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来源：健康报 作者：曹政 公立医院药品采购该向香港学什么 国家卫生计生委相关部门负责人近日透露，在下一步的药品招标采购中，分类管理成为关键词，将对低价药、量小必需、独家品种、价格稳定、特殊药品等品种进行分类采购。 据介绍，分类管理的具体思路是，对于临床用量大，采购金额占比高，多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标；对于独家品种、专利药品则探索医保谈判或国家谈判的机制；对于妇儿专科非专利药品，急（抢）救药品，由各省（区、市）自行确定临床用量小的药品和常用低价药品，直接挂网采购，由医院与挂网生产企业议定成交；对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、统一定价。 记者注意到，对独家、价格低廉、临床必需等品种区分类别，采取不同的采购方式，在多年的药品招标中，这一招标思路很少被运用。此次分类管理的思路，与香港药品集中采购的经验有许多相似之处。 有专家介绍，在香港，不是所有药品都要进行统一的集中采购，而是根据采购量的不同采用中央供应合同、中央统筹报价和医院直接采购3种采购方式。 公立医院普遍使用及用量较大的药品品种，由香港医院管理局全权代理实施，各公立医院的药剂科不再直接参与采购，香港医院管理局在汇总各家医院的药品采购数量以后与中标的药品供应厂商直接签订采购合同； 公立医院每年支出介于5万港元～100万港元的药品，由香港医院管理局集中汇总采购数量，以此数量作为采购预算参考，邀请药品供应商进行报价，并经竞争性谈判最总确定价格和供应商； 每年支出少于5万港元，由医院药剂科根据临床需求自行安排采购的药品，适用于新引进的、用量不大或用量不稳定的药品。 根据香港医院管理局2007年～2008年的数据，采取集中招标采购的药品品种只占医院使用品种的20.3%，但从药物支出的比例上计算，集中招标采购的药物占总支出的72%。 但专家提醒说，香港公立医院药品价格得到有效控制，是依赖其科学的医保控费机制，使药品使用成为医院成本而不再是营利的工具，医疗机构主动规范医生处方和院内药房成为医疗机构控药费的关键，绝不单单是依靠医管局进行的药品集中招标采购。 由于香港医管局实施费用总额预算控制，即政府购买医疗服务，将每一家公立医院/诊所的全年费用通过预算事先下发给医疗机构，因此药品费用对公立医疗机构来说是必须严格控制的成本，而不再是医疗机构的赢利点，医疗机构管理者不得不主动地严格控制医生的处方行为以降低药品费用带来的成本压力。 专家表示，改革药品集中采购机制，就必须推动医保付费机制改革，促进政事分开、管办分开。 药品集中采购历史 我国药品采购制度经历了从计划经济到市场经济的重大转变，经历了由探索到起步、由发展到创新的不同阶段。探索起步于上世纪90年代，迄今已有20多年。归纳起来，大致可分为4个阶段： 第一阶段（2000年以前）：医疗机构分散采购为主，部分地方自发探索药品集中采购。 自1992年以后，原国家医药管理局等部门先后发布《关于进一步治理整顿医药市场意见的通知》、《医药行业关于反不正当竞争的若干规定》等文件，在全国范围内整顿药品流通市场秩序。 1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》等文件，在全国范围内进行药品回扣专项治理。各地在治理医药购销领域不正之风过程中，开始思考和探索药品集中采购，规范医疗机构的药品管理。地方的探索为药品集中采购积累了有益经验。 1997年，党中央、国务院作出了加快卫生改革与发展的决定，强调要整顿与规范药品流通秩序，坚决纠正行业不正之风。 1999年，中央决定在全国开展纠正医药购销领域不正之风专项治理，解决人民群众反映强烈的药价虚高、不合理医药费用负担过重等突出问题。 第二阶段（2000年～2006年）：推行以市地为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购。 实行药品集中招标采购，意在发挥批量优势，增强医疗机构联合采购议价能力，降低药品价格，节约药费支出。但是，由于受以药补医机制的影响，按照国家药品售价和相关收费政策规定，医疗机构可在药品中标价基础上顺加15%销售，因而导致医疗机构缺少降低药品价格的内在动力，过多地依赖药品销售加成来增加收入，开大处方，用高价药，造成药品费用大幅上涨，这不仅使药品集中招标采购总体效果大打折扣，不利于纠正药品购销中的不正之风，也加重了人民群众的经济负担。 此外，医院药品价格在加成政策下，实行低进低出、高进高出，缺乏采购低价药品的积极性，与药品供应企业、营利性中介机构成为利益共同体，助推药品价格居高不下，药价高、看病贵引起社会的广泛关注。药品企业普遍反映以市地为单位招标采购次数频繁、成本高，中介机构按药品交易额的一定比例向企业收取费用，操作不规范，一些地方甚至发生了违法违规案件。 第三阶段（2006年～2010年）：推行以政府为主导，以省为单位网上药品集中采购。 以省为单位的药品集中采购，提高了采购效率，减少了中间环节，节约了采购成本，为降低药品采购价格遏制医药费用过快上涨、减轻群众医药费用负担发挥了积极作用，但由于药品招标与医院药品采购相分离，药价虚高的问题仍然比较突出。 国家发展改革委等部门2006年印发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，要求医疗机构以实际购进价顺加不超过15%的加价率销售药品，仍未从根本上解决医疗机构将药品加成收入作为补偿重要来源，调动医疗机构主动降低药品价格积极性的问题。 第四阶段（2010年以来）：建立基本药物制度，构建基本药物采购新机制。 基本药物招标采购制度主要包括招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措，改变了过去只招标不采购的状况，发挥批量采购的优势，采购机构代表基层医疗卫生机构采购药品并负责合同执行，变分散采购为集中采购，变分散付款为集中付款，保证了基层临床用药，构建了基层药品采购新机制。 但是，一些地方对基本药物采购新机制相关政策把握不够全面准确、落实不到位，财政、医保补偿等配套政策不衔接，个别企业恶意竞争抢占市场，部分药品存在供应不及时甚至断货的情况。 观点：矛盾要在医保改革框架下解决 上周，两个省的药品招标政策招来药企的强烈反对。8月13日，媒体报道，因多家药企联合反对，安徽省已暂缓2014年公立医疗机构基本用药集中招标采购工作。8月15日，中国医药工业科研开发促进会、中国医药企业管理协会公开致信福建省药品集中采购领导小组办公室，就《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施方案（征求意见稿）》提出激烈的批评，认为其只追求低价的做法，违背了党中央和国务院及相关部委的规定，将导致药企难以生存，并带来假药等恶性事件。 从法律的角度来看，就像两大协会指责福建省招标办的那样，在市场经济条件下，政府对药品定价实际上是行政限价，违背了公平竞争的原则和《行政法许可法》的精神。 那么，如何来协调越来越大的招标办与药企之间的矛盾呢？ 国家发改委通过研究德国等国家的药价管理思路，正在酝酿药品支付指导价管理。支付指导价就是医保机构购买服务过程中对服务机构支付的价格。支付指导价是指导性的，是价格主管部门会同社保、卫生等部门制定医疗保险支付的价格上限。 各地社保部门可以按支付指导价格全额支付，也可以按支付指导价格的一定比例支付，药品实际零售价格高于支付指导价格的，超出部分由患者自付。实际零售价格低于实际支付价格的，差额部分归医疗机构。药品支付指导价管理减少对市场价格的行政干预，设定机制上也较目前的唯低价论科学，但同样不能解决寻租、行政管理效率低下的问题。 显然，对于药品招标的矛盾，要放到医保改革的大框架去解决。 笔者注意到，8月13日，国务院正式公布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。 运用保险机制创新公共服务提供方式，政府通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率。 这意味着，目前管办不分的医疗保险体制，可能面临实质性的改革推进，即政府通过向保险公司购买产品的方式来进行社保管理，由行政管理变为商业化的管理。而市场化、竞争性的医疗保险体系一旦形成，将会对医院发挥实质性的约束和激励作用，从而提高医疗保险的效率。 这一做法若得以实施，还需不需要药品招标办就是个问题了，药企与行政限价之间的矛盾自然也就缓解了。 |
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