转移性小肠肿瘤临床治疗及禁忌

神医图书馆318 2014-09-02

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转移性小肠肿瘤临床治疗及禁忌

转移性小肠肿瘤，英文名：metastatic intestinal tumor ，转移性小肠肿瘤临床罕见，常发生于恶性肿瘤晚期或广泛转移者，尤其是来源于其他消化道恶性肿瘤者。

转移性小肠肿瘤 - 病因

肠道结构图

小肠转移瘤的原发病灶可来源于宫颈癌，恶性黑色素瘤、大肠癌、卵巢癌、肾癌、胃癌、肺癌及皮肤癌等。

转移灶多见于回肠，尤其是末端回肠，其次为空肠，十二指肠较少见。可单发(如腺癌)也可多发(如恶性黑色素瘤)，而鳞癌两者均可见到转移灶大小为0.5～12cm，平均3～5cm，肿物侵及肠壁，表面溃疡，中央坏死致急、慢性穿孔；或因狭窄、套叠、扭转、粘连、浸润等而致肠梗阻，区域淋巴结40%受累。组织学分类以腺癌及鳞癌居多，其次为恶性黑色素瘤。

发病机制：

恶性肿瘤可通过血行、淋巴、腹腔内种植侵犯小肠。尤以血行和腹腔内种植更常见。恶性黑色素瘤常经血运转移，鳞癌及腺癌多经淋巴转移。

1.血行转移 Hayes强调椎静脉途径此静脉无瓣膜，与肾静脉，门静脉及周围循环沟通，腹压增加使癌栓释出，经肺、门脉或腔静脉进入循环以黑色素瘤和肺癌常见，其次是结肠癌其他胃肠道癌、卵巢癌、宫颈癌和乳腺癌等。

转移性小肠肿瘤

2.淋巴转移腹腔脏器恶性肿瘤的淋巴转移常按解剖部位分布。右半结肠的淋巴管均汇人肠系膜上组淋巴结，与十二指肠水平段的上缘关系密切，所以，右半结肠恶性病变若发生淋巴转移，常使十二指肠水平段上缘出现转移灶。左半结肠淋巴管大部分引流入肠系膜下组淋巴结，与十二指肠升部关系密切所以，来自左半结肠恶性病变的淋巴转移，可使十二指肠升部或十二指肠空肠曲出现结节样压迹。淋巴转移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。

3.种植转移 种植转移包括手术后种植，男性多来自胃肠道，女性则来自卵巢恶性肿瘤。

流行病学：

Castro综合转移性小肠肿瘤101例中，仅占25.7%，Farmer报道87例也仅16%符合。日本恶性肿瘤11892例尸检，发生肠转移者10.6% 。此症女性多见，好发于50岁左右，自发生原发灶至出现小肠转移要经1～10年，平均4.4年。

转移性小肠肿瘤 - 临床表现

转移性小肠肿瘤

原发灶多已被手术切除或经治疗得以控制，但也可隐匿存在而与转移灶同时被发现。起病多突然发作，临床症状多呈部分性肠梗阻，直至完全性肠梗阻。一般急性者多为完全性肠梗阻或穿孔，亚急性者常为出血、慢性者多系部分性肠梗阻。

1.腹痛 是最常见的症状，约80%的病人可有不同程度的腹痛，是就诊的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及脐周，亦可见于上腹部。腹痛初为钝痛，隐痛或胀痛，餐后加重，常伴有肠鸣。随着病变发展，至晚期因肿瘤浸润肠管至完全堵塞、肠套叠、肠扭转而导致完全性肠梗阻，病人出现持续性剧烈绞痛，阵发性加重，并出现腹胀、恶心呕吐、停止肛门排气排便等，常需急诊手术解除梗阻。

2.肠梗阻 是常见的并发症之一。初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压，引起肠腔狭窄，表现为慢性不全性肠梗阻。病期较长时，病人自已能看到起伏的胃肠型及蠕动波，有时自觉有时聚时散的肠块在腹内游动并有窜气感。肠梗阻与肿瘤浸润生长方式有关：肿瘤沿肠管横轴浸润生长，呈现环形狭窄，使肠管缩小、狭窄而发生肠梗阻梗阻症状多不易缓解；肿瘤浸润肠管及肠外网膜、系膜、淋巴结而粘连形成肿块引起粘连性肠梗阻；瘤体套入肠管，造成肠套叠，若套叠瘤体复位，梗阻症状可减轻或缓解。

3.腹泻 约1/3的病人有腹泻症状，由于肠道受到刺激或广泛小肠受累引起吸收不良所致，发病之初，大便呈糊状，1天4～5次，无明显黏液及脓血，随着病情发展，大便次数增加，黏液增多。

4.出血 较常见一般表现为大便潜血阳性，较大量出血时方可见黑便、柏油样便。出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。

5.腹部肿块 临床上约有1/3的病人可触及腹部肿块，大小不一，小者有数厘米，大者有10余厘米，形态多不规则有结节感，轻度压痛，在发病的初期肿块可推动，随着病情发展，活动度逐渐减小，最后完全固定。

6.肠穿孔和腹膜炎 多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔部分由于肿瘤病变坏死、破溃、感染而致穿孔。急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎，病死率极高；慢性者可发生肠袢间粘连，脓肿，肠瘘等。

7.消化道症状 有时小肠肿瘤要引起类似溃疡病的上腹部不适和疼痛，同时伴有恶心、腹胀和消化不良等现象；有恶心及呕吐者约占半数，而便秘者亦属常见。此外，不少患者可有腹泻，以恶性淋巴瘤者为多见。其主要原因有：小肠恶性肿瘤中合并慢性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、非热带脂肪泻等：肠系膜被肿瘤浸润增厚，可影响脂肪吸收而发生脂肪泻；空肠粘膜绒毛萎缩致吸收障碍；小肠肿瘤与结肠直肠形成瘺等。

8.发热 可以是小肠恶性淋巴瘤的第一个证候，其次以平滑肌肉瘤较多见，而癌症较少见。热型不规则。发热的原因部分是由于肿瘤中心坏死、溃破感染、或穿孔後引起腹膜炎或脓肿所致。

9.消瘦和体重减轻 多见於恶性肿瘤患者。常与食欲减退、消化不良、腹泻、肠梗阻、慢性失血及发热等有关。晚期肿瘤患者可出现恶病质。

10.其他 有时因肿瘤累及肠系膜根部淋巴结，可压迫静脉而发生下肢浮肿；也可因腹膜的累及和营养障碍而有腹水症状；肿瘤病大出血时可致休克；肿瘤位於十二指肠壶腹部周围时，可出现阻塞性黄疸或胆道感染等现象。

并发症：

1.肠梗阻 是常见的并发症之一。初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压引起肠腔狭窄，表现为慢性不全性肠梗阻。

2.出血 较大量出血时方可见黑便、柏油样便。

6.肠穿孔和腹膜炎 多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔，部分由于肿瘤病变坏死、破溃、感染而致穿孔。

转移性小肠肿瘤 - 诊断

转移性小肠肿瘤

1.临床所指转移性小肠肿瘤之诊断标准应为。

(1)必须明确原发性恶性肿瘤之所在。
(2)临床表现提示小肠病变的症状和体征，如梗阻、穿孔、出血等。
(3)须经剖腹探查或特异检查证实。
(4)经组织学确定。
(5)转移性小肠肿瘤并非弥漫性腹腔侵犯或广泛转移所致。
(6)小肠转移灶并非原发灶直接侵犯。

2.临床表现。

3.实验室及其他辅助检查。

鉴别诊断：

1.十二指肠溃疡亦可出现腹痛、消化道出血、恶心、呕吐、腹胀等症状，除以上表现外还可引起幽门梗阻症状，需与十二指肠肿瘤鉴别。借助X线检查、动脉造影、十二指肠镜检加组织学检查当可区别，必要时需手术探查以明确诊断。

2.慢性细菌性痢疾急性菌痢末彻底治愈可演变为慢性，亦可在慢性基础上呈急性发作，表现为每天大便3～5次不等，可伴黏液、脓血、多有里急后重感，少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低，一般只有15%～30%，故应反复多次培养始能发现致病菌。

实验室检查：

血常规检查可示贫血，血沉可增快，大便潜血可为阳性。

其它辅助检查：

1.X线检查腹部透视可见气液平面，腹部平片还可见软组织块阴影。小肠气钡双对比造影检查对检出小肠转移瘤有较重要价值，具体表现可有：
(1)局限性向心性狭窄，黏膜破坏、皱襞消失，肠壁光滑僵硬。
(2)孤立性隆起性病变，充盈缺损。
(3)溃疡形成，不规则较大龛影，常伴有轻度狭窄和结节样病变。
(4)瘘管形成，钡剂外溢。
(5)冰冻征，见于广泛的腹腔转移和恶性弥漫性腹膜间皮瘤。
(6)多发性结节样肠壁压迹。可见有肠梗阻征象，偶有气腹。

2.B超和CT B超和CT便于发现肿瘤的大小、位置浸润深度及与周围组织的关系，并可发现原发灶，肿瘤直径大于2cm即可显示。口服造影剂做CT扫描，可显示肠腔不规则、破坏、龛影和窦道等，并可清楚显示肠外转移灶及淋巴结转移。

3.选择性肠系膜动脉造影对于诊断小肠转移性肿瘤颇有帮助，对提高小肠转移瘤的检出率和定位诊断具有较高价值，尤其是对于肿瘤伴有出血者诊断价值更大。文献报道该法阳性率＞90%。其表现有：
(1)肿瘤浸润和推移血管。
(2)肿瘤新生血管形成。
(3)肿瘤囊性变及坏死区为造影剂充盈，呈“湖”、“池” 或“窦”状。
(4)肿瘤包绕引起血管的狭窄和梗阻。
(5)毛细血管灌注时间延长或通透性增加，出现肿瘤染色影。
(6)动静脉分流，静脉早期充盈。

4.纤维内镜检查对于十二指肠内转移瘤很有帮助，近端空肠可选用小肠镜，远端回肠可用结肠镜检查。

5.腹腔镜检查可直观发现腹腔内病变并可取活检确诊，但系有创性检查，费用高，临床上少用。