|
【名称】
肠粘连肠排列术（Intestinal lication）
【概述】
粘连性肠梗阻手术后常可因粘连再次梗阻。因而，怎样预防粘连性肠梗阻成为一个引起很多学者进行研究的问题。至今，虽可在腹腔内放置肾上腺皮质激素、肝素、右旋糖酐、脂肪、硅油等药物，但都有其不足之处，未能被广泛采用。肠排列术是在承认粘连是机体本身的一种抵御外物、愈合创伤机制的基础上，为防止粘连引起肠梗阻的方法。也就是让肠襻相互粘着在一个有顺序不成角的状况，不致产生肠梗阻。
【适应证】
肠排列术可以是粘连性肠梗阻手术的附加手术，以防再次发生梗阻。也可是原无肠梗阻，但有大范围肠粘连分离后预防粘连梗阻的方法。
【手术步骤】
1．肠排列外固定法
（1）肠排列外固定法系在肠襻或系膜间缝合固定。全部小肠游离后，从末端回肠开始，按序回曲折叠排列肠襻。根据腹腔的大小，每段长度为12~18cm，6~8段即可排列全部小肠。
在已切除部分肠襻的病例，排列可以很整齐，而后进行缝合固定。
（2）缝合固定，一是在相邻的肠襻间缝合固定；另一是在相邻排列肠段的系膜间缝合固定。前法因有损破肠壁的危险，并且操作费事、费时，因此，改用后法。
肠系膜间缝合固定的方法目前应用的也有两种：第1种是将折叠后相邻的肠系膜逐一缝合固定；第2种是将折叠排列后的所有肠系膜全部贯穿缝合固定。
（3）相邻系膜间缝合固定法：肠段排列后，先在相邻折叠肠襻的两叶系膜根部处用不吸收线做一针缝合固定，而后在这两个相邻排列肠襻的两端处的边缘系膜上各做一针缝合固定。这3针缝合构成一个三角形的平面，即可将相邻两叶系膜对合固定(图1)。需要时，在这3个基本缝合点之间还可补加1或2针缝合固定。这样也就使两个相邻排列肠段平行靠拢。按顺序如法缝合固定每一折迭单位。当全部小肠排列固定后成为蛇形排列的整块，而后纳回腹腔。肠襻成块地纳回腹腔后，再选择外围的系膜和腹内周围组织做几针缝合固定(一般和横结肠系膜缝合固定)，以防止手术后排列 肠襻在腹内摆动扭转。
（4）上述的缝合固定法仍需较长的操作时间，因此有另一种经肠系膜缝合的固定方法。将游离的全部小肠按每段12~18cm进行排到。排列后，以末段回肠的折叠段的系膜为缝合的起始部，用弯度浅的大弯针穿上一根长的粗不吸收线，在离末段回肠肠襻和离肠襻转折部各3~4cm处的系膜处进针，穿越各个顺序排列肠段的所有系膜，一直穿过最后一段的空肠系膜，缝线暂留置。再离肠管3~4cm，距第1针缝线3~4cm的末段回肠系膜处，做第2点进针，同样贯穿所有相邻排列的系膜。这样共串缝3~4针缝线，就可统揽排列的全部肠襻。最后将折叠的系膜在贯串线上相互靠拢后，适度收紧每根缝线，将各个贯串线的两端分别与最外侧的系膜缝合固定，迅速地完成了外固定手术(图2)。缝合时应注意每个系膜缝穿部都要离肠管有一定的距离，即3~4cm，并避免刺伤肠系膜血管。如果贯串线靠系膜侧的肠管过近，术后缝线可以紧扣肠管而有造成肠瘘的危险。收紧贯串线时，力量要均匀和适度，避免过紧而发生扣压现象。广泛粘连性肠梗阻病例手术时，往往见到部分肠襻虽已有粘连，但已有良好的自然排列，且肠管通畅。在这种情况下，可以酌情保留这些原有的粘连部分，不做或少做分解剥离，以减少创伤。而将这一部分肠襻适当地参插在其余已分解游离的肠襻之中，再按系膜间缝合的方法进行排列固定。这样，仍不失全小肠排列固定的意义。
不论是采用肠系膜间缝合固定或肠系膜贯穿缝合固定，均应注意使每一段肠襻在转折时不能形成锐角造成梗阻。
图 1
图 2
2．肠排列内固定法
肠排列外固定法虽经改进，但操作仍较复杂，且因肠管内无支持，转折部仍可成角。因此，外固定后仍有再发肠梗阻者。肠排列内固定法是将一条M-A管(单气囊双腔长管)贯穿全小肠肠腔，起支撑定形的作用，待肠粘连形成后，肠襻即按M-A管顺序排列，不致成角、扭折而形成梗阻。应用M-A管除有可贯穿全小肠的长度外，其前端有气囊，充气后在肠腔内形成一球状物，在肠腔外挤捏使其带动导管前进。再就是它为双腔，其一腔供气囊充气用，另一腔可作肠减压用。具体操作方法是：
（1）内固定的方法是将全小肠游离，待其他处理结束后，在空肠上部，距十二指肠悬韧带约15cm处的肠壁上造一小孔，插入F14~16的M-A管，将此管向下引至末端回肠部，如回盲部亦经剥离，导管亦可进入盲肠。排列管的管尖到位后，将肠襻顺序排列，每段12~18cm，由于肠管内有排列管支持，肠弯曲时不致形成锐角避免了梗阻的发生。
（2）在空肠插管口处做荷包缝合，再将此管的尾端由左上腹壁的穿刺口引出，在腹膜与腹壁皮肤处固定，有如肠插管造口(图3)。
（3）在空肠上部穿刺插管需将空肠吊置在腹壁上，病人术后常感该处不适。现可改从切除的阑尾残端开口或盲肠造口部插入M-A管，再经回盲瓣逆行插入空肠上端甚至十二指肠的第3、4段。然后，进行排列(图4)。经临床应用后验证该管不致被排退出，因为小肠经剥离、插管后，蠕动在术后3~4d甚或更长的时间始能恢复，此时粘连已初步形成。同样，在M-A管插入到合适位置后，结扎阑尾残端(M-A管在腔内)并做荷包缝合将残端送入包埋，如是在盲肠上造口者，可做荷包缝合固定。M-A管的尾端自右下腹穿刺口引出，在腹腔与腹壁部固定。
图 3
图 4
【术后处理】
1．肠排列外固定法
肠排列术应用于广泛小肠剥离的病人，涉及到全部小肠。因此，术后肠蠕动恢复需要较长时间，肠襻易有水肿及胀气，需要有满意的胃肠减压。采用肠内固定法时，除鼻胃管外，肠内排列管亦有减压的作用，特别是采用逆行插管时，排列管的尖端在十二指肠或上部空肠，有较好的减压作用。
2．肠排列内固定法
肠内固定用的排列管一般保留8~10d。待肠蠕动恢复有肛门排气时，即可将排列管拔除。自空肠向末段回肠插入的导管拔除时是与肠蠕动的方向相反，拔除时应轻柔缓慢，以免造成肠套叠，如拔除一段后遇有阻力时可暂停等待一些时间甚或等待1~2d再拔。排列管自盲肠向空肠插入者则为顺蠕动拔除，一般都很顺利。
肠外固定排列采用系膜固定，肠系膜间形成多个间隙，可能因引流不畅而有积液、感染。肠内固定排列时，导管可压迫肠黏膜形成溃疡出血，也可因导管放置时间较长，特别是通过回盲瓣的导管可引起肠痉挛出现功能性梗阻的现象。故排列管一般在术后8~10d即可拔除，不需要达到2周。实际上，肠襻间的粘着固定早已形成。
| 
