真正的简便验廉

“简便验廉”是中医自诩的特色，含有和西医相比较的意思。实际上，中医“简便”是不错的，“验廉”可谈不上。“验”和“廉”才是病人最关心的，没有这两个字，再“简便”也毫无意义。

一日，棒棒医生在门诊电梯里看到一位病人手里拿着一张密密写满的处方单，好奇借来一看，原来是一位高血压患者，医生给开了8种药，价格在200元以上，不过半个多个月的量。这是中国部分西医下的手，“验”不知如何，“廉”肯定谈不上。

世上有两种医学：一种是站在医生角度的医学，一种是站在患者角度的医学。前者难免傲慢和贪婪，后者总是谦逊而慈爱。傲慢在于它片面强调证据，使证据和病人脱节而成为一种纯粹的“学术”；贪婪在于它屡屡突破原则，使医者的利益凌驾于患者乃至于医学本身之上。站在患者角度的医学完完全全设身处地为患者着想，总是追求建立在证据之上的最佳性价比。

关于高血压，国内外有大量严谨的研究，大量可靠的证据。但是，如果不和患者价值和实际情况结合起来，也容易变成站在医生角度的傲慢医学。这似乎是一个立场问题。就像某位著名的官员质问记者“你是为党说话，还是为老百姓说话？”，医学也并不仅仅是学术问题，它也有个立场问题。

据估计，我国每位高血压患者年花相关药费达1200-1800元。据统计，我国农民人均年收入约6000余元。高血压药费可占农民年收入的25%。按新农合人均年筹资200元计算，一名高血压患者用药要花掉6-9名农民的新农合筹资款。“验”而且“廉”的高血压治疗究竟要花多少钱呢？

据2010年《中国高血压防治指南》，中国至少有2亿高血压患者，其中60%在农村。中国高血压的特点是“三高三低”，高患病率、高致残率、高死亡率，低知晓率、低治疗率、低控制率。控制率全国平均低于8%（美国35.1%），而实际上农村控制率比这个数字要低得多。从英国、欧洲、美国、日本，到中国，各种大型循证研究有大量的证据显示，目前世界公认的五大类降压药均可以作为一线药首选，并有六种主要的联合用药方案得到坚实的研究证明。自2005年即得出结论，降压的获益（减少心脑血管事件）主要来自降压本身。这意思是说，五大类药物之间的差异并不显著，只要降压能达标，就能获得降压的益处。如此一来，五大类药物及其不同组合的选择，如果排除并存其他心血管危险因素（比如糖尿病、肾病等），实际上有很大的选择余地。基于患者的角度，在安全、有效的前提下寻求最佳性价比，是理所档案的选择。这跟日常买东西的原则完全一样。

湖南娄底有一位“为民”医生叫胡为民，他是一位高血压专家，因为爱给患者开最便宜的药而不见容于医院，直到众叛亲离。他获得2005年央视十大法制人物候选人，2006年十大感动中国人物候选，最终都没有入选。但他的病人以下跪来挽留见弃于同行和单位的他，这也许是比央视秀们更高的荣誉。就是他，曾经创造出一个高血压“氢卡阿尼方案”，这个方案所包含的四种降压药氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平和卡托普利，均是国产药，每月只需10元，一年下来只要120元。

这个方案廉价之极，但是，它的效果尚缺乏可靠的证据。并且，方案中的“阿替洛尔”有“犯罪嫌疑”在身。2006年英国指南中，因为阿替洛尔的多种不良事件，甚至把它所代表的一大类β阻滞剂从一线药降为二线药，从而引起大争论。之后的欧洲和美国指南采取更为务实和灵活的态度，把除去阿替洛尔的β阻滞剂依然列为一线药，毕竟这一类药在心血管疾病尤其是冠心病和心衰的治疗地位坚不可摧。“为民医生”有自己的看法，他认为欧美阿替洛尔用药剂量太大，他所用剂量小，因此不必担心阿替洛尔的那些小概率的不良反应。这种想法并非没有道理，可惜的是，由于缺乏坚强的证据，“为民医生”创造的富有慈悲心肠的 “氢卡阿尼方案”不可能得到学界的公认。循证医学是冷酷的。

仿佛受到“为民医生”的启迪似的，中国医科大学孙英贤等人从2001年开始，历时9年完成了《我国农村高血压流行趋势及低成本综合干预预防脑卒中研究》。这一研究的对象是辽宁阜新地区的农村高血压人群（控制率仅为1.1％），它所提出的方案是“氢氯噻嗪+尼群地平+国产卡托普利”，与“为民医生”的“氢卡阿尼方案”高度相似，只少了一种药“阿替洛尔”，可简称为“氢尼卡”方案，谐音“情侣卡”。

“情侣卡”方案不仅温馨，非常“廉”。氢氯噻嗪25毫克100片一瓶只要0.9元，尼群地平10毫克100片一瓶只要1.20元，卡托普利25毫克100片一瓶只要3.0元。按照这样的价格，一年花费如表所示，三药全用也不过34元，只用“氢尼”的话只要12元。

 

药物	每瓶（元）	每片（元）	每天（元）	每年（元）
氢氯噻嗪	0.90	0.009	0.009	3.285
尼群地平	1.20	0.012	0.024	8.76
卡托普利	3.00	0.03	0.06	21.9

 

这样的药费连乞丐都吃得起，问题是，它真的有效吗？用中医的话说，真的“验”吗？

查找国家科学技术奖励大会官方网站，证实这一研究获得2010年度国家科技进步二等奖，其登记号为“J-233-2-05”。万方数据库搜索出原始研究论文5篇，我们可以看看研究的结论。该研究采取以村为单位整群随机抽样的方法，纳入了5292例原发性高血压患者。分为两组，健康教育组为对照组，以建议其进行降压治疗并指导用药和改善生活方式为主。药物干预组则在健康教育的基础上用“氢尼卡”方案，具体是：氢氯噻嗪25毫克每日一次，一月后血压控制者继续，未控制者加用尼群地平10毫克每日两次，2月后控制者继续，未控制者加量为20毫克日两次，2个月后仍未控制者加用卡托普利25毫克每日两次。结果显示：血压下降干预组为16.1/9.4（毫米汞柱），对照组为6.7/3.5，差异显著；血压控制率干预组达到33.1%，接近美国水平，对照组只有15.1%；干预组比对照组非致死性脑卒中发病风险减少57.3%，总脑卒中发病风险减少59.4%。最后结论，“氢尼卡”方案疗效可靠、安全性好，最重要的是性价比高，值得向广大农村地区推广使用。这样的获奖级别，这样严谨的研究，我们应该放心其“验”了。其实，不应该只是面向农村，城里人、有钱人也一样适用，该方案并不歧视他们。

我们对比一下号称“简便验廉”的中医中药。有一种“珍菊降压片”卖得很好，一瓶60片，17.2元，可以吃20天，一年下来至少得313.9元。问题是，这药没有任何循证研究的证据，看其说明书居然含有两种西药成分氢氯噻嗪和盐酸可乐定。前一种一瓶才0.9元，后一种药全世界都不把它列为高血压一线用药。中医挂羊头，卖狗肉，无视患者利益，于此可知。

“情侣卡”方案不仅有可靠的证据，更贴心从患者立场着想，科学精神加上慈悲心肠，是真正的“简便验廉”。

摘自《河马诊所BLOG》  2013.11.07   棒棒／文