王旭高《西溪书屋夜话录》

浦瑶官年三十二，形胖，多痰多湿，九月间因劳碌荤酒数日，遂得伏暑证。初起寒轻热重，如疟状，一日轻，一日重，五六日后，但热不寒，舌苔干黄，大便不通，热甚烦躁，脘腹硬痛。余用大柴胡一服如神，安稳一日，仍复烦躁，舌根苔仍干黄，据其脘腹犹痛，改用鲜斛、栝蒌、连翘、山栀等，送下滚痰丸三钱，是晚便泄三次，明日诊视，诸恙霍然，余亦许其无事。讵知薄暮，心中难过，外不发热，手足不温，神疲如迷，喉中汨汨不休，如咽唾之声，口角津津，涎沫流出不止，直至三更，发厥数次，病家惶恐，甫明即求治。诊得脉细如丝，舌苔黄者变白，而且湿腻，余亦为之惊愕，此所谓“热病未已，寒病复起”是也。因其人中气不足，两下之后，中气愈亏，致太阴寒痰上升，故有此急变。进附子、草果、干姜、半夏、茯苓、陈皮等味，或可挽救。病家曰：“先生昨日用寒，今日用热，有是理乎？抑有所据乎？但此子性命，全托先生身上。”余闻此言，因徐徐告曰：“医之心，仁心也，所以敢冒不韪，而随机应变，有是证，必有是药，昨热用寒，今寒用热，又何疑乎。余肯写此方，是余之热心也，服与不服，余不相强，然势已急，欲图万一之幸，舍此别无良法。”言毕辞归，次日复来请，盖喜其昨幸服药见效矣。连进附子四贴而痊。然寒证已退，已能啜粥数盏，尚有余波，仍复寒热如疟，但不甚重耳。再以豆卷、半夏等平调，五、六剂而瘥。    钱氏子翩翩少年也，未完婚，春心勃勃，偶宿妓，勇于使内，染淋浊，茎中作痛连毛际。医用分清渗利药，淋痛俱减，但觉少腹中央，下连毛际时隐痛，以后或大痛，或微痛，或不痛。或用金铃子、延胡索，或用吴萸、乌药，或用韭根、两头尖，皆不效。一医用肉桂五苓散，痛止两日而复作，又用补中益气汤，其痛更甚。始邀余诊，余望问之下，知此子肾气素亏，竭力使内，又斫伤肾气，败精化而为浊，初医过用渗利寒药，再伤肾脏之阳，医用肉桂止痛，痛止二日者，得温通之力也。改用升提补中药，痛势反甚者，下焦精气两亏，升其阳则肾益亏也。当用金匮肾气丸，补阴中之阳，据其宅窟而招安之。服下痛果定，有时仍微痛，连服肾气汤十余贴，后改用肾气丸，每朝服三钱，一月痊愈。    旭高自按：夫此病用肾气丸而无疑者，全从服过肉桂止痛二日悟出，古人云：会心处非别有玄妙也。    有人染杨梅疮，服过轻粉升药，抑遏其毒于内，疮愈之后，多致筋骨挛痛，数年之后，随其痛处，必发出一块，色白不红，渐溃腐烂，连年累月，不肯收敛，遂成废疾。《疡科心得集》中载十味淡斋方，忌食盐味一百二十日，无有不愈者。然有脾胃薄弱，骄恣任性之人，不肯服淡，将如之何！余见《外科发挥》载一方，用土茯苓四两，气虚加四君子汤一两，血虚加四物汤一两，煎汤饮月余即验。《集验方》更加皂荚子七粒、川椒四十九粒，有热者再加芩、连，仿此治之，亦一法也。    凡生疔疽部位，初起一粒虽小，须要小心，切不可说无事。余尝见唇疔一粒，其形甚小，并无寒热，以为无事，其人能食酒肉，亦不避风，三五日后，即走黄而死。对口发背，变端稍迟，然断不可轻视忽略，说话之中，须要活落，免致担忧。    有孕无孕，辨别最难，方书虽有“手少阴脉动甚者，妊子也”一句，然竟有心脉不甚显著者，大抵经阻二三月，小有寒热，或时呕恶，是为怀子之象。若腹中痛者，非胎也。若乳头紫黑色者，是胎也。乳头转色紫黑，乃是有胎之的候。再者，察其人形象康健否，虽有时不食，有时仍能食，此即所谓疑病也。    凡看咳嗽病，或阴精亏损之体，或元气素弱之躯，无病之时，已先腿足乏力，或手足心灼热，在女子或经水不调，而渐生咳嗽，便是虚劳之根，切不可大进辛温消痰以及表散之药，便宜甘润生津，如川贝、玉竹、甜杏仁、稆豆衣、沙参等类。若兼头眩心悸，加入茯神、滁菊之类。或有稍夹风邪而起者，亦不过加入桑叶、桔梗之属。倘若但以前胡、杜苏子、牛蒡、荆芥、防风、橘叶、橘红、枳壳、莱菔子等味，必致劫津而成喘逆呛咳，及见恶寒潮热，虚劳之病成矣。此等病甚多，切宜仔细。    一妇人通身发出红斑，大者如黄豆，小者如绿豆，皆平而不肿，又无脂水，至夜则痒甚，日中稍可，此是血虚生风。询其证，经水一月两至，淋漓不断，且头眩、心跳、心嘈，显然血虚生风，热灼营阴，肤发红斑而搔痒也。用生地、阿胶、稆豆衣、白芍、胡麻等而瘥。若认为风湿，而用祛风燥湿则谬矣。    饮邪作痛，在胁为多，或停中脘。其痛也，或呕酸苦青绿水，或腹中漉漉有声，或大便泄泻稀水，则痛反松，脉沉而弦，是其候也。治宜温通蠲饮，如干姜、半夏、陈皮、茯苓、桂枝、泽泻等味。昔见一中年妇人，病脘胁痛，皆以为肝气，服药不效。饮食泛呕而不纳，十余日米粒不进，但饮茶数口而已，一日，呻吟不安，嘱咐后事，众皆以为必死。倾忽呕稀水半桶，倦极不语者半日，醒后渐思食，以米汤少少饮之，不呕，再与稀糊粥少许频频饮下，亦不呕，从此调理月余，居然平复。今岁见一老妪年逾七十，亦病脘痛，舌苔微白，诸药不效，后竟不服药，米粒不进共十八日，惟瞑目待毙而已。讵知忽然泻出稀水黄粪甚多，从此渐思谷食，未几即复，今已谈笑自若矣。    旭高曰：是证之得不死者，虽然粒食不进，但神气全无死象，如痛定时言语清楚，其正气尚未脱离，是以不致于死，得能平复。须知脘腹痛证，若大痛不休者，必死且速，若时作时止者，未必便死，亦临证之要诀。   高氏女将出阁，夏末秋初，赶紧刺绣，黄昏早起，劳碌殊甚。于七月十三日清晨，出帏开窗，忽闻鹊噪，顿生惊疑，汗出浃背。早膳食面一碗，遂觉懒不怡，至夜忽发热，头大痛。初医以为肝阳，但用清泄重镇之剂，如羚羊、决明等药。不效。再易一医，用龙胆泻肝汤送下当归龙荟丸，讵知药入即吐，从此汤水不得进，纳即呕吐，壮热无汗，神识昏蒙，满头皆痛，小溲短赤，始邀余诊。及余至，适值老医张三明亦至，同至内诊视毕。张曰：“壮热无汗，必夹风邪，舌苔黄腻，必夹痰浊，虽有肝阳，当先解表化痰。”余亦以为然。遂用牛蒡、荆芥、薄荷、蔓荆、滑石、半夏、橘皮、竹茹，磨冲玉枢丹。明日又来请，据云，病大增剧，一夜不安，几乎发厥，闻之骇然。随往诊视，询之，乃知昨日仍服苦降清泄之方。余踌躇良久而后言曰：“内因肝风上升，外因暑风挟积，论理当散风邪兼消食积，而后清镇肝阳，既得多方转侧，今已先授清镇，将胃中所蕴之痰浊食滞，尽阻遏在中，气不得通，因而呕逆，邪不得散，因而壮热，无汗，舌苔黄浊，大便六七日不通，脉象弦滑数疾，病机偏向于里，虽头痛如破，固属肝阳，而神糊烦躁，胸膈已如燎原，为今之计，莫若且用凉膈散，表里双解，俟得汗得便，神气稍清，再进熄风和阳之药，循序图治，庶可渐臻坦途”。于是竟疏凉膈散全方，服下得寐，少顷，先出栗粪，后下稀溏三四次，遽而一夜安然。直至黎明，木旺阳升之际，忽手指牵引，面色变青，举家慌乱，以为痉厥，莫可挽救。邀集诸医商讨，皆言难治，其危在倾刻，深怪凉膈之非。众楚方咻，适余应邀请亦至，诊得脉象弦，特少和，神气略清，头痛时止时甚。余曰：“诸公所言痉厥在迩，有何确据？”众曰：“脉细数，肢冷，手足搐搦，岂非痉厥！”余曰：“唯，唯，尚容缓思。得汗得便，一夜安然，表里尽行畅达，肢虽不温，而非厥冷，是热退而和也。头痛时作，乃肝阳为剧耳。舌苔黄腻，仍兼痰浊。此时当用熄风和阳化痰安神之剂为治。”众议遂息。乃投羚羊、决明、半夏、茯神、川连、橘红、枳实、钩钩、菖蒲、竹沥、姜汁等味，调珠珀散六七分。明日再诊，喜其病势渐安，即仿此加入鲜薄荷根，因其喉间痰腻，且身尚微热，而无汗也。连进两服，而诸证皆平矣。    温邪证三五日，或六七日，面目肢体发黄者，多生于茶客酒客辈，平日素多湿热，一受温邪，秽浊蒸熏，即发黄疸。往往外无大热，舌苔浊厚，而又烦躁不安，渴不多饮，神气昏狂，或有汗或无汗，脉或大滑，或沉数。或用茵陈、栀子、大黄，或用犀角、鲜地、茵陈、石斛、苓、栀、芩、滑、如甘露饮等，所见五六证皆死。大抵《伤寒论》中发黄，无秽浊蒙闭，故无汗者用麻黄连翘赤小豆汤，使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤，使湿热从下而泄。此温邪发黄，湿热蒸熏于外，秽浊蒙闭于内，故难治，当细细参究，质问诸博雅，姑记于此，验后之得失。    凡虚体及吃鸦片之人，病温邪五六日，忽然烦躁，大汗出而热仍不退，神识反昏，或反大热、烦躁、昏狂，此属正虚不能敌邪外出，而反内陷也。或停一日，亦有再作寒栗战汗，而神识乃清者。如叶氏所云：“邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者”是也。倘若再战而神识不清，反加痰喘呃忒，则顿时生变，此不可不知。    凡有疝气之人，忽发寒热，肾囊肿大，其色带红者，防发囊痈，此其一也。又有不发囊痈者，或胯凹，或腿膝肿痛，色红，医作湿火例治。然吃烟之人，或高年正虚之辈，肿痛不已，而其脾胃薄弱，频仍作呃，盖肝肾之气上冲于胃也，此证必凶多吉少。用人参、丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石等，呃止者生，不止者死。    曾见一种舌苔，舌根至舌心或黄或白，舌尖至舌心光红无苔，其舌心有苔无苔交界处，宛如刀切之状，此谓两截舌，阴阳不交之确证。又有一边有苔，一边无苔，左右各半者，此谓营卫隔绝，其证必凶。    江阴巷李三喜之妻，因夏月起造房屋，劳碌受热，至秋季遂患肛门之内，脏头之间，后重气坠，频欲登圊，但有红腻点滴些些，并无粪秽。自服制大黄解下干粪后稍松，但肛门坠痛，一日数十次，终不减。屡易诸医，皆以为痢疾，用川连、木香、芩、芍皆不效，已数十日矣，始邀余诊。脉尺部洪大，询其病由，因夏暑劳碌过度，湿热下注肠脏之头，结为脏毒。以致脏头肿热疼痛如刺，如得下脓血少许，则痛稍松，须臾仍气坠腹胀，则又欲登圊，虽有似乎痢疾，但腹中不痛，痛在脏头肛门之里，非痢疾乃脏毒。定方用川连、胡连、犀角、苦参子、槐米炭、地榆炭、金银花、象牙屑、刺猬皮、芦荟共等分为末，用猪脏头一个，酒煮烂，与前药和为丸，初服每朝二钱五分，半月后每朝一钱五分，以后逐渐减少。但服此方，必腹中略痛片刻，解下秽粪极臭，坠痛从此大松。服此丸二十日，忽然泻下污血鲜血有半桶许，举家惊惶，急来邀余。处以归脾汤，去木香，加白芍、阿胶，连服三贴，神气即复。仍服前丸，每日一钱，用黄芪、党参煎汤送下，从此渐臻坦途。    门人缪礼和曰：此病究因劳乏受热，气陷热潜，宜用归脾汤加苦参、大黄为佳。斯言诚然，但余所用丸药，专主脏毒。如初起体质未虚，而湿热下注肠脏，则归脾汤加苦参、大黄为优也。    张川官之孙，年十八岁，冬月感寒夹积，腹痛泄泻。他医用吴萸、木香、乌药、槟、楂以温中消积，泄止得干屎，但少腹板窒，小便不利。适戚墅堰吴仲三子到锡，因请诊治，断为肠痈，用黄芪、银花、当归等味，一服，遂便下如水晶鱼脑之腻质。而老医赵桂三亦同声附和，于吴方加入延胡等味，服二三剂后，病势日笃，日夜泄白腻冻数十次，小便不通。邀余诊视，细绎病情，断非肠痈。适赵医亦至，碍于前辈，只得委屈周旋，立案曰：肠痈为病，有寒有热，热者大黄牡丹皮汤，寒者苡仁附子败酱散，此古人规则也。是证脉弦紧而不数，面色青而不渴，属寒积也。鄙意宜用温通。遂以肉桂五苓散加楂肉、砂仁，一服见效。即加炮姜、木香。第三方因溺后气向下坠，腰尻酸痛，全属阳虚气陷之象，用东垣法参入前方，如党参、升麻、冬术、肉桂、茯苓、泽泻、炮姜、木香、诃子、鹿角、砂仁，连服三剂。大便白腻全止，脾胃已开，面色红活，遂去肉桂、减轻炮姜，服数剂全愈。    旭高曰：以上二证，李氏妇明明是脏毒，诸医以为痢疾，张氏孙显然寒痢，诸医反谓肠痈，是非颠倒，举世皆然，可慨也！