【原】动了谁的奶酪——深度分析“二次议价”

作者：Tamer

编辑：忆安格

来源：Y.I.P

“二次议价”是指医疗机构在省级药品集中招标的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行的第二次杀价。

实际上，二次议价属于违规采购行为。在药品公开招标采购模式中，明确规定了“省级挂网、市级议价”，医疗机构并无议价的权利。然而，在药品采购中，许多医疗机构要求药品供应商进一步下调药品供货价格。

本文通过梳理二次议价的发展历史，厘清二次议价产生的本质原因，提出净化招标流程的解决措施。

表 1 药品招标的路径

一、发展历史

2009年，国务院发布《深化医药卫生体制改革的意见》，正式揭开我国新医改的大幕。《意见》指出全面取消药品加成，实施药品零差价。其核心目的是缓解病人“看病难、看病贵”的问题，破除“以药养医”的顽疾。

一时间，医院人心惶惶，15%药价加成的取消不仅意味着医院药房由过去的利润中心转变为成本中心，而且将大幅影响医院的收入水平。提升医院整体的收入水平，成为了悬在公立医院院长头上的达摩克利斯之剑。

在此背景下，二次议价很快成为了院长提升医院利润的香馍馍。一次议价后，部分医院表面根据中标价格与药物公司签订合同，暗地里却与药物公司重新定价并执行“二次议价”的采购价格，中间的差价通过购货商返还医疗机构。

在这种模式下，患者完全无法享受二次议价带来的价格优惠，反而助长了权利寻租的歪风。

2010年，卫生部、国务院纠风办等部门联合发布《医疗机构药品集中采购工作规范》，明确规定医疗机构不得进行“二次议价”，同时加强对药品采购发票的审核，避免标外采购、违价采购等行为。

在《工作规范》的高压下，二次议价逐渐偃旗息鼓。

然而，问题又重新回归到了原点。

尽管医院提高了医疗服务项目收费和劳务技术价格，但是这种“腾笼换鸟”的改革方式在短期内无法填补医院药品加成收入的空缺。

此外，由于医院无法从药品中牟利，被迫延长支付医药公司的货款，延长了产业链回款周期。

这些现实问题倒逼医药人开始重新思考二次议价的问题。二次议价产生的根本原因在于招采分离，即省级采购产生的中标价常常无法发现药品真实的价格，给药品价格留下了巨大的探索空间，造成了大量医保资金的流失。

因此，从发现药品内在价值、降低医保支出的角度出发，招标采购权需要回归医院，减少政府对药品招标的管制，由市场决定药品的价格。

2014年，国务院办公厅组织专家研讨会，修订发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，允许“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，如果试点城市成交价格低于省级中标价格。则全省医院要按试点城市成交价格采购，要及时总结地方经验做法，充实和完善药品采购政策”。

随后，三明、绍兴、宁波等城市相继试点“二次议价”。

2017年，国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，提出“允许公立医院在省级药品集中采购平台上联合带量、带预算采购”。《意见》被视为逐步放开二次议价的信号，医院可名正言顺地开展药品采购自主议价。

此后，各地卫计委反响不一，四川、山西等省支持并鼓励开展二次议价，辽宁等省明确禁止二次议价，各省的做法在社会引起强烈反响。

表 2 二次议价的政策变化

二、深层分析

二次议价在其发展历程中，从台前打入幕后，又从幕后走上台前，命途多舛。

究其原因，最核心的因素是各利益主体立场不同，诉求各异，在追求自身利益最大化的过程中难以协调。

1、招采部门

省级招采部门主导药品招标，是招标过程中权力最大的行政审批机关。由于药品招标结果关乎医药企业的生存，药企在招标过程中各显神通，动用一切可以动用的资源，使用一切可以使用的手段，力争服务好招采部门。

据业内人士估计，每年公立医院的药品采购额大约为1万亿，医药企业招标攻关的投入约占5%，即500亿，平均每个省16亿元。

权利的滥用造就药价的虚高，挤出巨大药品水分的二次议价，彻底掀开了招采部门的遮羞布。

2、医药企业

经二次议价的药品进入医院后，由于医院并未严格执行以量换价，药品中标后，医药公司仍需要对医生进行利益拉拢，确保药品销量。

但由于企业利润受限，销售费用的下滑导致中标企业在竞争中处于劣势。

因此，部分医药企业即使二次议价中标，宁愿弃标也不接受下调价格。在安徽省，疗效相同的归脾丸和归脾合剂均中标，前者参与了二次议价，价格降至2元/瓶，后者的中标价为20元/瓶。

一年下来，前者的采购额为0.3万元，仅实现了预计采购额的0.3%；后者的采购额为158万元，达成预计采购额的1769%。

显然，缺乏以量换价的二次议价，彻底浇灭了医药企业的议价热情，最终造成廉价药的短缺。

三、解决措施

评价医药政策优劣的黄金标准，在于能否有效降低人民群众的医疗支出，改善人民群众的身体健康。政策好不好，实践说了算。

1、完善药品招标制度

根据《中华人民共和国招标投标法》，招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。该法规强调招标人主体与付款人主体需保持一致，即谁付款，谁采购。

“只招不采”的模式明显背离《招标投标法》，难以准确反映药品真实价格。

人社部医疗服务管理处处长段正明认为：

“药品从企业到患者手上包含两个环节：药企卖给医院，医院开给患者。第一个环节是药品的自然属性，用于交换的商品。第二个环节是药品的社会属性，要保护参保人员的用药权益。

药品从企业到医院是纯粹的市场交易环节，交易的主体就是药企和医院，其他任何组织和个人在不具备主体地位的情况下要参与价格的形成都是手伸得太长。”

未来，应强化医疗服务价格改革，以综合性医疗服务价格改革为杠杆，逐步削弱省级招采平台的招标权利，将药品招标采购议价权、医疗价格调整权下放至医疗机构，撬动招采机制的破局与重建。

同时，以DRGs为抓手，大力推进医院、科室精细化管理，提高诊疗效率，缩短住院天数，降低次均费用，控制医保支出，提升医院效益。

2、全面推行带量采购

带量采购的逻辑是以量换价，在国家组织、联盟采购和平台操作的总体思路下，医院根据往年数据，确定药品用量，集中采购并执行约定数量。

通过低价竞标与独家垄断，带量采购既增加了医疗机构和中标药品企业的盈利，减轻人民群众的用药负担，也让医药企业由“重销售”转向“重研发”，有利于我国创新药物的研发，实现多赢局面。

未来，医药改革将逐步扩大带量采购覆盖范围，确保价量挂钩，招采合一，按时回款。

此外，进一步推进药品一致性评价，打好一致性评价和带量采购的组合拳，将人民群众的健康摆在优先发展的战略地位，实现健康与经济社会的协同可持续发展。

参考资料：

[1]沈夕坤,刘秋风,刘雪竹.“二次议价”存在的问题及对策[J].医学争鸣,2019,10(02):75-78.

[2]林玲. 三问带量采购[N]. 医药经济报,2018-10-11(004).

Tamer

英国阿伯丁大学 健康经济学 硕士

中山大学    MBA

先后服务于萌蒂、亿腾等制药企业，目前就职于深圳市发改委下属生物经济研究所。主要从事生物医药产业研究。

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