傣中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究

傣中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究

摘要：采用傣中西医结合的方法，提出治疗类风湿关节炎的诊疗规范、优化治疗方案、临床途径和护理规范。

关键词：傣中西医；类风湿关节炎；诊疗方案

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病。多见于中年女性。我国的患病率约为0.32-0.36％。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜囊的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏。最终导致关节畸形和功能丧失。广义属于傣酽拢蒙沙喉”的范畴，属于中医学“痹证”范畴。1994年6月28日国家中医药管理局发布<中医病症诊断疗效判定)单列了“赶痹”的病症名称。并注明“本病指类风湿关节炎”，规定了该病的诊断依据、证候分类与疗效判定标准。从而明确了类风湿关节炎在“痹证”中的证候范围与中医病名的定性定位概念。

1.临床表现

1.1症状和体征：病情和病程有个体差异。从短暂、轻微的少关节到急剧进行性多关节均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节胸锁关节和肩锁关节也可受累。并伴有活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛。常常伴有晨僵。最常见的关节畸形是腕和肘强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性僵直.并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏改变。

1.2实验室检查：多数活动期患者有轻度至中度正细胞性贫血。白细胞数大多正常。有时可急见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IcA可升高。血清补体水平多数正常或轻度升高。50--80％患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其它结缔组织病和正常老年人。其它如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30--40％左右。

1.3 x线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况。在病初应摄包括双腕及手(或)双足x线片。以及其它受累关节的X线片。RA的x线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。

1.3 X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕及手(或)双足x线片，以及其它受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。

2.诊断要点

2.1诊断要点

2.1.1傣医诊断要点：类风湿关节炎属于傣医“拢阿麻巴”的范畴，凡由于人体“四塔”功能失调，感受“帕雅拢皇”(热风证)、“帕雅拢嘎”(冷风证)等侵袭肌肤、筋骨、血脉。导致风滞不行、水血淤阻，出现肢体关节、肌肉、筋骨酸痛、麻木、肿胀、变形、活动受限等症状。

2.1.2中医诊断要点：类风湿关节炎属于中医痹证范畴，凡由于人体气血营卫失和，感受风、寒、湿、热等邪气，侵袭肌肤经络，筋骨血脉，邪正相搏，气血痹阻，出现以肢体小关节对称性的疼痛、肿胀、晨僵、麻木、甚则变形、僵直及活动受限等症状为特征，严重时累及脏腑，引起脏腑功能调。

2.1.3西医诊断要点：类风湿关节炎的诊断主要依靠临床、自身抗体及x线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难，但以单关节为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎.常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查之外，还可做核磁共振(MRI)，以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。

2.2活动性判断：判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

2.3病情分期

早期：绝大多数受累关节有肿痛和活动受限。但x线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。

中期：部分受累关节功能活动明显受限。X线显示关节节间隙变窄或不同骨质侵蚀。

晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直、活动困难。x线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

2.4缓解标准：类风湿关节炎临床缓解标准有：1.晨僵时间低于15分钟；2.无疲劳感；3.无关节痛；4.活动时无关节痛或关节无压痛；5.关节或腱鞘肿胀；6.血沉(魏氏法)女性小于30mm/分小时，男性小于20mm/小时。

符合五条或五条以上并至少持续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

2.5鉴别诊断：在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其它结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合症、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。

2.5.1骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端之间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指间关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇杨增生活骨疣形成。

2.5.2痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘及手关节.急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

2.5.3银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性。且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

2.5.4强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者。需与类风湿关节炎相鉴别。该病有有以下特点：(1)青年男性多见：(2)主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢关节不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；(3)90～95％患者HLA--B27阳性；(4)类风湿因子阳性；(5)骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。

2.5.5干燥综合症：干燥综合症、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

2.5.6其它：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎。

3.治疗方案及原则

目前类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、傣医外治、中医理疗、外科治疗和心理康复治疗等。

3.1傣医辨病论治

3.1.1拢蒙沙喉菲想(火盛型类风湿关节炎)：症状：关节红肿热痛，晨僵，活动不利。伴有发热，无汗，心烦口渴，便干结，小便黄，舌质红，苔黄燥，脉快。治法：清火凉血除风通络，止痛。方药：嘿货罗(青牛胆)20g.货哈喃(长月岩豆树根)20g，嘿罕盖(通血香)20g，哈管底(三叶蔓荆根30g，更习列(黑心树心)20g，更拢良(腊肠树心)20g。解龙勐腊(奶子藤)20g，代盾(大麻疙瘩)20g，文尚海(竹叶兰10g。

3.1.2拢蒙沙喉菲喃想(水盛型类风湿关节炎)

症状：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则疼痛加剧，局部畏寒怕冷。舌质淡红，苔薄白，脉紧。治法：补火散寒，利水消肿，止痛。方药：嘿罕盖(通血香）20g，罗罕(红花)6g，哈管底(三叶蔓荆根)30g，更习列(黑心树心)20g，更拢良(腊肠树心)20g，哈宾亮(红花臭牡丹根)20g，代盾(大麻疙瘩)，文尚海(竹叶兰)10g。

3.2中医辨证治疗：本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期既是稳定状态，相对静止阶段。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定。

3.2.1风寒湿阻：证候：关节肿胀疼痛，痛有定处。晨僵屈伸不利，遇寒则疼痛加剧，局部畏寒怕冷。舌质淡，苔薄白，脉浮紧或沉紧。治法：祛风散寒，除湿止痛。方药：吴氏蠲痹饮。黄芪12g，防己9g，桂枝9g，白术10g，茯苓15g，细辛3g，川芎10g，羌活9g，独活9g，秦艽9g，牛膝9g，海桐皮9g，海风藤9g，生姜6g，大枣12g，甘草6g。加减：风邪偏胜者加荆芥10g，防风10g；寒气偏胜者加草乌9g(先煎)。附子9g(先煎)；湿气偏胜者加淫羊霍12g.苍术10g，薏苡仁12g；痛在上肢用羌活9g，秦艽9g；痛在下肢用独活9g，牛膝12g。

3.2.2风湿热郁：证候：关节红肿疼痛如燎。晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红。苔黄而燥，脉滑数。治法：清热凉血，宣痹通络。方药：偏于气分者用竹叶石膏汤加味。淡竹叶12g，法半夏12g，麦冬12g，沙参10g，知母10g，威灵仙10g，梗米30g。偏于血分者用丹栀逍遥散加味。丹皮12g，栀子9g，柴胡12g，当归10g。白芍9g，白术10g，茯苓15g，薄荷9g，知母10g。生地黄15g，生姜6g，甘草6g。加减：痛在上肢者加羌活9g，秦艽9g；痛在下肢者加独活9g，牛膝9g；湿胜者加苍术9g，革薢9g；热胜者加黄柏12g，苦参12g，水牛角15g。

3.2.3痰瘀互结

证候：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。治法：化瘀除痰，通痹止痛。方药：身痛逐瘀汤合二陈汤。秦艽lOg，川芎10g。桃仁6g，红花9g，甘草6g，羌活9g，没药9g，当归lOg，五灵脂lOg，香附10g，牛膝12g，地龙12g，陈皮12g，法半夏9g，茯苓15g。加减：兼湿热者加苍术lOg，黄柏lOg；兼血虚加阿胶10g，鸡血藤lOg。兼气虚者加黄芪12g；关节冷痛加附子lOg，桂枝10g；关节灼痛加玄参12g，丹皮10g；血瘀郁热者加忍冬藤12g，蒲公英15g。

3.2.4肾虚寒凝

证候：关节疼痛肿胀，晨僵.活动不利，畏寒怕冷，身倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：温肾补阳，散寒通络。方药：桂枝附子汤加味。附子10g(先煎)，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，羌活9g，独活9g，海桐皮10g，海风藤10g，伸筋草12g，加减：痛在上肢加秦艽9g；痛在下肢加牛膝12g；腰膝酸痛加杜仲10g，狗脊10g，巴戟天lOg，下肢酸软加千年健lOg。木瓜lOg；关节僵硬变形加鹿角胶12g，炮穿山甲12g。

3.2.5肝肾阴虚

证候：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利。形瘦骨立，腰膝酸软。伴有头晕耳鸣，盗汗失眠。舌红。少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，强筋健骨。方药：左归丸加味。熟地黄30g，山药15g，枸杞子12g，山茱萸12g，牛膝12g，菟丝子12g，鹿角胶12g(另烊)，龟角胶12g(另烊)，知母12g，黄柏10g。加减：兼阳亢者加石决明10g，牡蛎15g。菊花12g，龙胆草12g；头晕目眩加刺蒺藜12g，天麻lOg，旋覆花12g；关节痛甚加鸡血藤12g，乳香9g，没药9g，络石藤12g。

3.2.6气血亏虚

证候：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色苍白，心悸自汗，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，通络祛邪。方药：补中益气汤合桂枝汤加味。黄芪15g，人参10g，当归10g，陈皮12g，升麻10g，柴胡10g，白术12g，桂枝9g。白芍10g，羌活9g，独活9g，海桐皮10g，海风藤10g，淫羊霍12g，薏苡仁15g，生姜6g，大枣12g，甘草6g。加减：偏气虚者重用黄芪、人参；偏血虚者重用当归，加熟地黄15g，阿胶lOg；上肢关节疼痛，加秦艽9g；下肢关节疼痛加牛膝12g。

3.3西医治疗

3.3.1药物治疗：当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏。而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。

3.3.1.1非甾体抗炎药(NSAIDs)：通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿的作用。

3.3.1.2抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾体抗炎药(NSAIDs)发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需要l～6个月，故又称为慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用。但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨喋呤。并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的抗风湿药(DMARDs)：

A、甲氨喋呤(methotrexate，MTX)：口服、肌注或静注均有效。口服60％吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故采用每周一次给药。常用剂量：7.5～25mg/周。

B、柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：一般服用4—8周起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。每日250～500mg，之后每周增加55mg，直至每日2.0g。

C、来氟米特(1eflunomide，LEF)：剂量为10～20mg/日治疗。D、抗疟药(antimalarials)：有氯喹和羟氯喹两种。

其他药物还有青霉氨(D—peniciUamine)、金诺芬(au—ranofin)、硫唑嘌呤(azathioprin，AZA)、环孢素(cyclosporin，Cs)、环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)等。

3.3.1.3糖皮质激素

3.3.1.4植物药制剂：雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。

3.3.1.5其他治疗

3.3.2外科治疗

3.3.2.1滑膜切除术：对早期(工期及Ⅱ期)患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚。X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。

3.3.2.2人工关节置换术：是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。

3.3.2.3其他软组织手术：关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等。

3.3.2.4关节融合术

3.3.3心理和康复治疗：关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治同时，还应注意类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息。并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功  能位，必要时短期甲板固定(2～3周)，以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练。防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下。多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。

4.入院评估

4.1病史采集要点

4.1.1现病史：起病方式：可急可缓。但多数患者为慢发病。起病诱因：可有受凉、劳累、妊娠、分娩、外感精神因素等诱因。

关节表现：最初受累的关节多为近端指间关节、掌指关节或腕关节，但是膝、踝和趾关节首先发病者也比较常见，其他为肘关节、颞颌关节及胸锁关节等。表现为对称性关节肿痛、晨僵、关节功能障碍、畸形。晨僵时间大于半小时，有时可达数小时之久。

关节外表现(全身表现)：询问在病程中是否伴有发热、贫血、皮下结节、眼炎(巩膜炎、角膜炎)、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现。

4.1.2既往史：是否曾在阴冷潮湿的环境中生活。

4.1.3个人史：月经是否正常，有无流产史。

4.1.4家族史：可有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病的家族史。

4.2体格检查要点

4.2.1一般情况：有无贫血貌、皮疹。

4.2.2专科情况：受累关节的范围、压痛及肿胀程度，有无积液，以及有无关节畸形、脱位，颞颁关节功能如何，关节活动度、握力、肌肉萎缩程度。

4.2.3关节外病变：注意观察有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部  音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

5.病程观察

5.1病情观察

5.1.1症状及体征变化

5.1.1.1  受累关节的范围、疼痛肿胀的程度、持续时间、晨僵时间；

5.1.1.2受累关节的活动范围及功能：

5.1.1.3关节外表现。

5.2辅助检查

5.2.1血象、血沉、CRP、肝肾功能、免疫球蛋白；

5.2.2自身抗体滴度变化。

5.2.3关节x线观察病情进展。

5.3疗效分析和处理

5.3.1疗效不佳的可能原因：

5.3.1.1治疗时机：早期治疗效果好；

5.3.1.2非正规治疗：药物选用不合理(如单甩NSAIDs或激素治疗、未加用DMARDs或未联合治疗)、剂量、疗不足等，或因同患的其他疾病影响用药。

5.3.2疗效不佳时的处理：

5.3.2.1  明确诊断。并了解有无发症存在；

5.3.2.2根据患者脏器受累情况，选用合理的一线及二线用药。必要时二线药可予联合应用(两种或三种)；

5.3.2.3合理应用激素；

5.3.2.4配合免疫净化治疗；

5.3.2.5强调患者教育及功能锻炼。

6.预后及评估

近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使RA患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。提示RA的严重程度及预后较差的因素包括：关节持续性肿胀、高滴度抗体hLA--DR4/DRl阳性、伴发贫血、类风湿结节、血管神经病变或其他关节外表现者。RA一般并不直接引起死亡，但是，在晚期、重症或长期卧床患者，可因合并感消化道出血、心、肺或肾的病变等弓l起死亡。

在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量。是我们的目标。因此，治疗时机非常重要。尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生和进展。而DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。必须指出，药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。

类风湿关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。如MTX可选用7.5--25mg/周和柳氮磺吡啶1.0-I 3.og/日。 

目前常用的联合方案有：1、MTX+柳氮磺吡啶；2、MTX+羟氯喹(或氯喹)；3、MTX+青霉胺；4、MTX+金诺芬；5、MTX+硫唑嘌呤；6、柳氮磺吡啶+羟氯喹。国内还可采用MTX+植物药(雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。

必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治羹疗前必须照双手(包括腕关节)x线相或受累关节的对称性线相，并于治疗后逐复查x线相用以比较。为避免药物不良反应·用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括姑功能状态的评价医生和患者对疾病活动性的总体评估。

对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时。根据治疗药的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展。但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。

7.疗效判断

7.1治愈：关节疼痛肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常。

7.2好转：关节疼痛肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善。

7.3未愈：关节疼痛肿胀及实验室检查无变化。