肺结核临床用药及生活宜忌

本文转载自汪洋大海《肺结核临床用药及生活宜忌 》

肺结核临床用药及生活宜忌

 

肺结核可分为原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核。继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫和变态反应。潜伏在肺内细菌复发，病灶多位于肺尖附近，结核菌一般不播及局部淋巴结，也较少引起血行播散。肺结核是严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万～1000万人，有200万～300万人死于结核病，其中约3／4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。直至1990年，我国尚有活动性肺结核约600万（患病率523／10万），其中约150万为痰涂片阳性的传染源（涂阳患病率134／10万），每年死亡24万（死亡率19/10万），为其他各种传染病死亡人数总和的2倍。其病因病理为当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、 发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等。主要并发症有脓胸、肺气肿、自发性气胸、肺原性心脏病，以及肺、心功能衰竭等。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。胸部X线检查可早期发现肺结核，胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变帮助的。结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。对结核的诊断价值主要是对儿童结核，尤其是培养接种卡介苗的儿童。根据临床表现结合X线检查疑有活动性结核时若该试验为强阳性，则有一定的诊断价值本病的治疗目的是有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，直至疾病痊愈，并注意消毒隔离、避免传染。

肺结核治疗宜忌总则是合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。经常呼吸新鲜空气，并进行气功、太极拳等体育锻炼。做到生活有常，即生活方式合理化和规律化，亦即饮食有节，富营养，忌辛辣，并慎起居、避风寒、戒烟酒、远房事，劳逸适度。

【日常生活宜忌】

（一）饮食

注意加强营养，给予富含营养素的平衡饮食。多食乳类、蛋类、瘦肉类、豆制品类及新鲜的瓜果、蔬菜等。戒烟忌酒。

1．结核病与营养状态，恰如天秤的运动一样，营养状态如果变坏，即使是健康人也容易患结核病，至于病人营养状态的优劣，对于结核病的治愈与否当然更有很大的关系。所以，病人和健康人，每日都要有足够的营养量。并且，结核病是消耗体力最大的疾病，所见在肺结核的治疗上，最重要的是关于补充这种过度消耗的饮食问题。

2.关于食物的性质，既不偏重肉食，也不偏重菜食，而肉食、菜食，同时都要摄取。肺结核病人最忌偏食。

3.关于饮食的数量，要根据病人的体力与疾病强行的程度而有种种的增减。能吃的入应尽最多吃，但不可勉强超过适度。不考虑胃肠的强弱，只让病人多吃，是不可以的。如果胃肠软弱，勉强多吃的结果，反容易惹起胃肠障碍。对于营养状态非常良好的人即肥胖的病人，也耍注意不可过分增加营养。

4.饮食的嗜好与烹调，在饮食问题上也很重要。不喜欢吃的食物，要尽量避免。但是对于营养价高的食物，一定要设法使病人喜欢吃。关于烹调法也要适应病人所好，随时变换。老吃同一样定物，就会使食欲降低。

5.饮食与精种状态关系  有密切的关系。精神激动时，消化液的分泌和胃肠运动就要发生异常，对食物的消化与吸收有很探的影响，所以在吃饭以前10～30分钟以内一定要保持精神安静。结核病人的情感一般比较锐敏，往往有些忧郁，虽然是破碎的小事，也容易刺激情感，所以在吃饭以前总要想法使病人快活高兴。

6．忌食辛辣食物、多食甜味食品、吸烟等

中医认为，本病是由于患者抵抗力低，感染瘵虫，致人体阴虚火旺而发生。辛辣食物(辣椒、姜、葱等)食之易助火伤阴，加重病情。而水果蔬菜如梨、藕等，则具有滋阴生律、清热润燥的作用，可以多食。吃糖越多，其抑制就越明显，这会加重病情，同时还使气管粘液增多。烟中的尼古丁等有害物质能使结核病灶扩散，加重潮热、盗汗等症状，另外、还能使抗结核药物利福平的血药浓度降低，对治疗结核不利。所以，患肺结核的病人要戒烟。

7．忌吃腥发食物

肺结核伴咯血者，黄鱼、带鱼、鹅肉、菠菜、毛笋、公鸡、鸭等发物少吃或不吃，以免加重咯血症状。

8．适当食疗  下列食疗方可供选用：

（1）五汁蜜膏：去核鸭梨、白萝卜各1000g，生姜250g，切碎分别榨汁，先将梨汁、萝卜汁共置锅内煎熬成膏状、再加入姜汁和炼乳(250g)。蜂蜜(250g)搅匀，继续加热至沸，冷却备用。每次10～15m1，以开水冲服、每日2～3次，常食之。

（2）黄精膏：黄精2500g，熬制成500g的浸育，每次10m1，每日4次。

（3）豆浆：豆浆250g，葱汁50g，混和煮开，早晨顿服，连用2个月。

（4）大蒜：紫皮大蒜50g，去皮捣烂拌热粥服，每日2次，连用2～3个月。也可用生大蒜瓣(不拘量)浸泡于适量的食醋中，浸泡1周。每天服2次，每次服3瓣，常食用。

（5）白芨花生大枣汤   白芨30g，花生100g，大枣十枚。先煎百芨去渣取汁，放入花生、大枣，置小火熬成汤。方中白芨味苦，甘涩，性微寒，有补肺、收敛的作用。现代科学体外试验证明，白芨对人型结核杆菌有显著抑制作用。历代医家用白芨治肺痨的不乏其人。花生性味辛香，有润肺、舒脾的功效。大枣味甘，性温，调补脾胃，益气润肺，调营生津。这样的配伍起着滋补、强壮、抑菌的作用，对促进结核病变消散或纤维化、钙化有一定作用。

（6）淮山莲子胎盘瘦肉丸汤  新鲜淮山60g，莲子30g，胎盘瘦肉丸60g。先将胎盘(新鲜)一个，瘦肉300g，洗净，剁成肉汤，做成鸽蛋大小丸子，蒸熟，等冷后迅放冰箱中冷冻。每次将莲子洗净去心，淮山去皮切成片放入煲内，加清水适量，煲至烂熟后，放入胎盘瘦肉丸，15个(约60g)调味食用。淮山在《饮膳正要》中记载:“山药粥治虚劳骨蒸”。淮山味甘、性微温，有补虚劳、益气力、长肌肉的作用。莲子味甘涩、性平，甘能补益，涩可收敛，性平力缓，有补脾肾、养心安神之功。胎盘甘咸，性温，大补气血，治一切虚劳损极。猪瘦肉味甘性平，作用缓和，长于滋阴润燥，生津止渴，补脾益气。

（二）运动及保健

1．适当的运动  体育运动是增加全身抵抗力的方法之一，因为我们知道，只有在全身抵抗力增强以后，才可以促成任何局部疾患的好转与治愈，所以体育运动有积极治疗的意义。体育运动是一系列运动，包括晨操、户外散步、体操、游戏、太极拳、气功以及其它体育活动。

2．外敷法  回生膏：（1）功效：消肿散结、拔毒敛疡；（2）用法：贴敷在与病灶相应的体表及与病相关的穴位上。另在大推、肺俞等穴位贴敷，每次3～10贴，3～5天换1次。

3．针灸  取穴太渊、列缺、内关、肺俞、足三里、三阴交、丰隆等穴。每次取3～5穴，平补平泻留针15分钟，每日1次，7天为l疗程，体虚者可选用拇指点穴疗法。

4.穴法注射法  取百劳、肺俞、膏盲、中府、足三里。用链霉素1ml(相当0.2克)垂直注入穴位，每次2～3穴，15次为1疗程。(注：注药前应作过敏试验)。

5.耳针疗法  取肺、脾、肾、内分泌、神门、交感。用毫针或药籽按压，每日或隔日1次，两耳交替使用。也可于穴位上注入稀释的链霉紊，每穴注药0.01g，每次3～4穴。两耳交替注药，10次为l疗程。

6.针灸疗法   主穴：肺俞、膏盲、尺泽。配穴：体虚可多灸膏肓及足三里，痰多针丰隆；潮热取大椎。痰中带血用膈俞、尺泽、孔最；食少用中腕、三阴交，遗精加关元、神门；月经不调，用中极、三阴交、血海，失眠多梦，用内关、神门、安眠、百会。

（三）生活调摄

1.肺结核病人的生活方式，即“动静疗法”  是根据肺结核病人的具体情况，安排适度的活动与安静的一种积极的治疗方法，具体地表现在生活方式的问题上。安静休养对于处于急性活动阶段的肺桔核病人是非常重要的，宅不仅要求肺部的安静。更需要全舒的安静与精神上的安静。对于处于恶化时期的肺结核病人，因然要采果取安静修养的疗法，但是，当病变已趋平息时，既不能不及时地位其作适度的活动。在改变活动程度时，更应注意本身在增加活动以后的体力负担如何。即活动以后的体温、脉搏、呼吸次数等情况如何，是否由于活动而有所改善或变为强化。假如活动以后，体温，脉搏与呼吸次数虽然增加，促在休息5-15分钟后又恢复正常，那就表示病人能够负担这种活动量。假如活动以后，体温升高(超过37度5分)、脉搏加快、疲倦，并于休息半小时后还可恢复常态，那弱是不良反应，表示活动过多，以后就应加强安静，减少活动。

2．调整情绪，避免紧张  精神紧张、情绪激动，或过分忧虑对大脑皮层产生不良的刺激，警惕大咯血的发生，引起的血脱、休克、窒息发生。故在感到紧张或焦虑的时候，注意放松情绪。

3．剧烈咳嗽  应卧床休息，可给止咳剂。

4．大量咯血  应立即卧床休息，消除紧张情绪，可给止血剂，密切观察病情。

5．潮热高热  应绝对卧床休息，多喝饮料，多吃水果，体温＞39.5℃时，可给少甩退热剂或柴胡针剂。

【常用药物】

（一）抗结核药物

     理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。以下介绍主要抗结核药物。

     1.异烟肼（INH，H）具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点，能抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后，吸收快，能渗入组织、通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量：成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；对小儿每日5～10mg/kg（每日不超过300mg）本药常规剂量很少发生副反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋）、肝脏损害（血清谷丙转氨酶升高）等。单用本药3个月，痰菌药有70%耐药。

     2．利福平（RFP，R）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。每日1次，空腹口服450～600mg。本药副反应轻微，可有消化道不适、流感症候群，有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。

3．环戊哌嗪利福霉素（DL473，利福喷丁）在人体内半衰期长，故每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。

4．螺环哌啶利福霉素（LM427，利用布丁）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌）的作用比利福平强。

     5．吡嗪酰胺（PZA，Z）能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

     6．链霉素（SM，S）为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减损者可用0.75g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。

     7．乙胺丁醇（EMB，E）对结核菌有抑菌作用。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15mg/kg，副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。

    8．对氨水杨酸钠（PAS ，P） 抑菌药。剂量：每日8～12g ，分2～3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，也可每日12g加入5%～10%葡萄糖液50ml避光静脉滴注，1个月后仍改口服。

化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、感染率和患病率。对于每个病人，则为达到临床和生物治愈的主要措施。合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑制菌浓度（MIC）的10倍以下时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到此要求。称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由于毒副反应又不能再加大其剂量。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之。炎症使组织局部PH值下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌（B、C菌群），可以减少日后复发。

（二）对症治疗

1.毒性症状的处理

结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消退，不需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至6－8周停药。糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

2．咯血的治疗

病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。要除外其他咯血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。

咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。脑垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

（三）中成药

1．肺阴亏损证  以干咳，痰少粘白，口干咽燥，舌质红，脉细带数为特征。抗痨丸、百合固金口服液等。

2．阴虚火旺证  以咳呛气急，咯血，痰少粘白或黄，午后颧红，潮热为特征。荷叶丸等

3．气阴两虚证  以咳嗽，气短，舌质淡，苔少为特征。生脉饮等

4．阴阳两虚证  以咳逆喘息，痰呈泡沫或夹血，形寒自汗，形体消瘦为特征。回生丸1号等

【联合用药】

视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。化疗方案多种多样。现有抗结核药物较多，还不断有新药出现。无论何种方案，符合前述化疗原则方能奏效。现举例如下。

1．初治病例的联合用药 

未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），一般病情较重，有传染性；也有的涂阴性，病变范围不大；所用化疗方案亦有强弱不同。初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。初治涂阴病例若培养也为阴性，但X线及临床表现提示活动性肺结核者，应慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外，其他初治涂阴病人可用以下较弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并随访痰菌有无阳性。

2．复治病例的联合用药  初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。一般可用如下方案：

（1）2S（E）HRZ／4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。

（2）初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星等）有中等强度的抗结核作用，在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时，为停药指征。

3．异烟肼不宜与强的松合用

因为强的松为药酶诱导剂，能使异烟肼在肝脏发生快速乙酰化代谢而造成肝功能受损，并且当抗痨药用量不足以控制结核时，合用有可能导致结核扩散。另外，糖皮质激素还能掩盖结核病症状，易使患者丧失警惕而失去及时治愈的机会，故—般应避免合用。但对结核性胸膜炎、结核性腹膜炎并巴有识液者，强的松可与异烟肼合用，但连用不得超过6周。

4．异烟肼禁与复方磺胺甲基异噁唑合用因两者合用有可能引起急性溶血性贫血。并忌与葡萄糖或苯甲醇合用，因葡萄糖或苯甲醇能促进异烟肼分解，故它们不宜合用

5．异烟肼不宜与硫酸亚铁、氢氧化铝、三硅酸镁合用：因异烟肼易与铁、镁、铝离子生成化合物而影响酶的活性导致疗效降低。若两药必须联用时，应间隔3-4小时给药。异烟肼不宜与安达血平合用，合用可增大异烟肼的毒性反应。

6．异烟肼忌与度度冷丁合用：因两药合用可使某些病人出现严重甚或致死性反应压、昏迷等)。

7．对氨基水杨酸钠忌与其他水杨酸制剂合用：因对氨基水杨酸钠与其他水杨酸制剂(如阿斯匹林钠等)合用可增强对氨基水杨酸钠的毒性反应。

【用药宜忌】

（一）不同人群的用药宜忌

1． 老年肺结核的治疗：用药剂量上，因老年人体内含水量偏少．药物在体内代谢减慢，并且老年人对治疗耐受性低，容易出现毒副反应，故在用药剂量上应比中青年人的剂量略低。疗程上，因老年人用药剂量偏低，肺内病变广泛，又不适宜强化，多采取一年或一年以上的长化方案，方能达到满意的效果。避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如对氨基水杨酸，环丝氨酸和氨基糖甙类药物等。老年人的肝、肾功能往往较差，需要时可在有条件的地方用力克肺疾替代化疗方案中的 RM或用利福喷丁替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其它抗生素和氯氟沙星或左氟沙星替代。

2.对肝功能不良者，而肾功能尚好者，可选用INH、EMB、SM或氟嗪酸等对肝脏刺激较小的药物，而RFP、PZA等对肝脏刺激较大的药物要慎用或禁用，如果肝功能损害较轻，经保肝治疗好转者，因病情需要可考虑给长效利福喷丁。

3.对肾功能异常，而肝功能尚好者，抗结核药物要低于常规剂量，可选用INH 0.3／日、RFP 0.3/日、氟嗪酸0.4／日，EMB 0.5／日，而SM、KM等氨基糖甙类药物慎用或禁用。

4.对复治或多耐药者，可选用临床上不常用的老药或新型抗结核药物联用，如：1321TH 0.3／日，卷曲霉素0.5／日，PAS10g／日，利福喷丁或氟嗪酸等，但要经常检查肝、肾功能情况，一旦出现毒、副作用应立即停药。

5.对体弱或免疫功能低下者，各脏器功能正常的初治者，可选用INH、EMB、SM和长效利福喷丁，同时应给予免疫增强剂或给予营养支持疗法。

6.对结脑病人，在选用INH、RFP、PZA、SM加用激素和保肝、降颅压治疗时，INH剂量可比常规剂量大些(0.5g／日左右)，但应密切观察药物毒副反应，而老年入骨质疏松，在应用激素治疗时，应注意剂量不应过大，时间不应过长。

7.对结核性胸膜炎病人，应分次缓但抽出胸腔积液，初次抽液不应超过800ml，以后也不应超过1200m1。因为抽水过多或过快会出现纵膈摆动，而造成心慌、气短，严重时可导致心脏骤停。常选用的药物有：INH、RFP、EMB、SM，因高龄病人多合并有肝、肾、眼、听力障碍。所以，应用RPP、SM、EMB时应注意，根据病人情况可选用异烟肼、氟嗪酸、长效利福喷丁方案。

（二）用药过程中可能出现的问题

1．毒性症状：结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消退，不需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至6～8周停药。糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

2．咯血：病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。脑垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

3．用药过程在出现耐药：任何药物联合错误，药物剂量不足，用药不规则，中断治疗或过早停药等必然导致细菌耐药，不外乎生理性耐药菌的宿存，自然耐药菌的选择，获得性耐药菌的产生等。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发。故能否避免和克服细菌耐药，始终是结核病化学治疗成功的关键。

（三）摸索最适合于自己的个体化用药方案

1．初治肺结核的治疗:①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。

2．复治肺结核的治疗:①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。

3．耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。②PZA:多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低。③EMB:抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。

【病情变化须知】

（一）结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。

（二）肺结核病变后期出现肺间质纤维化、肺叶毁损等病理改变，并严重影响肺功能及生活质量，同时对预后转归产生不良影响。

（三） 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。

（四）肺部继发感染:肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G杆菌为主且复合感染多。