 图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授 蛋白尿不仅是慢性肾炎的常见表现，也是肾脏病进展过程中重要的危险因素之一，大量蛋白尿更可加快肾脏病的进展，所以控制好蛋白尿可以对延缓肾脏病的进展起到一定的积极作用。 现代中医学多参照古代文献中“肾风”“肾水”等理解为“慢性肾炎蛋白尿”，并且在控制尿蛋白方面具有一定优势。 今天小师妹整理了北京中医药大学东直门医院赵进喜教授临床治疗蛋白尿4法，及医案一则，仅供临床优秀中医师参考学习。   01 益气活血  《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。” 《理虚元鉴·治虚有三本》云：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。” 慢性肾炎患者常有蛋白尿、血尿、水肿，并伴乏力、疲倦、纳差等症状。 肺气虚卫外不固则易外感； 脾气虚运化无力则纳差，水谷精微运化不足则乏力、疲倦、水肿； 脾肾不足失于固摄封藏则尿浊。 临床上当根据患者症状辨别其气虚是以肺气虚、脾气虚还是肾气虚为主， 对于易因呼吸道感染等诱发急性发作，出现明显水肿、大量蛋白尿甚至肉眼血尿，或伴短气、易自汗疲乏、纳谷不香、大便稀溏、舌苔薄白或白腻等肺脾气虚者，治以补脾肺之气，增强人体卫外功能，预防感冒，防止肾病进一步发展，方用玉屏风散、四君子汤加减； 伴见腰酸腰痛、畏寒肢冷、双下肢水肿、夜尿频多等偏肾阳虚者，常合参芪地黄汤、肾气丸加减； 伴见五心烦热、急躁易怒、口干口渴、夜寐不安等偏肺肾阴虚者，常用清心莲子饮加减。 无论偏阴虚、偏阳虚，用黄芪、党参等益气总为常法。其中黄芪多生用，用量常在30～120g。  黄芪补益脾肺、益气固表、利尿消肿、升阳，不仅补益脾气，增加脾胃运化功能，改善乏力、疲倦、纳差等症状，健脾气以统摄精微而使其不下泄，还补益肺气，增强人体卫外功能，预防感冒，防止病情进一步因外感而加重。 同时，现代研究表明，黄芪可减少多种肾脏病蛋白尿，并可通过提高血浆白蛋白水平、促进水钠排泄、调节脂质代谢、改善高凝状态、减少肾小球细胞外基质的沉积、调节免疫等作用来治疗肾病，故在慢性肾炎蛋白尿的治疗中常用作主药。 根据慢性肾炎慢性病理及病程特点，以“微型癥瘕”学说为基础，结合古代文献，认为食积、痰、瘀血等病理产物的阻滞及久病均可导致血瘀这样一个病机环节，临床上常用活血化瘀、化痰软坚散结等法，改善慢性肾炎患者肾脏微循环。 瘀血不除则新血不生，故常用当归、川芎等养血活血之品； 对于易感受风热邪毒，出现咽痛发热，小便色黄，舌苔薄黄者，常合丹参、牡丹皮等凉血活血； 对于兼有痰浊阻滞，出现咽中有痰，恶心呕吐，肢体困重者，并兼以化痰散结之法，常合二陈汤、牡蛎泽泻散加减。 02 祛风解毒  《素问·奇病论篇》云：“有病痝然如水状……病生在肾，名曰肾风。” 《素问·风论篇》云：“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿……”故“肾风”的发生与风邪侵袭有关。 很多学者也结合自己的临床经验，提出了慢性肾炎从风论治的思想。 如吕仁和教授认为外风夹杂他邪入侵人体伤肾是慢性肾炎重要的外因。 黄文政教授重视风邪在慢性肾炎中的作用，临床运用验方“蝉蚕肾风汤”祛风通络，疗效明显。 叶传惠教授和张志坚教授均重视内风、外风及内外合风在慢性肾炎发病中的重要作用，叶教授对于肾炎蛋白尿久治不愈者，还善用虫类药搜风通络。 风为阳邪，其性开泄，易袭阳位；风性善行而数变；风为百病之长，又多夹杂寒、湿、燥、热毒等邪气侵袭人体。 许多肾脏病都有外感的前驱病史以及咽喉疼痛的症状，部分发展变化十分迅速，具有风邪致病的特点。 多数慢性肾炎也因感染而发病，且常有因呼吸道感染而诱发急性发作的倾向，所以认为风邪也是慢性肾炎的病因之一。 风邪多夹他邪入里伤肾，风热邪毒壅于咽喉及皮肤疮毒内陷常是导致慢性肾炎发生和进展的重要因素。 所以，临床上治疗慢性肾炎大量蛋白尿，多根据其病因及发病特点，对于“慢肾风”病情迁延，常因外感而加重，出现咽痒咽痛、发热、小便黄，尿潜血加重者，谨守病机，治以祛风解毒之法，用紫苏叶、蝉蜕、僵蚕、黄芩、连翘、鱼腥草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、倒扣草、猫爪草等。 其中半枝莲、半边莲、白花蛇舌草均有清热解毒、利尿消肿等功效，多项研究表明，半枝莲具有抗氧化、抗病原微生物及增强免疫活性等作用。 半边莲具有调节内皮细胞、镇痛消炎、抑制α-葡萄糖苷酶、抑菌等作用。 白花蛇舌草具有抑制毛细血管通透性增高、抗炎、抗菌及免疫调节作用，常用于呼吸系统感染、泌尿系统感染及肿瘤等疾病。 对于“急肾风”由外感诱发急性发作加重者，在祛风解毒的基础上，若风热邪气侵袭，表现为发热、鼻塞、流黄涕、咽痛，脉浮数者，方用银翘散加减； 若风寒之邪侵袭，表现为恶寒无汗、鼻塞、鼻流清涕，脉浮紧者，方用荆防败毒散加减； 若风湿之邪侵袭，表现为头沉、头晕如裹、关节疼痛，舌红苔腻，脉沉或浮滑者，方用羌活胜湿汤加减。 03 清热利湿  《素问·至真要大论篇》病机十九条中指出：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。” 《玉机微义·水气门》云：“诸水肿者，湿热之相兼也。” 有临床研究表明长期用清热利湿和络法对改善慢性肾炎蛋白尿有较好的疗效。 结合正邪及脏腑间关系，笔者提出肾病“三维护肾”即表里同治、上下同治、前后同治的治疗思路，并认为肾病的发生发展与肺脾肾三脏关系密切。 肺居上焦，主宣发肃降、通调水道，为水之上源； 脾居中焦，主运化水液，为水液升降输布的枢纽； 肾居下焦，为水脏，主气化，人体水液的正常代谢有赖于三者功能的正常发挥。 肺脾肾三脏功能失常，则水湿代谢异常而内生湿浊邪毒，湿为阴邪，可迫精下泄，导致尿浊； 湿浊邪毒留置于内，可郁而化热，使其兼夹内生之热毒，也可黏滞困脾，导致恶性循环，进一步影响肾用，导致肾体损害，使肾病迁延难愈，加重尿浊。 同时，“六腑以通为用”，二阴排泄正常与否也会影响肾的正常功能； 而肺脾肾三脏的功能也会影响二阴，肾病通过调理二阴往往能收到较好的治疗效果。 肾病晚期多通过通利二便以泄浊毒达到护肾元的目的。 “三维护肾”中的上下同治及前后同治二法均体现了利湿泄浊、通利二便的重要性，故在肾病早期就抓住肾病有内生湿浊邪毒的病机，辅以清热利湿泄浊之法，可以起到保护肾体肾用，延缓肾脏损伤的作用。 治疗慢性肾炎大量蛋白尿出现头晕、胸闷、恶心呕吐、下肢沉重或水肿，舌苔黄腻等有湿热浊毒阻滞之象者，多辅以清热利湿泄浊之法，药物常用土茯苓、石韦、萆薢、穿山龙、薏苡仁、苍术、白术等利湿泄浊， 其中穿山龙尚有祛风、活血的作用，与慢性肾炎存在风邪的病因和血瘀的病机相合； 对于伴见口渴心烦、小便黄、大便不畅等内有郁热，气机不畅者，常合升降散加减。 若湿浊邪毒影响脾胃气机升降功能，导致胃失和降，纳差不欲饮食、恶心欲呕者，兼以和胃泄浊、理气和胃之法，方用二陈汤、香苏散加减。 04 固摄精微 肾主封藏人体之精，而肾中元阳之固密又有赖于脾胃功能的正常发挥，故脾肾不足可导致人体精微外泄。 蛋白质接近于中医“精气”“精微”等概念，蛋白尿则乃人体水谷精微不能固摄闭藏，精气下泄的表现，故与脾肾关系密切。 故对于有神疲乏力、腰腿酸软、头晕耳鸣、夜尿频多、尿中泡沫、纳差便溏等临床症状者，还兼以健脾补肾、固摄精微之法，减少精微溢泄，以减少尿蛋白，方用水陆二仙丹、金锁固精丸加减； 若伴见面色萎黄、纳呆、乏力、肠鸣腹泻、舌淡边齿痕苔白腻等脾虚明显者，方合四君子汤加减； 若伴见四末不温、夜尿频多、腰痛怕冷、脉沉等肾阳虚明显者，方合真武汤加减以温阳利水。 临床上应具体辨病辨证分析，谨守病机，灵活地结合使用此四法。 以肺脾肾气虚之本虚为主者，治疗以益气活血、固摄精微为主； 本虚标实而以湿热浊毒标实为主者则主要治以清热利湿泄浊，兼以益气活血、固摄精微； “慢肾风”感受风热邪毒急性加重者，则以疏风解毒祛邪为主，兼以益气之法扶正以助祛邪； 气虚血瘀的病机贯穿于此病过程中，活血之法当随方兼以用之。 医案举例 患者，男，49岁 初诊：2015年9月23日。 主因“发现大量尿蛋白12年”来诊，常因感冒诱发加重，西医曾诊断为“慢性肾炎”，来诊时24小时尿蛋白定量4.6g，血肌酐：96μmol/L，血压约160/90mmHg。 主要症见：乏力，双下肢沉重，无双下肢水肿，腰酸，急躁易怒，易咽痛发热，汗出较多，纳可，眠欠佳，入睡困难。 舌黯红苔黄腻，脉沉。 2型糖尿病6年。 中医辨证：气虚血瘀，湿热内蕴； 治法：益气活血、祛风解毒、清热利湿； 处方： 生黄芪45g、炒苍术15g、炒白术15g 防风6g、黄芩9g、黄连12g 连翘15g、鱼腥草18g、当归9g 川芎12g、丹参25g、陈皮9g 法半夏12g、紫苏叶12g、猪苓15g 茯苓15g、土茯苓30g、萆薢30g 石韦30g、穿山龙30g 炒麦芽15g、半枝莲30g 炒薏苡仁30g、白花蛇舌草30g 7剂，水冲服，2次/日，2次/剂。 于此方基础上加减治疗3个月余。 2016年1月6日查24小时尿蛋白定量1.3g，血肌酐：65.9μmol/L； 2016年2月17日查24小时尿蛋白定量0.4g； 2016年6月8日查24小时尿蛋白定量0.218g； 2016年6月29日查24小时尿蛋白定量0.33g，血肌酐：78.3μmol/L，此后处方更增芡实15g、山茱萸15g、金樱子9g等进一步治疗。 患者坚持服用汤药至今，病情稳定，24小时尿蛋白定量较前未见明显增加。 按语 本案患者主因“发现大量尿蛋白12年”来诊，由于尿蛋白可导致肾小管及肾小管间质损伤，从而进一步加重肾脏损伤，如治不得法，患者长期大量蛋白尿可导致病情加重，甚至进一步发展至终末期肾病。 患者刻下症见乏力，汗出较多，乃气虚、卫表不固之象，故以生黄芪、炒苍白术、防风益气固表； 双下肢沉重、舌苔黄腻、入睡困难、脉沉为湿热内蕴的表现，故用猪苓、茯苓、土茯苓、萆薢、石韦、炒薏苡仁清热利湿，兼以陈皮、半夏燥湿和胃，炒麦芽顾护胃气； 患者平素急躁易怒，易咽痛发热，体现患者具有风热邪毒的病机，故用黄芩、黄连、连翘、鱼腥草、紫苏叶、半枝莲、白花蛇舌草疏风清热解毒； 患者舌质黯红，并根据肾炎患者络脉瘀结的“微型癥瘕”理论，用当归、川芎、丹参、穿山龙养血活血、化瘀通络。 此例患者以上方为主方加减，后期更加山茱萸、金樱子、芡实等健补脾肾、固摄精微之品治疗近2年，不仅乏力、易汗出、双下肢沉重等症状得到很大的改善，尿蛋白和血肌酐也都得到了很好的控制，有效地延缓了肾脏病的进一步发展。 由此可见，治疗慢性肾炎大量蛋白尿根据慢性肾炎特点及蛋白尿特点使用益气活血、祛风解毒、清热利湿、固摄精微之法，并根据患者病情具体分析，辨证论治，可取得较好疗效。 慢性肾炎大量蛋白尿需要及时治疗和控制，不然疾病很容易快速向不好的方面发展。 赵进喜教授总结的治疗蛋白尿4法，非常系统和详细，且疗效确切，值得我们临床学习和运用。 如果您临床有什么治疗蛋白尿的经验，欢迎您在文末下方留言与大家一起交流学习！ |
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