血、湿热、风热等挟杂，则应分清标本，急则治标，缓则治本或标本同治，或可缓解病情。如果病情进一步发展，浊阴化燥，湿郁化热，人营人血，以致血热妄行，肝风内动，邪热扰心，阳气外脱等，虽有清营解毒、镇痉熄风、开窍醒神、益气固脱法等，亦恐未必奏效。一般湿浊寒化者，病情发展较慢，经过治疗亦易使病情控制；湿浊热化者，病情发展很快，不容易控制，而感染又是促使湿浊热化的重要原因，因此及时控制感染，将对扭转病情起很重要的作用，切不可忽视之。
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