肠梗阻综述

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一、肠梗阻简介

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

 肠梗阻分类：

按照梗阻发生的原因分为：

1.机械性肠梗阻   各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。可因：

（1）肠腔阻塞，如寄生虫、粪块、异物等。

（2）肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。

（3）肠壁病变，如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

2.血运性肠梗阻   由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。 

 按肠壁有无血运障碍分为：

单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍。

绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。

 按梗阻的部位分：

高位梗阻（如空肠上段）

低位梗阻（回肠末段和结肠） 

 按梗阻的程度分：

完全性肠梗阻

不完全性肠梗阻

临床表现：

腹痛、腹胀、停止排便排气。

呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。

注：绞窄性肠梗阻，呕吐物呈棕褐色或血性，是肠壁血运障碍的表现！

有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻：

    1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁；

    2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；

    3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBC计数增高；

    4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；

    5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血    性液体；

    6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变；

    7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 

二、肠梗阻的超声表现

肠梗阻以上的肠管扩张，内径常大于3 cm，结肠内径常大于5cm。扩张的肠管（内大量积液和积气，积气为形态不定的强回声及其后方逐渐衰减，无边缘效应，积液为无回声暗区，暗区内有时可见浮动的强回声斑点。扩张肠管蠕动活跃不规则，呈“气过水征”或双向运动。）肠腔内积气、积液，肠壁变薄，肠腔内有气体的强回声、液性无回声及肠内容物的杂乱光点、絮状物或不规则团块，多个完全充满液体的扩张肠管形成多囊状液性暗区。肠管粘膜皱襞水肿增厚时，纵断面可见，呈“鱼刺样”或“琴键样”改变，短轴切面，肠管呈“面包征”。高位肠梗阻胃内可见液体潴留。而结肠梗阻的患者可见较厚的结肠壁，由于结肠带的存在而呈多个膨大囊状相连的管道；且可见结肠带间粘膜向腔内突起形成的结肠半月壁，常位于脐周部。梗阻处肠粘膜水肿、肠壁增厚，肠蠕动增强、减弱或消失，腹腔部分可见液性暗区。对某些肠梗阻，超声可作出病因诊断，如 肠肿瘤时2表现为肠壁增厚呈“假肾征”或“靶环征”，肠套叠时表现为多条线状稍强回声呈“同心圆征”、“套筒征”，肠蛔虫时表现为肠内条索状物等，但肠扭转、肠粘连等不易由超声发现。

三、机械性肠梗阻的部位判断

小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。

四、区别单纯性和绞窄性肠梗阻

小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。

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病例一

急症患者，男性，58岁，腹部绞痛来诊。高频探头扫查，超声示腹部可见明显扩张的肠管回声，或液体积聚，肠壁略呈琴键征；或内容物较多肠腔内呈强回声；或混杂回声。超声提示肠梗阻并肠间积液。

肠间积液约1.0cm。

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病例二

重温机械性肠梗阻的声像图表现：1.肠管库张：腹部小肠部位膨胀管径大于3.0cm，积液或积气；2.肠壁间改变：“琴键征”、“鱼刺征”、“鸡冠头”、“乳头状”；3.肠蠕动增强；如果肠管血运障碍，则蠕动减慢或不动；4.可能出现腹腔积液。

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病例三

患者男，57岁，跑运输，于外地不知误食何物，于三日前突发腹痛，主要为右下腹。于当地门诊诊断为肠炎，输液三天，至今疼痛减轻，主要压痛点消失，变为全腹部压痛，肌紧张。患者三日未食，滴水未进。

超声检查：腹腔内见大量扩张的肠管回声，肠管走行大致与升-乙状结肠相符，肠管管径最宽处约3.5cm。肠腔内或液体积聚，管壁明显增厚，平均厚度达1.0cm，于液体衬托下呈“琴键征”；或内容物与液体混杂，明显具流动感。

诊断意见：

1.提示结肠梗阻。

2.肝周及肝肾隐窝处液性暗区，考虑腹腔积液。

3.腹、盆腔内液性暗区，建议患者憋尿后复查。

临床考虑腹部某处肠管（阑尾可能性大）炎症或穿孔至大量渗出液，炎症扩散引起肠麻痹，只是肠梗阻发生。

后做腹透，肠腔内见阶梯状液平。

经术后证实为空肠扭转，致使肠梗阻扩张，内见大量积血。

临床医生“考虑腹部某处肠管（阑尾可能性大）炎症或穿孔导致大量渗出液，炎症扩散引起肠麻痹，只是肠梗阻发生。”这个诊断是无法解释所有声像图改变的。

这段增后续的肠壁从粘膜看是小肠（空肠），不是大肠。结肠是看不到这种 粘膜皱襞的。

阑尾穿孔很容易形成包裹，积液多聚积于右下腹，极少在肝周都看到这么明显的腹水。而小肠穿孔多有明显的外伤史。

单纯性的肠梗阻一般是不会有肠壁增厚 ，这种增厚的肠壁一般提示有小肠的缺血或出血。

比如肠扭转、腹内疝崁顿、肠系膜动脉栓塞、腹型紫癜需要一一去排除。描述中看到增厚的肠壁范围较长，尤其要警惕肠系膜动脉栓塞或肠系膜扭转。

肝周见液性暗区，以肝肾隐窝处为著，最大深径约4.8cm，透声尚可，肝右后叶似于暗区中漂浮，嘱患者站李伟扫查，肝肾隐窝内液性暗区明显缩小，最深约0.8cm。

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病例四

患者男性，20岁，腹痛来院检查，拍片怀疑肠梗阻，彩超检查如下：

住院经灌肠后，患者转移性有下腹通明显，临床考虑阑尾炎致所致麻痹性肠梗阻。患者开始腹痛明显，有下腹因肠胀气明显，未探及肿大的阑尾，只看见了扩张的肠管，内容物往返流动，灌肠后改善，一天后转移性右下腹痛，电视患者拒做彩超，消炎治疗后好转出院。

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病例五

患者男，24岁，腹部贯通伤行肠修补术后28天，。腹痛7小时。声像图如下。肠间、髂窝、盆腔积液，较深处约3.7cm，透声性欠佳。下腹部见多个肠段扩张似囊肿样，内见斑点状、絮状回声沉积，考虑肠管冲液扩张，肠梗阻？后经手术证实为粘连性肠梗阻。

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病例六

女，子宫切除术后1m，突发左下腹痛，呕吐，腹部平片无液气平，B超见局限性肠管扩张办积液，肠系膜呈扇形分布，详细莫血管无血流信号。术中可见左下腹粘连带压迫部分小肠缺血变紫，温盐水敷后恢复正常并抽出血性积液。机械性肠梗阻，以粘连性肠梗阻临床上最常见 动力性肠梗阻，可分为麻痹性和痉挛性两种 血运性肠梗阻，是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞引起。心得：1.超声可以比腹部平片早起发现肠梗阻，避免肠道坏死；2.对于术后肠梗阻病人首先考虑粘连性肠梗阻。

（病例出自中国超声医学）