中医药治疗肾脏病蛋白尿证治规律的探讨
健行中医康复养生------2011-01-11
蛋白尿是慢性肾脏病的主要临床表现之一，在治疗慢性肾脏病临床研究工作中，如何消除蛋白尿也就成了一项重要的课题。经过几十年的艰苦努力，对其病机认识逐渐深入，治疗方法不断丰富，疗效亦相应提高，但是还没有能达到真正解决问题的程度，有必要将本课题的研究引向深入。
一、研究肾脏病蛋白尿的重大意义
蛋白尿是肾脏疾病最主要的临床表现，蛋白尿本身具有肾毒性作用，是肾脏疾病最常见的重要指标，预测肾病进展，评估肾脏功能和肾脏保护治疗的重要标志，是肾功能进行性减退的危险因素，多数肾脏疾病与蛋白尿有关。近年来的研究表明，蛋白尿与肾病患者的肾脏生存率有直接关系，重度蛋白尿患者预后不佳。除肾小球疾病外，也可见于非肾小球疾病，如肾盂肾炎、返流性肾病和多囊性肾病等。前瞻性的临床研究也证实，各种肾病中蛋白尿的水平与慢性肾衰竭进展的速度紧密相关。蛋白尿不仅反映肾小球损伤，也可引起肾小管上皮细胞的损伤，并与小管间质纤维化的发生和发展密切相关。蛋白尿在肾小管间质纤维中起重要作用，超过正常范围的蛋白是肾间质纤维化病情进展的重要独立因素。另外，肾间质纤维化是各种不同病因的慢性肾脏病进展到终末期肾病(ESRD)的共同病变过程。动物实验和临床试验表明，各种肾脏疾病进行性肾功能恶化主要取决于肾间质损伤的严重程度。蛋白尿是肾小球疾病的共同临床表现，长期蛋白尿不仅引起肾小球硬化，而且可以直接导致肾小管间质损伤，后者与肾小球疾病进展的关系更为密切。而且，显著蛋白尿IgA 肾病患者的肾小球及肾小管间质损害程度更为严重，蛋白尿可作为独立的致病因子，直接造成IgA 肾病患者肾小管间质损害。
因此，蛋白尿是一种持久独立的致病因子，是导致肾脏病变恶化的主要因素即蛋白尿的肾毒性作用，任何能够使蛋白尿减少的干预治疗都有利于减慢肾脏疾病的进展。运用中医药和中西医结合的方法研究阐述蛋白尿的发生机制，寻找减少蛋白尿的特异性治疗措施；重视不同病理类型肾病患者尿中蛋白成份与肾脏病进展的关系研究，探讨慢性肾脏病蛋白尿的中医证治规律。
二、病机分析
1、脾肾脏精亏损为本
蛋白尿是慢性肾脏病的实验诊断的主要指标之一，中医典籍中无相应记载。根据其表现，可归于“精气下泄”范畴。其病因病机和治法探讨可以此为基础，结合慢性肾脏病的其他表现而展开。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，应与中医学所谓的“精气”“清气”“精微”的概念类似。中医学认为，“精气”等宜藏不宜泄，“五脏者，藏精气而不泄”肾为“封藏之本”，“精之处也”，“受五脏六腑 之精而藏之”；脾主统摄升清。肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾脏病的基本病机，以脾肾脏精虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是慢性肾脏病蛋白尿的直接病机。既然脾肾脏精虚损功能失调和蛋白尿有因果联系，那么，导致脾肾功能失调的原因又有哪些呢?这是我们辨治蛋白尿时应该追究的问题。从正虚而言，不外气血阴阳之亏损和脏腑功能失调。不论是气血虚弱，还是阴阳不足，均可影响脾肾藏精摄精的功能。由于人体是一个有机的整体，脏腑相关，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄。说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气聩郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身径走膀胱亦可形成蛋白尿。因而，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。
2、湿热、风邪、痰瘀为标
邪实最主要的有湿热、风邪、痰瘀。这些因素的提出，主要来自临床经验的总结和理论的研究。我们认为慢性肾脏病蛋白尿属于本虚标实证，至于这些因素和慢性肾脏病蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。
（1）湿热。在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈；或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发，临床表现相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾脏病蛋白尿的病理因素中湿热占有相当重要的地位。另外，肾脏病蛋白尿总是尿中的有形成分增多以白蛋白增多为主，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。慢性肾脏病常因湿热而起，既成之后，又因肺睥肾等脏腑功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热。湿热之邪既可困于中焦，脾不升清而清浊俱下，又可扰乱下焦，致封藏失职，终致蛋白尿形成。我们认为湿热贯穿于慢性肾炎病程的始终，甚至可以认为没有湿热就没有慢性肾脏病。但值得注意的是，尿中的蛋白既是“精微物质”，也是湿热浊邪，这是中医辨证的特色之处。在治疗上是补虚还是泄实或攻补
兼施，更要临证辨析。
（2）风邪。还有几种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而蛋白尿不消或蛋白尿转阴常因感冒而复发。许多病人因感冒而迅速出现全身水肿、大量蛋白尿如某些肾病综合征。可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另一个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多中医辨证当属风。“风性开泄”为其重要特性。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《素问·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿。但从现在的角度进行推测，肾脏病水肿出现蛋白尿就是理所当然的，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。
（3）痰瘀。瘀血对慢性肾脏病的影响已为广大学者所公认。一方面，由于慢性肾脏病病程冗长，符合中医“久病入络”“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿，不仅有瘀血还有顽痰。另一方面，慢性肾脏病血瘀的实验指标已有较多的揭示，属于微观辨证的一部分。如免疫反应导致的肾小球基底膜损伤，启动了凝血系统，使血液处于高凝状态。原发性肾小球疾病病理改变如：血管襻增殖，血管壁纤维蛋白样物沉积；襻发生于僵直、皱缩、玻璃样变；细胞增殖，足突肿胀变形；晚期小球纤维化、缩小变硬，继发性肾小球疾病为增殖性、硬化性、类纤维变化、水肿性变、肉芽肿组织形成、血栓形成、栓塞性、血管闭塞性病变等。以及血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(F1P) 增高、肾静脉血栓形成等。以上诸多病理产物均属于中医的瘀血顽痰。
此外，临床上发现还有一些因素，如劳累、精神刺激等，也可蛋白尿难消或者复发。这些因素对脾肾的影响是很明显的，所以在此不需赘述。总之，慢性肾脏病蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏精亏损功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。
三、治法探讨
慢性肾脏病蛋白尿的治疗可分为二种情况：一是蛋白尿与肾脏病的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进行辨治，往往随着这些证候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。主要有如下治法：
1．健脾法
本法主要用于慢性肾脏病蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象较弱，可用健脾益气法，方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等；若中气下陷，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如补中益气汤。
2．补肾法
补肾法用于慢性肾脏病蛋白尿有肾虚见证者。肾阴虚者见腰膝酸软或痛、五心烦热、咽干口燥、小便黄少、遗精、舌红少苔、脉细或细数等，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、左归丸之类加减；肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，方如肾气丸、右归丸之类加减；肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等；肾阴阳两虚者则既有阴虚见证，又有阳虚见证，治之又当阴阳双补，如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用；气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见，当以益气养阴为法，方如参芪地黄汤、大补元煎等。
3．治肺法
治肺法用于慢性肾脏病蛋白尿而有肺经病变者。
（1）益肺法。加强肺气的作用，可用玉屏风散益肺固表，在治疗慢性肾炎的同时加服玉屏风散。临床观察用散剂效果较好，且可长期服用，对预防外感有较好作用。有用玉屏风散治疗各种类型的肾小球肾炎，可见免疫指标不良者大多得到纠正和恢复，同时也可见对实验性肾炎的病理有修复作用，肾小球增殖性病理变化消退，随着肾小球功能的改善，蛋白尿也见减少。
（2）宣肺法。对已经感受外邪出现肺失宣降者，则宜宣肺祛邪，如属外感风寒，则宜用辛温解表之剂，如荆防败毒散；气虚或阳虚明显者，宜扶正解表可用人参败毒散、参苏饮等；如属外感风热，则宜用辛凉解表之剂，如银翘散；如阴虚明显，亦宜扶正解表可用银翘汤(《温病条辨》方)或银蒲玄麦甘桔汤加薄荷（时振声方）等，以迅速控制外感。如因外感后同时可见水肿者，风寒可用麻桂五皮饮，风热可用越婢五皮饮以宜肺利水，可使表证得解，水肿消退。随着宣肺祛邪法的应用，蛋白尿也可明显减轻。
（3）清肺法。外感风寒化热，或外感风热，病情进一步发展，以致痰热蕴肺，急宜清肺化痰以控制感染，方如贝母栝蒌散、杏仁滑石汤，临床使用杏仁滑石汤的效果更佳，该方除能清肺化痰外，还可宣畅肺气、通利水道，用于慢性肾炎合并肺部感染，在抗生素无效的情况下，能迅速使病情好转。
（4）润肺法。慢性肾脏病属肺肾阴虚者，经常反复咽干咽痛咽红，阴虚肺燥比较突出，可养阴润肺，缓解其咽干咽痛咽红，有助于蛋白尿的消失。可用麦门冬汤、竹叶石膏汤，尤以竹叶石膏汤加减效果更好，因为润肺中配以辛凉，已可预防风热外感的发生，常用加减竹叶石膏汤(竹叶10 克，生石膏30 克，太子参15 克，天麦冬各15 克，法夏6 克，生甘草6 克，桔梗6 克，益母草30 克，白茅根30 克，薄荷6 克)，方以竹叶、石膏辛凉宣散，太子参、天麦冬益气润肺，甘草、桔梗泄热利咽，益母草、白茅根活血清利，反佐半夏使刚柔相济，使以薄荷辛凉宣散，综观全方以润肺清热、辛凉宣散为主，虽有太子参之益气，但甘平补肺、养胃生津，对阴虚肺燥日久，肺气略虚者尤宜，不仅有治疗作用，也可有预防风热外邪侵袭之作用，对阴虚肺燥者蛋白尿的消失有良好作用。
4．治肝法
在慢性肾脏病蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如柴胡疏肝散、逍遥散等；若见胁痛眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如羚角钩藤汤等加减使用。我们在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁兼痰热的病例。也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者。
5.祛风法
祛风法用于慢性肾脏病蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈或由于风邪外袭而加重、复发者祛风法当辨明兼夹而使用。风寒者当祛风散寒，方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄连翘赤小豆汤、荆防败毒散之类；风热者应当散风热，方如银翘散、桑菊饮、银蒲玄麦甘桔汤(经验方)等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、稀莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡以及昆明山海棠、雷公藤等。
6．清利法
即清利湿热法用于慢性肾脏病残蛋白尿有湿热见证者，如胸脘痞闷、口苦口粘、口干不欲多饮、纳呆、大便溏泄不爽、小便黄赤混浊、或有尿频急而痛、舌红苔黄而腻、脉滑等。方剂有三仁汤、黄芩滑石汤，八正散等。
7．活血祛痰法
瘀血是慢性肾炎最常见的兼夹证，如果瘀血症状突出可扶正祛瘀，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤等，如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已。症见水肿尿少，腰痛固定，舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散，桂枝茯苓丸合五苓散、五皮饮治之。如瘀血与顽痰互结，肾小球、肾小管、间质等出现较明显的病理改变，可用加味温胆汤、礞石滚痰丸、三棱、莪术、白芥子、水蛭、胆星等。《素问·阴阳应象大论》明确规定治疗虚损的原则：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。慢性肾脏病蛋白尿的基本病机是肾精不足，故不论用那一种治法都要有填精滋阴之品，如黄精、枸杞、制首乌、生地黄、龟板、鳖甲、肉苁蓉、菟丝子等。
四、研究思路
对于慢性肾脏病蛋白尿的研究和治疗，主要思路有三个方面：
1、按照中医药学的传统理论进行辨证论治，特别遵照《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”等的治疗原则，进一步发掘、研究经典著作的理论和临床经验，充分发挥中医药的特色和优势，切实加强继承与创新。这是主要的根本的原则，但如何提高辨证论治水平值得认真探讨。
2、筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物。已经有些苗头的药物如黄芪、小叶石苇、昆明山海棠、雷公藤、黑大豆、白果、地龙、乌梅、山楂、冬虫夏草等应当引起重视，在辨证论治的基础上加入这些药物似可提高疗效。不过在选用这些药物时也应辨证，如黄芪多用于气虚者，石韦多用于湿热者等。
3、充分重视现代医学对慢性肾脏病及其蛋白尿的一切研究成果和最新进展，认真探索， 为我所用，扬长避短，创新中西医结合的道路。
4、由于蛋白尿是早期诊断慢性肾脏病的重要指标，判析慢性肾脏病及其变化的重要标志。因此，治疗蛋白尿就是遵循《内经》“治未病”的基本理论，就是把治疗慢性肾脏病的关口大大前移，早期诊断早期治疗。
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