当归四逆汤治疗肩周炎68例临床观察

当归四逆汤治疗肩周炎68例临床观察

廖竹芬 钟姬 2004-7-24 17:12:00 中华现代临床医学杂志 2004年5月 第2卷 第5A期
关键词：四逆汤 【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587（2004）05-0631-01 当归四逆汤方出自《伤寒论》，由当归、桂枝、白芍、大枣、炙甘草、细辛、通草所组成。功能温经散寒，养血通脉。本方原主治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝之症。笔者近年来，运用此方为主治疗肩周炎，凡属血虚、阳气不足、寒邪阻滞、经络气血运行不畅而致的:“失荣则不用”、“不荣则痛”、“不通则痛”诸症，符合血虚寒阻之症的肩周炎68例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例均为门诊病人，男30例，女38例，年龄48～70岁;病程最短半月，最长2年;左肩33例，右肩28例，双肩7例。全部病例均以肩部疼痛和抬肩困难为主症。痛点以肱二头肌腱长头肩峰滑囊、喙突、冈上肌附着点最为明显。

1.2 治疗方法 内服当归四逆汤加减。药物组成:当归15g，桂枝10g，白芍30g，羌活10g，细辛5g，制川、草乌各10g（先煎），川三七15g，炙甘草10g，大枣15g。加减:寒邪痹阻证见肩关节疼痛，夜间及阴雨天或受凉加剧，舌苔薄白，脉细弦，加制川、草乌各10g（先煎），威灵仙15g;痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧，关节僵硬，活动受限，舌紫苔白，脉细涩，加全蝎6g，乌蛸蛇15g;经络血瘀证见有外伤或久痛不愈者，舌暗红或瘀斑，苔薄白，脉细弦，加红花5g，川芎10g，桃仁10g，丹参15g。用法:每日1剂，文火煎煮2次，分服。药渣装袋，扎口放药锅内再煎煮30min，先热熏患处，待药温适宜后，用药汁擦洗局部至潮红，再把药袋放置患处热敷，边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药，有效者继续用药2～3疗程，巩固疗效。

1.3 疗效标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈:疼痛消失，肩关节功能活动恢复正常;显效:疼痛基本消失，肩关节功能明显改善;好转:疼痛明显减轻，肩关节功能活动有所改善;未愈:病情无改善。

1.4 治疗结果 经1～3疗程治疗，68例中痊愈58例，显效7例，好转3例。

2 病案举例

患者，男，54岁，2001年3月12日初诊。左肩关节疼痛2月余，夜间剧痛，寐不安，功能活动障碍，抬肩困难，梳头、穿衣均感作痛，抬举受限。近半月来，因气候变化症状加甚，检查:右肩关节肩峰突部，肱骨大结节处及关节后侧压痛明显，牵拉受限;右肩关节上举120°，外展60°，后伸30°，内外旋30°，舌淡苔白腻，脉弦细，证属痹证（肩凝）气血虚寒邪阻滞经络。治以补气血，温经除湿，通络止痛。拟当归四逆汤为主。处方:当归15g，川芎10g，桂枝10g，北芪30g，制川、草乌各10g（先煎），川艽10g，白芍20g，细辛5g，羌活10g，川三七15g，炙甘草10g，大枣15g。每日1剂，水煎2次饭后分服。并嘱药渣复煎熏洗热敷患处，活动关节，以上方加减连用28剂而愈，1年后随访未再复发。

3 讨论

肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和韧带及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。好发于50岁左右的中老年人，属中医学痹证（肩凝）范畴，乃因中老年肝肾不足，气血虚弱，卫外功能低下，风寒湿邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养，不耐外伤和劳损，致筋脉痹阻，气血凝滞，痰瘀胶结，筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。拟当归四逆汤为主治疗，方中:北芪、当归、川芎补益气血;桂枝、制川、草乌、细辛、白芍温经散寒通络止痛;羌活引药上行，祛湿，通络;川三七、川艽活血祛湿通络止痛;大枣、炙甘草调和营卫，诸药配伍，标本同治，共奏益气血，温经散寒，通络止痛之功。

取药渣复煎熏洗热敷患处。乃可共助药力刺激和皮肤渗透作用，促使皮下组织血管扩张，改善局部血液循环，加速炎症消退，并有止痛作用。并嘱患者每天坚持局部关节的活动，能促进疗效。 作者单位:514021广东省梅州市人民医院

星星 发表于 2008-6-24 22:57

叶天士脾胃学说探析

郑天根浙江省桐庐县中医院中医内科311500

[摘要]叶天士运用《内经》阴阳五行学说、脏象学说的理论阐述了脾胃的生理功能。他认为脾与胃同居中焦，一阴一阳、一脏一腑、一运一纳、一升一降、一躁一润、相反相成，并在肾阳（‘真火’）的不断涵蒸下共同完成纳水谷运精微的功能。同时指出饮食、劳倦、情志、‘六淫’、均会导致脾胃发病，而脾胃病的病理变化、病机所在是阴阳偏弊，升降乖违。并确立了脾胃病以虚实为纲、以寒热为目、以脾胃之性为治的证治法则及用药宜忌。具有独到见解，扩充了李东垣《脾胃论》的内容，为当今临床提供翔实的理论依据与丰富的实践经验。

[关键词]脾胃学说

叶天士，清代著名医家。其医案中，详尽论述了脾胃的生理功能，病理变化，脾胃病的诊断、治疗、用药宜忌。具有独到见解，现探析如下。

1、 宗内经之旨，以阴阳立论

《内经》曰：“阴阳者，天地之道也”。天地间万事万物离不开阴阳，作为小天地的人，同样离不开阴阳。《素问、宝命全形论》说：“人生有形，不离阴阳”。叶氏以阴阳的对立统一、互根互用的理论，概括了脾胃的生理现象。叶氏说：“胃属戊土。脾属己土、戊阳己阴”。“胃主卫，脾主营”。“胃是阳土，以阴为用，宜凉宜润”。“脾主升，胃主玫”。“纳物主胃，运化在脾”。脾与胃的生理功能又赖相互间的协调，胃燥脾湿，胃纳脾运，水谷精微乃能消化运输，这是阴阳互根互用的体现。故叶氏说：“胃属阳，主乎气；脾属阴，主乎血；胃易燥，全赖脾阴以和之，脾易湿，必赖胃阳以运之”。天地间万物的滋生离不开一丸红日的温煦，叶氏则认为，脾胃生理功能的正常发挥需要得到‘真火’的涵蒸。故此，叶氏说：“必得釜底暖蒸，中宫得以流通”。“胃之纳、脾之输、兼火之运也”。盖火是命门之火即肾中之真阳，叶氏进一步指出：“肾阳自下涵蒸，脾阳始得运变”。

2、察病因病机，析证候所在

叶氏认为饮食、劳倦、情志、‘六淫’均会导致脾胃发病。叶案中说：“劳倦饥饱皆伤胃阳”。“味过辛热，肝阳有余，肺津胃液皆夺，为上躁”。“食加便溏，胃醒脾不运也”。“悒郁伤脾”。“酸浊之气，皆是热化”。“湿浊厚味，酿痰阻气”。“热必生痰”。“郁怒之伤，少火皆变壮火”。“湿热着于络中，气机阴遏不宣”。“胃气不苏，湿热内蕴耳”。其病机所在，叶氏认为乃阴阳偏弊。案中说：“胃阳不旺，浊阴易聚”。“阳微不运，水谷悍气聚湿”。“阳气曰衰，浊阴聚则有形，夜痛至晓，阴邪用事乃剧”。“阳愈伤，致清气欲结”。“胃阳虚而为阴所阻格”。“府阳不通畅，浊阴为反胃”。“知饥少纳，胃阴伤也”；“食谷不化，胃无火也”；“口淡无味，胃阳惫矣”。“脾阳呆钝，不能点运水谷之湿滞”。“飧泄半载，知饥少运，脾阳困也”。“脾阳不振，食少神疲”。“阳微，子后腹鸣。”“阳不运行，湿多成五泄”。“中焦火衰，食下不运，作酸呕吐”。“口甜是脾胃伏热未清。”“呕吐绿苦水，显属下焦浊阴犯胃”。“气滞为胀，湿郁为泻”。叶氏认为，脾与胃一升一降，相反相成，纳水谷而运精微，共同维系正常生理功能。若升降乖违，不病而自病。叶氏说：“盖脾气下陷固病，即使不陷而但不健运，已病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。脾胃之升降，又赖肝木之疏泄，若木失条达，脾胃则受累。叶氏说：“木动必犯土”。“肝木横逆，胃土必伤”。“肝厥，必犯阳明胃腑”。析其症候，案中说：“肝逆脘痛，右关独弦”。“哕逆脉弦，胃虚木乖使然”。“上逆呕吐者，皆由肝气冲逆，阻胃之降而然也”。叶氏还提出了初病气结在经，久病血伤入络之论。他指出，此因“经脉主气，络脉主血也”。故此，他分析说：“脉弦，胃痛年久，病而于络”。“痛而纳食稍安，病在脾络”。“络虚则痛也”。叶氏还说：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”。心痛与胃痛不能混而视之，他指出：“厥心痛，为五脏之气，厥而入心胞络”。对于嘈杂的辨析，他告之：“心但有烦而无嘈，胃但有嘈而无烦”之别。

3、立证治法则，释用药宜忌

叶氏提出了脾胃病以虚实为纲，以寒热为目，以脾胃之性为治的证治法则。他说：“脏宜藏，腑宜通”。“太阳湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。又说：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨，其于升降二字，尤为紧要”。“细析之，治疗胃病，依据在胃多实，实则阳明之说，叶氏主张用通法。凡浊阴之邪凝膈滞中，阻碍阳气，伤及阳道，当施以温通，切忌补中。他说：“腑阳宜通”。“腑病以通为补，与守中必致壅逆”。又说：“参药不受，皆浊阴在上，阻塞气机”。此证“一投柔药，浊升镇塞，必致胀满”。取药宜薄味轻灵，“轻剂宣通其阳”。“柔阴之药，反碍阳气之转旋”。“若投破气开降亦最伤阳气”。凡遇本质木火之体，患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、高热、便不通爽，此九窍不和都属胃病。当施以润通。叶氐创制了养胃汤。他说：“阳土喜柔，偏恶刚燥”。“非阴柔不肯协和”。治宜“不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津来复，使之通降矣”。“甘濡润，胃气下行，则有效验”。切忌“燥热伤阴”。还指出：“苦寒及腻滞之药不宜多用，以损胃气”。凡肝木之气逆行犯胃，导致胃气壅滞，通降失司，则施以泄通。他说：“肝脏厥气乖胃入膈及肝为起病之源，胃为受病之所”。“治土必先达木”。“制其胜也”。“肝用宜泄，胃腑宜通”。当“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣”。《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连”。同居中焦，一阴一阳，互为表里，升降相应。脾的升清直接影响胃的降浊，反之亦然。故叶氏说：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达”。“清无所归而不升，浊无所纳而不降”。导致浊乘清位，治当“疏脾降胃，今其升降为要”。俾清阳旋转，脾胃自强”。疏脾用淡渗之品，如茯苓之类，避用守补之白术等；降胃用苦温之药，如厚朴、枳实之类，避用辛热香燥之丁香、川椒、吴萸等。叶氏指出，食下不化、食已欲泻、食加便溏、夫脾胃为病，“当以太阴阳明是调”。法宗东垣，方取异功散加益智等。证治脾病，依据在脾多虚，虚则太阴之说，叶氏主张用运法。叶案中说：“太凡脾阳宜动则运，温补极是”。对于脘中胀痛，呕涌清涎者，投以人参、半夏、益智、干姜、生姜等，该方意合《素问》之训“辛甘发散为阳，”起温运之效，以复脾之用阳之功。叶氏告戒“而守中及腻滞皆非”。对于舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷者，叶氏则认为，此‘脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”。对于湿困脾阳之泄、之胀、之肿症，叶氏指出，此阳不运行，湿胜之故。治当“中宜（指脾胃）运通，下宜（指大小肠）分利”与“守中治中，有妨食滋满之弊”。若肾阳不足，脾阳不运者，又当脾肾同治，“通补中下二阳”，以温补先天，蒸运后天。对于瘀血积于胃络之脘痛实证，叶氏取“辛通瘀滞法”。药选：川栋子、元胡、桂枝、失笑散、香附等；对于痛而纳食稍安，叶氏则认为：“病在脾络，因饥饿而得，当养中焦之营”。投以建中汤，“甘以缓之”。他指出，“久病已入血络兼之神怯瘦损，辛香刚燥决不可用”。对于脾胃病治法，案中还指出，若脾阳不足，胃有寒湿，宣温燥升运，当恪守东垣法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当取养胃阴法。用药方面，叶氏提出了治脾之药不能笼统治胃。案中说：“术甘之守，升柴之升，竞是脾药”。“此治阳明之阳也，参入白术、甘草则兼走太阴矣”。可见叶氏脏腑用药之准则是十分严谨的。

4、结语

叶天士在《内经》阴阳五行学说、脏象学说的理论指导下，提出的脾阴胃阳、脾升胃降、胃燥脾湿、胃纳脾运、胃易燥，全赖脾阴以和之，脾易湿，必赖胃阳以运之的生理功能是阴阳对立统一、互根互用的体现。叶氏指出，饮食、劳倦、情志、‘六淫’是脾胃发病之因，其脾胃病的病理变化，病机所在是阴阳偏弊，升降乖违。阐述的脾气下陷固病，即使不陷而但不健运，已病。胃气上逆固病，即不上逆但不通降，亦病；初病气结在经，久病血伤入络；夫痛则不通，通字须究气血阴阳等论点；确立的以虚实为纲、以寒热为目、以脾胃之性为治的证治法则以及九窍不和都属胃病，施以养胃阴大法；治脾治胃药式不同等。是叶氏对中医学发展的突出贡献，对当今临床实践仍具有很大的指导意义。