卵巢非赘生物性囊肿

卵巢非赘生物性囊肿

●概述

西医

卵巢非赘生性囊肿是由于卵巢的卵泡或黄体的液体潴留而引起的囊肿，临床上又称潴留性囊肿。该病可分为滤泡囊肿，黄体囊肿，卵泡膜黄素囊肿，多囊性卵巢。前三种囊肿又叫做功能性卵巢囊肿，其中滤泡囊肿和卵泡膜黄素囊肿多无临床症状；黄体囊肿常有持续或不规则阴道流血，月经周期延长；而多囊性卵巢（又称多囊卵巢综合征）临床以月经稀发或继发性闭经，不孕，多毛，肥胖为主要特点。这四种囊肿均多发生于生育期。

滤泡囊肿的发生多是由于成熟滤泡不破裂，或闭锁卵泡持续增长，使滤泡腔液体潴留所致；黄体囊肿则是由于囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿含血量较多，血液被吸收后，液体增多潴留而成；卵泡膜黄素囊肿是由于绒毛膜促性腺激素水平增高或卵泡对绒毛膜促性腺激素的敏感性增强引起卵泡膜细胞黄素化所形成的；多囊性卵巢综合征的发病原因目前尚未明确，可能与以下因素有关：①下丘脑-垂体调节功能失调，黄体生成素（LH）/促卵泡素（FSH）比值上升，LH水平持续增高而无高峰，FSH含量低于正常，使卵泡发育而不能成熟，无排卵，卵泡膜细胞增生和黄素化；②卵巢类固醇激素生物合成的酶系统功能障碍，使雌酮和雌二醇不能正常合成，导致卵泡不能正常发育，停留在发育不同阶段的各级生长卵泡，或退化成闭锁卵泡，过多的雄激素使卵巢包膜增厚，并在卵巢外的皮下脂肪等组织中转化为雌酮，使雌酮/雌二醇比值增高，这些变化通过异常反馈作用，使FSH和LH比例失调；③肾上腺皮质功能亢进，使雄激素分泌过多；④遗传因素：即发现少数病例有染色体异常，表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体等。某些多毛患者有明显家族史，及某些病人卵巢中有胚胎类细胞瘤存在。对于上述四种囊肿的治疗方法不同。滤泡囊肿、黄体囊肿多能自行吸收，卵泡膜黄素囊肿一般在分娩或滋养细胞病变治愈后自然消退，因此，无需治疗，只有发生破裂出血或蒂扭转时可行手术治疗；多囊卵巢综合征应治疗，包括药物及手术切除两种方法。

中医

卵巢非赘生性囊肿属于中医"癥瘕"的范畴。其中多囊卵巢综合征的临床表现还与中医的"月经后期"、"月经过少"、"闭经""不孕"等病证相似，主要以月经稀发，月经量少，或闭经、不孕，多毛，肥胖，双侧卵巢增大为其临床特点。《丹溪心法》言："若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫"。非赘生性卵巢囊肿之中的功能性卵巢囊肿多无临床症状，并且能自行消退，因此临床主要是对多囊卵巢综合征进行辨证施治。

中医学认为多囊卵巢综合征的发生主要是由于肝脾肾功能失调，痰湿瘀血阻滞胞脉所致。其中与肾的关系最为密切。肾主生殖，为月经之本，月经全借肾水施化，肾气盛，月经如期而至，经调则方能受孕。肾气虚，阳气不足，命门火衰，不能化气行水，水湿凝聚，或肾虚脾失温煦，健运失职，水湿不运，聚湿生痰，痰湿阻滞胞宫，冲任不通，经血不行，则月经后期，量少，闭经；不能摄精成孕，则不孕；或肝郁气滞，血行不畅，形成血瘀，或肝郁化火，煎熬津液，炼液成痰，痰湿瘀血互结胞中，或肝旺乘脾，脾失健运，蕴湿成痰，阻于胞中，冲任受阻，二脉不能相资亦可导致闭经、不孕的发生。治疗当以补肾为主，活血化瘀，健脾祛湿，行气化痰为辅，并可配合针灸促进排卵，恢复正常月经。

●中西医结合治疗的原则与方法：

1.卵巢非赘生性囊肿中的滤泡囊肿、黄体囊肿及卵泡膜黄素囊肿因多无临床症状，且常能自行消退，故现代医学认为无需治疗，只是随访观察，等待囊肿自消。但部分患者对此思想负担较重，希望得到治疗，而且囊肿有发生破裂的潜在危险，因此应给予积极治疗。一方面做患者思想工作，使其解除顾虑，一方面可用中医辨证治疗。如临床无明显证状可辨时，可根据囊肿的形成是液体潴留所致，属中医的痰湿停滞，可以按痰湿型癥瘕选方用药。既可以调整机体功能，又可使囊肿消退，同时亦稳定了患者在观察中的焦虑情绪，一举而多得。

2.卵巢非赘生性囊肿的多囊卵巢综合征临床症状明显且较多，应积极进行治疗，中西医对该病都有一定的治疗效果，但各有其不足。西药治疗在不同程度上都存在着副作用，如克罗米芬可使卵巢增大甚至使囊肿破裂，而人类绝经期促性腺激素过量可产生过度刺激征象，剂量不易掌握，并要求治疗期间必须复查雌激素的含量，比较麻烦，卵巢楔形切除术后效果不持久或术后粘连影响生育等等，但具有排卵率较高的优点；而中医药治疗有疗程长，排卵率较低，费用较高的缺点，但口服中药配合针灸治疗可提高排卵率，有报道可达92.27％，最大的优点是能从整体上调节机体功能，调节月经周期，具有治本的作用。临床可中西医结合治疗，取长补短，提高疗效，减少单种药物的剂量，缩短疗程，提高排卵率及受孕率，恢复正常的月经周期。西医首选克罗米芬治疗，配合口服中药，采用"补肾--活血化瘀--补肾--活血调经"的中药人工周期。治疗用药亦可根据实验室检查结果而定，如伴有高泌乳素血症时，西药可同时用溴隐亭，中药用清肝补肾法，可以降低催乳素水平，去除催乳素对性腺的干扰而促发排卵。中医还可同时配合针灸以促排卵。总之中西医结合治疗本病的临床效果会高于单一的治疗。

●中西医综合治疗

【西医治疗】

一、密切观察，定期随访复查

卵巢非赘生性囊肿属于功能性卵巢囊肿，临床多无症状，无需治疗。多在2个月内或葡萄胎、绒癌及停用促排卵药后或分娩后自行消退。一般直径＜5cm的卵巢囊肿95％为非肿瘤性质，因此对于直径＜5cm，无临床症状的卵巢囊肿只需密切观察，定期随访，2～3个月妇科检查或做B超1次，以了解囊肿的变化，明确诊断，确定治疗方案。

二、药物治疗

用于多囊卵巢综合征患者。目的主要是恢复排卵，减少多毛的发展，促进怀孕。

1.克罗米芬：为首选促排卵药。从小剂量开始，月经周期第5天开始，每日50mg，连续5天，如闭经患者需先用黄体酮以引起撤退性出血后，再开始治疗。若第1周期未见排卵，下1周期药量增至每日100mg，或延长服药时间，最大剂量每日不超过200mg，最长延长时间不超过10天。最高剂量使用3～4个月后仍无排卵则认为无效。若使用药物时间恰当，约75％的患者在3个月内可以妊娠。为加强疗效可联合用药，如口服克罗米芬后2～4天，肌肉注射绒毛膜促性腺激素1000～2000IU/d，连用5天，或口服克罗米芬后7～10天肌肉注射1次绒毛膜促性腺激素10000IU，或用雌激素，从月经周期第10天开始服乙烯雌酚0.5mg，每日1次，连服10天。

2. 人类绝经期促性腺激素（hMG）：对克罗米芬治疗无效者可慎重使用。用法每日肌肉注射150lU，5～6天可见血清雌激素显著增高，共用药7～14日。治疗期间应观察宫颈粘液的质和量来估计雌激素分泌的情况，或测定24小时尿内及血清内雌二醇及雌激素总含量，以免出现过度刺激征象。

3.克罗米芬加hCG治疗法：月经稀发者可选用。克罗米芬每日 100mg，共 5～ 7日，然后肌肉注射hCG2支，效果亦较好。

4.单用澳隐亭治疗：促进排卵，剂量为2.5mg，每日2～3次，效果快，且无致畸作用。

5.雌一孕激素序贯疗法：从月经第5天开始服乙烯雌酚1mg，每日1次，连续服20天，于最后5天加用黄体酮20mg，每日1次，肌肉注射，共5日，连续使用3～6个周期，以达到周期性替代治疗。

6.雌一孕激素合剂或孕激素疗法：口服避孕药1号或2号，从周期第5天开始，每日1片，连续20天，或于经前1周开始每日口服安宫黄体酮8～10mg，连续5天，3～6周期为1疗程。目的是使子宫内膜定期脱落发生撤药性出血，以防止子宫内膜过度增生或癌变。

7. 肾上腺皮质激素：适用于多毛及17一酮皮质类固醇增高者，也可作为卵巢楔形切除术后的辅助治疗。用法：泼尼松10mg，每日1次，从经期第6天开始服用，连续20天，经后重复使用3～6周期。

三、手术治疗

1.多囊卵巢综合征经药物治疗6个周期后仍无排卵者，或对药物刺激有过度反应者，或临床检查能触及增大的卵巢或明显多毛者，可采用手术治疗。常用方法是双侧卵巢楔形切除术，切除约1/2～2/3卵巢组织，使剩余部分接近正常卵巢大小；有人主张在切开卵巢同时，多处穿刺囊肿，其疗效与楔形切除者相同；亦有人主张切除髓质，保留皮质，使排卵周期恢复。

2.功能性卵巢囊肿如破裂或扭转，经观察腹痛不缓解，内出血较多甚至出现休克体征时应行剖腹探查术，如为囊肿破裂可修复卵巢；如为囊肿扭转则需行附件切除术。

【中医治疗】

辨证治疗

l. 肾虚挟痰

症候：月经初潮晚或月经稀发，量少，色淡质稀，渐至闭经，偶有月经量多，崩漏，婚后不孕，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，大便溏薄，或肥胖，多毛，舌质谈或淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。

治法：温肾调经，燥湿化痰。

方药：二仙汤合苍附导痰汤加减。仙茅15g，仙灵脾15g，当归20g，巴戟天15g，桑寄生15g，苍术15g，香附10g，陈皮10g，茯苓15g，半夏10g，枳壳15g，丹参15g，川芎10g，近排卵期可加桃仁15g，红花15g，泽兰15g，益母草15g，鸡血藤15g，排卵期过后则将所加药物减去。

2. 气滞血瘀

症候：月经后期，量少，色暗有块，甚至经闭不行，不孕，精神抑郁，或烦躁易怒，小腹胸胁及乳房胀痛，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。

治法：行气活血，祛瘀通经。

方药：血府逐瘀汤加减。当归20g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，生地20g，柴胡15g，枳壳15g，牛膝10g，甘草10g，赤芍15g，巴戟天10g，仙灵脾15g。用于排卵前，以促进排卵，经期亦服用，使经血畅行。胸胁胀痛，加川楝子15g；乳房胀痛，加夏枯草15g；胸脘痞闷，加瓜蒌15g，嗜睡乏力，加礞石15g，石菖蒲15g；若肝郁化火兼有痰湿之症，则用龙胆泻肝汤合启宫丸。

3. 痰湿阻滞

症候：月经后期，量少，或闭经，形体肥胖，多毛，平素带下量多色白质调，胸闷头晕，嗜睡倦怠，呕恶，喉间多痰，舌质淡体胖大，或边有齿痕，苔白腻，脉沉儒，或沉滑。

治法：理气化痰，活血通络。

方药：苍附导痰汤加减。茯苓20g，半夏15g，陈皮10g，甘草10g，苍术15g，香附15g，南星15g，枳壳15g，神曲15g，川芎10g，当归20g，夏枯草15g，益母草15g，海藻15g，石菖蒲15g。若带下量多，色黄，质稠，有臭味，加茵陈15g，车前子15g，泽泻15g，减去当归、半夏。

专方验方

1.化囊汤：冬瓜仁、夏枯草、橘核各30g，浙贝母20g，桑枝、萹蓄、丹皮、赤芍、桃仁各10g，水煎服，日1剂，1个月经周期为1疗程。用于治疗湿热血瘀型的多囊卵巢。

2.消囊孕子汤：全当归、丹参、益母草、丹皮、生熟地各12g，赤白芍、炙蟅虫、绿萼梅各9g，失笑散15g，夏枯草24g，炙甘草5g，大枣7枚。水煎服，每日1剂，经期停服。用于治疗多囊卵巢综合征。

中成药治疗

1.蛤蚧补肾丸：具有温肾壮阳，补血填精之功效。主治肾阳不足，肾精亏乏之闭经，不孕等病证。每次3～4粒，日2～3次，口服。有表证者慎用。

2.大黄蟅虫丸：具有破血消癥，逐瘀通经之功效，主治血瘀所致癥瘕，闭经，不孕等症，每次1丸，每日2～3次，口服。

3.妇科通经丸；具有活血调经，化瘀消癥之功效。主治瘀血内阻，经闭不行，或腹内有癥瘕等症。1次30粒，1日1次，早晨空腹时，以小米汤或黄酒送服。

●非药物疗法及其它治疗方法：

针灸疗法

促排卵取穴：肾俞、然骨、涌泉、气穴，每月施针刺10次为1疗程，从月经干净后第1天起到第10天止，每天1次，均用补法，留针30～40分，中间运针1次。

饮食疗法

1.山楂益母饮：山楂、益母草各30g，水煎当茶饮。有行血通经之功效。

2.苡米山楂粥：苡仁米30g，山楂、炒扁豆各15g，红糖适量，同煮粥食用。有健脾祛湿，活血行经之功效。适用于痰湿阻滞，血行不畅者。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.哈荔田认为发生闭经的原因不外血滞、血枯两端，血滞属实，血枯属虚，治疗原则上血滞直通，如血瘀气滞，选用三棱、莪术、桃仁、川芎、赤芍、川军、瓦楞子、香附、川朴等，如寒凝血瘀，选用吴萸、良姜、肉桂及活血化瘀药，如热结血滞，选用大柴胡汤加丹参、牛膝、桃仁、川楝等；血枯宜补，药用当归、阿胶、党参、白术、生地、元参等。但虚中可以夹实，实中也可兼虚，因此，临床对血滞、血枯都不宜峻补或强攻。在用药上攻实不过用苦寒辛燥之剂以免败胃伤津，补虚不过用辛热滋腻之品以免燥血滞膈，总以调和气血，使归平顺。特别是治疗闭经不能以一通为满足，还必须注意巩固疗效。所以无论血滞血枯，在通下之后均应不同程度地予以滋阴养血生津之品，以取得远期疗效。

2.宋氏认为不孕之症重在调经，若伴带下，当先治带，因湿遏胞宫，影响冲任，湿邪不除，则调经无益。可先用完带汤加减化湿止带，以调冲任，药用党参15g，白术10g，苍术10g，陈皮10g，山药30g，柴胡10g，荆芥穗10g，车前子15g，生龙牡各30g，茜草30g，乌贼骨30g。氤氲期（月经过后13天）及经期服舒肝助孕汤3剂，舒肝理气，活血化瘀，养阴益肾。药用柴胡9g，赤白芍各9g，苏木9g，女贞子10g，金樱子6g，紫石英30g，红花9g，坤草12g，蒲黄12g，牛膝10g，川断15g。俟湿去瘀除，冲任通畅，胞宫得养，则自能摄精成孕。用上法治愈不孕症1例。

3.孙氏等治疗多囊卵巢综合征133例，中药用补肾化痰法，分别采用化痰软坚补肾，补肾化痰软坚法，经后开始服药，直至基础体温上升。雌激素水平低者，则于月经第6天起加口服乙菧酚0.125～0.25mg，每晚1次，连服20天，对少数病人加绒毛膜促性腺激素，或氯菧酚胺，结果，经测定，有排卵者110例，妊娠者在已婚76例中有36例。

4.俞氏等进行了"补肾化痰法治疗多囊卵巢综合征对下丘脑－垂体－卵巢功能的调节"的研究，方法为中药均按肾虚痰湿的辩证进行治疗，方药固定，药用熟地、山药、补骨脂、仙灵脾、黄精、桃仁、皂角刺、冰球子。怕冷者加附子、肉桂。治疗前2天连续抽血2次，治疗后每周抽血1次，观察FSH、LH、PRL、E2、T、C、P的变化，共观察90天。结果9例病人的LH值和PRL值为正常值的2倍或2倍以上，LH/FSH比值显著高于正常， E2值比正常人低，治疗后排卵组的 LH/FSH比值下降数显著多于无排卵组（P<0.05），排卵组E2值均有上升，与无排卵组差异显著（P<0.05）。排卵组IgT/IgE2比值的下降数显著多于无排卵组（P＜0.05）。排卵组PRL值在治疗后均降至375mIU/L以下，无排卵组2例PRL值＞650mlu/L，经改用清肝补肾中药后降至292.8mIU/和337.5mIU/l，并均有排卵。因此证实补肾治疗对下丘脑、垂体、卵巢各个水平都可能起一定作用，对PRL值高者效果不好。

5.武氏等用化痰散结汤（三棱、莪术、炮山甲、象贝母、山慈姑各9g，南星6g，皂角刺12g，夏枯草15g）治疗多囊卵巢综合征73例，血虚者加熟地20g，当归12g；阴虚者加玄参15g，栀子9g，龙胆草6g；E2值偏低或宫颈粘液检查见粘液少者，加泰舒滴丸，每日4mg；T或PRL值偏高者加白芍、甘草各12g，龙胆泻肝丸9g。从月经第9天开始服上方，每日1剂，连服至基础体温上升后2天，宫颈粘液典型羊齿状结晶消失，椭圆体出现时，改用健黄体汤（熟地、当归、白芍、甘草、菟丝子等）加减，如果连续用药至月经周期第35天，仍未见排卵者，即用孕酮，撤药性出血后即开始下1周期治疗。排卵率90.4％，妊娠率56.l％。