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黄褐斑，是一种发生于面部的色素沉着斑，无自觉症状，是指由于皮肤色素改变而在面部呈现局限性淡褐色或褐色斑的皮肤病，好发于女性、中青年。中医称为“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”等，现代医学研究该病病因尚未完全明确，一般认为，与内分泌改变( 尤其女性妊娠或产后) 、某些药物、慢性疾病以及外界刺激有关。中医通过辨证论治对黄褐斑进行治疗，其分型各异，有学者运用脏腑辨证的方法将黄褐斑分为肝郁气滞、脾失统摄、脾失健运、肾阴虚、肾阳虚五个证型［1］，又有学者将黄褐斑总病机总括为胞宫失常，冲任损伤，肝气郁结，精血不足，肾阳亏虚，脾胃不调，浊热内盛，感受风邪和日光毒八类［2］，无一定论。西医认为黄褐斑为多因素引起的疾病，西医目前仍没有单一特效的治疗方法，其治疗越来越趋于联合治疗，如外用药物联合系统用药，中西医结合治疗等［3］，可见中医在黄褐斑的治疗上具有优越性。 王琦教授是全国名老中医药专家学术继承指导老师之一，在黄褐斑的治疗上，有独特的思维方式和用药特点。笔者跟师随诊，今将王老师治疗黄褐斑的经验和思路总结如下。 1 治斑须重血瘀质 血瘀质［4］是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻的病理基础，以血瘀表现为主要特征的体质状态。其特征为瘦人居多，性格内郁，心情不快易烦，急躁健忘，平素面色晦黯，皮肤偏黯或色素沉着，容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌质黯有瘀点，或片状瘀斑，设下经脉曲张，脉象细涩或结代。还可能伴随眼眶黯黑，鼻部郁滞，发易脱落，肌肤干或甲错，女性多见痛经、闭经、或经色紫黑有块、崩漏。易患出血、癥瘕、中风、胸痹等病。 《诸病源候论》曰: “面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯”。外因通过内因起作用，不管是内在的痰饮还是外受风邪，最终导致气血失调而生黑皯者，究其原因是由于体质的内在本质为基础。“女子以血为本”，妇人经、胎、产、乳都以血为用，所以女性比男性更易为血瘀质。血瘀质是黄褐斑发病的内在体质基础和本质，黄褐斑也是女性多发，由于女子以肝为先天之本，同时以血为本，黄褐斑的主要病机是以血瘀体质为本，气滞血瘀为主要原因。气滞、寒凝、热灼、津伤、痰湿等皆可导致血瘀，其中最主要的是肝郁气滞，多数患者由于工作或生活压力大、心情抑郁或者焦虑紧张，导致肝气郁结、气滞血瘀; 或肝郁化火灼伤阴血，皆可致颜面肌肤失养，色素沉着，积为黯斑。《医宗金鉴·外科心法要诀》载: “原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”忧思伤气，气机失和，肝失疏泄，郁而化热，灼伤津液，血行不畅，致使颜面气血郁滞，从而为瘀，瘀在面部而成本病。用药特点: 重用活血化瘀药来调理血瘀质; 多用芳香花类药物，不但活血化瘀而且疏肝理气，同时可引药上行至头面，还有美容的功效。 2 活血化瘀是治疗黄褐斑的调体之法 2. 1 制方思想王琦教授根据长期的临床经验，总结出了一套治疗黄褐斑的有效方法。自拟玫瑰祛斑汤，药用: 玫瑰花15 g，柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍10 g，干地黄15 g，川芎15 g，香白芷15 g，菟丝子30 g，泽兰叶15g。功效: 活血化瘀，疏肝解郁，养血祛斑。 本方由血府逐瘀汤加玫瑰花、白芷、菟丝子、泽兰而成，主治血瘀质患者面部黄褐斑。血府逐瘀汤由四逆散、桃红四物汤，加桔梗、川牛膝而成，该方既能舒达肝气，又能活血养血，调畅气血。另加玫瑰花，《食物本草》谓其“主利肺脾、益肝胆，食之芳香甘美，令人神爽。”长期服用，美容效果甚佳，能有效地清除自由基，消除色素沉着，能疏肝解郁、活血化瘀，为祛斑的主药。白芷为治疗头面部疾病的要药，同时又有美白作用。菟丝子除具有补肝肾、益精髓，明目功效外，尚有宣通百脉、柔润肌肤消斑之功用。《本草正义》: “菟丝为养阴通络上品。其味微辛，则阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异。”《本经》云: “菟丝子气味辛平无毒，主续绝伤，补不足，益气力，肥健人，汁去面黑干。”所以菟丝子为治斑的一个特色药。桃仁、红花乃活血化瘀要药; 常配以川芎，川芎乃血中气药，善走头面，引药上行; 泽兰活血调经。藏医学认为藏红花具有通经活络、调和气血、散瘀开结、安神开窍之功效。所以诸药共奏疏肝解郁、活血化瘀、养血祛斑之效。 2. 2 加减应用黄褐斑同时兼有子宫肌瘤，或者乳腺增生者，可加炮山甲( 分冲) 3 g，王不留行20 g，生麦芽30 g，通草10 g; 兼有失眠多梦者，加珍珠粉0. 3 g; 血虚者，加熟地20 g，阿胶珠10 g，心烦易怒者，加夏枯草10g，百合15 g; 冲任失调者，加淫羊藿、女贞子、四物汤等; 兼湿热者，加白花蛇舌草、千金苇茎汤等。 2. 3 病案 举例案1 朱某，女，43 岁，北京人。2011年1 月19 日初诊: 主诉: 面部黑斑数年。现病史: 患者于10 年前面部出现黄色斑点，后逐渐成片出现，斑色黑黯，经治疗有所好转，但一直未得控制，常反复出现，月经30 天一行，经行3 ～ 4 天，色黯，有血块，量可，经期腰部酸困，手脚冰凉，平素常有盗汗，头晕，心悸，眠差，易醒，醒后难寐，纳可，食后胃胀，膈气，偶有泛酸。大便2 日一行，便干，舌紫苔薄黄，脉细滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黄10 g，女贞子20 g，沙苑子15 g，香白芷10 g，菟丝子20 g，藏红花( 包煎) 1 g，泽兰叶15 g。30 剂，水煎服。 2011 年2 月23 日二诊: 夜寐改善，黯斑微症，下颌部起脓症状小疖，便干，脉弦细。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，女贞子15 g，沙苑子15g，菟丝子20 g，香白芷10 g，泽兰叶15 g，芦根15 g，生薏仁10 g，冬瓜子15 g，桃仁10 g，藏红花( 另包煎) 1 g，决明子30 g，玫瑰花10 g。30 剂，水煎服。 2011 年4 月6 日三诊: 夜寐可入睡6 h( 原2 ～ 3h) ，两颧部黯斑已消大半，隐约可见下颌部起小疖，大便干同前。脉细滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，白芍30 g，熟地黄15 g，甘草10 g，女贞子20 g，沙苑子15 g，菟丝子20 g，香白芷10 g，玫瑰花10 g，泽兰叶15 g，藏红花1 g，芦根20 g，桃仁10 g，生薏米20 g，冬瓜子20g，白花蛇舌草30 g。30 剂，水煎服。 按该病案属于血瘀体质兼有湿热。患者黑斑数年，且经色黯，有血块，经期腰部酸困，手脚冰凉，舌紫，可知患者为血瘀体质。由于患者肝郁气滞之像不明显，所以去掉了玫瑰化斑汤中柴胡、桔梗、枳壳等行气解郁之药，着重于活血化瘀。该患者由于后期见患者下颌部起小疖，兼有湿热，则用千金苇经汤来清泻肺热，健脾祛湿。 案2 杨某，女，35 岁。2011 年6 月29 初诊: 主诉: 面部色斑4 ～ 5 年。现病史: 患者诉怀孕后面部出现黄竭斑，生育后色斑加重，平素易浑身乏力，眠差，睡时易醒，月经6 ～ 7 天/25 ～ 30 天，量少，色红，有血块，乳房胀痛，平素纳可，食后胃中隐痛，舌黯苔厚腻，脉沉细，大便3 ～ 4 日一行，便干。既往史: 浅表性胃炎，乳腺增生。诊断: 黄褐斑。治法: 疏肝解郁，活血补肾，化瘀消斑。药用: 玫瑰花10 g，香白芷10 g，泽兰叶10 g，丹参12 g，菟丝子20 g，生薏苡仁20 g，淫羊藿15 g，麦芽60 g。30 剂，水煎服。 2011 年8 年10 日二诊: 面斑渐褪。上方加紫草10 g，藏红花1( 另包) ， 30 剂。2011 年9 月21 日三诊:月经40 多天未至; 黄褐斑渐褪。苔黄腻，脉弦滑。药用: 当归10 g，川芎10 g，干地黄10 g，赤芍10 g，王不留行20 g，通草10 g，桃仁10 g，红花15 g，玫瑰花10 g，香白芷10 g，菟丝子20 g，泽兰叶10 g，紫草10 g。30 剂，水煎服。2012 年1 月5 日四诊: 面部斑明显改善，面部皮肤转亮，便秘已除。药用: 柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，干地黄20 g，桃仁10 g，红花6 g，白芷10 g，菟丝子30 g，女贞子30g，玫瑰花10 g，生麦芽30 g，鸡血藤20 g。30剂，水煎服。 按此案属于血瘀质兼冲任失调。《圣济总录·卷第八十九·虚劳腰痛》曰: “女子子脏久冷。头鬓疏薄，面生皯黯”。所以女子胞宫寒冷及月经失调，血行不畅，可造成面部色斑。由于“冲为血海，任主胞胎”，该患者怀孕后出现了黄褐斑，产后又加重，还伴有月经不调，此属于冲任失调引起的黄褐斑。王琦教授除了用玫瑰化斑汤疏肝理气、活血化瘀，同时还用了生麦芽、淫羊藿、女贞子、四物汤等药物调理冲任，以使气血调畅，冲任调和，则黯斑可褪。 案3 冯某，女， 41 岁。2010 年11 月10 日初诊。主诉: 黄褐斑8 年。现病史: 患者患乳腺增生后引发黄褐斑，两眼角周围太阳穴处明显。失眠多梦，便秘，遇冷热刺激面部发红。17 岁初潮，经期5 ～ 6 天，月经周期为25 ～ 28 天，规律，痛经，夹血块，量正常色深。子宫肌瘤2 年。舌质黯，苔薄黄，脉弦。诊断: 黄褐斑。 治法: 疏肝解郁，化瘀消斑。药用: 柴胡12 g，枳壳10g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10g，赤芍10 g，干地黄15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟丝子30 g，泽兰叶15 g。30 剂，水煎服。 2010 年12 月8 日二诊: 面部黄褐斑减少1 /2，多梦减轻，大便顺畅。舌质黯，苔薄黄，脉弦。药用: 上方加沙苑子30 g，昆布30 g，玫瑰花10 g，珍珠粉( 冲) 0. 3g，去泽兰叶。30 剂，水煎服。 2011 年1 月3 日三诊: 患者服用后，面上斑块减少3 /4，颜色转淡，面色有光泽，大便畅通，睡眠转实，精力充沛。舌质黯，苔薄黄，脉弦。药用: 柴胡12 g，枳壳10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，赤芍10 g，干地黄15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟丝子30 g，泽兰叶15 g，玫瑰花10 g。30 剂，水煎服。 按本按属于血瘀质兼气郁证。患者患有乳腺增生、子宫肌瘤，又月经痛经，夹有血块，经色深，易形成癥瘕之块，乃血瘀体质的特征。患者失眠多梦，又有乳腺增生，脉弦乃肝气不舒之证。因此用血府逐瘀汤理气活血化瘀，加上菟丝子、泽兰、白芷，补肾、活血利水，增强祛斑之效。此方调治2 个月后，瘀血得化，患者黯斑明显减少，同时睡眠、大便也相应改善。 3 讨论 中医一般认为“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，又“体质可分”，“体病相关”，同时在治疗上也是“治斑不离血”。黄褐斑是常见的损美性疾病，且以女性居多，这跟女子以血为本，肝气易郁滞的体质特征密切相关。 王琦教授在治疗黄褐斑的时候注重调理血瘀体质，同时兼顾诱因，从而能够标本兼治，治病调体。自拟玫瑰祛斑汤活血化瘀，行气消斑。同时活血化瘀药不宜过猛，以免活血太过而溢血。关于黄褐斑因以注意预防为先，所以平时就该进行各方面调理，保持好心情，注意保暖，以使气血调和，同时注意防晒，避免过度日晒，使用宽光谱防晒霜，避免使用避孕药、含香料及重金属的化妆品和光毒性药物等。 |
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