闭经

闭经

●概述

西医

闭经是妇科疾病中常见的症状，通常按闭经出现的时间分为原发性和继发性两类。凡地处温带，年逾18周岁而月经尚未来潮者，称为原发性闭经；而在月经周期建立以后，非生理性停经达到或超过三个月者，称为继发性闭经。

子宫内膜周期性的变化是由卵巢周期性变化引起的，卵巢的正常功能是由脑垂体前叶分泌的促性腺激素所调节，而垂体分泌的促性腺激素又受下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子的控制。为此，下丘脑—垂体—卵巢轴中任何一个环节受到干扰，均可导致月经紊乱，以至闭经。

闭经的病因十分复杂，它不仅涉及下丘脑—垂体—卵巢轴，而且有时发生在内分泌器官的器质性病变。目前多按发病部位分为全身性疾病所致的闭经、肾上腺皮质功能失调性闭经、甲状腺功能失调性闭经、子宫性闭经以及使用避孕药后所致的闭经等。

中医

闭经，中医学中亦称“闭经”，最早记载于《内经·素问·阴阳别论》中，称之为“女子不月”、“月事不来”、“血枯”等，并记载了第一张妇科处方四乌贼骨—藘茹丸，用以治疗“血枯经闭”。另外《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也”并解释其病机为：“今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。此后，历代医家对闭经的论述颇多，《景岳全书·妇人规·血枯经团》以“血枯”、“血隔”立论，即将闭经分为虚、实两类。虚者多因先天不足或后天损伤，致经源匮乏，血海空虚，无余可下；实者多因邪气阻隔，胞脉壅塞，冲任阻滞，血海不满不溢。临证常分为肝肾不足、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞五型。

●中西医结合治疗的原则与方法：

闭经多属下丘脑-垂体-卵巢轴功能不成熟所致。西医强调内分泌方法治疗，即服用外源性激素调经，虽有一定效果，但副作用较大，且长期服用，会使外源性激素对下丘脑-垂体产生负反馈作用，一旦停药往往出现过度抑制现象，反而更进一步引起女性内分泌失调而达不到治疗目的。而中医辨证则从整体观念出发，结合卵巢周期性变化，调整肾阴肾阳间平衡，促进肾的功能，使失调的肾-天癸-冲任-子宫之间的平衡重新建立，从而调整内分泌，促进月经正常按期来潮，达到治疗目的。为此，将中西医有机结合，作到扬长避短，既可在近期获得明显效果，又可长期巩固疗效。

据现代研究证明：补肾药物可以兴奋垂体，如紫河车具有脑垂体激素类作用，甘草有肾上腺激素样作用，人参、鹿茸、仙灵脾等具有性激素类作用，可调节内分泌腺机能，它们都具有兴奋"下丘脑-垂体"的功能。

另外，很多实验提示：中医补肾药物能调整丘脑下部-垂体-卵巢轴之间的协调性，可增加大鼠垂体前叶、卵巢、子宫的重量，并能提高卵巢LH受体数量及亲和力，从而提高卵巢对黄体生成素释放激素的反应，说明补肾对调整和维持性周期的动态平衡是有意义的，同时活血药有增加血流量，改善微循环等作用，用活血补肾法可恢复促进排卵。

1.中药周期疗法：依据现代医学理论中月经产生的机理，按卵巢周期性变化规律，结合辨证论治，在月经后期或黄体酮撤退出血后，常用山萸肉、女贞子、早莲草、鳖甲胶、菟丝子、山药等滋阴补肾，调养冲任，促进卵泡的发育及肾阴的恢复；经间期，即排卵前期及排卵期，以补肾活血，促排卵为重点，使气充血活而功能增强，常用药物有：丹参、桃仁、刘寄奴、蟅虫、赤芍、天花粉等，以促使阴转阳，提高排卵率。排卵之后的分泌期，以补肾阳、调冲任为治法，以健全黄体功能。常用巴戟天、仙茅、仙灵脾、补骨脂等药物。经前期则应进一步以活血调经为主，促进月经正常来潮，月经期，以活血化瘀为主，促使子宫内膜剥脱。

2.西药人工周期与中药人工周期相结合，单纯应用中药人工周期三个月，未能再现月经时，应配合西药人工周期疗法，以改善雌激素水平和黄体功能。首先令闭经患者服用补肾活血药10～15天，而后再用黄体酮20mg，连续5天，以期月经来潮，月经来潮第5天，开始口服已烯雌酚1mg，1日1次，连服21天，月经周期第12天始，用绒毛膜促性腺激素，每日1000lU，连用5天，第18天，用黄体酮20mg，1日1次，连续用药5天。在应用西药治疗的同时，根据患者的病因及病症配合中药周期疗法。

3.中药与西药促排卵药物相结合，克罗米芬具有诱发排卵的作用，单纯应用克罗米芬在用药期间比较有效，一旦停药月经又复闭止，所以克罗米芬促排卵只是治标不治本。而应用其与中药活血化瘀、化滞行气类药物相结合，有利排卵，效果显著，而且多数患者在停药后也能维持月经按月来潮。

●中西医综合治疗

一般措施

1.适当锻炼身体，合理安排生活、工作，避免精神紧张，改善环境，解除思想顾虑。遇精神神经不稳定者，可酌情使用植物神经阻滞剂或精神安慰剂。

2.积极治疗原发病：对引起闭经的器质性病变进行治疗，如分离宫腔粘连、治疗子宫内膜结核、切除卵巢肿瘤、治疗垂体肿瘤，性发育异常有Y染色体者切除性腺，避孕药引起闭经者，应尽快停药。

【西医治疗】

一、内分泌治疗

经一般治疗无效，且经检查确有内分泌失调，而非器质性疾患引起者，应进行内分泌治疗。

1.人工月经周期：应用性激素促成撤退性出血，亦可达到精神治疗的目的。

（1）小剂量、周期性雌激素治疗：适用于卵巢型闭经，或伴有染色体型异常的性腺发育不良性闭经患者。已烯雌酚0.5～1mg，每日1次，连续20天口服，或炔雌醇0.05mg，每日1次，连续20天口服。如有消化道反应明显，出现恶心、呕吐者，可改用苯甲酸雌二醇2mg，肌注，隔日1次，或每周二次；已婚妇女亦可将已烯雌酚0.85mg或炔雌醇0.05mg纳阴道中，每日1次，连续20天，停药后2～7天内会发生撤退性出血。从出血第5天开始，重复上述治疗，持续3～6个周期。有绝经期症候群及骨质疏松的卵巢早衰病人，适用少量已烯雌酚（0.1～0.25mg），每日1次，连续21天，停药一周后，再重复使用，也可加入少量甲基睾丸素（2.5～5mg，每日1次），以减少雌激素的副作用。

（2）孕激素治疗：适用于有功能性子宫内膜，闭经是由于体内孕激素不足而引起即所谓Ⅰ度闭经。黄体酮20mg肌注，每日1次，连续5天，或口服甲孕酮10mg，每日1次，连续5天；或快诺酮5mg，每日1次，连续5天，停药2～7天后会发生撤退性出血；从出血的第20天起，重复上述治疗，持续3～6个周期。 （3）雌激素一孕激素序贯疗法：适用于具有功能性子宫内膜，闭经是由于体内雌激素不足，即所谓Ⅱ度闭经患者，对先天性性腺缺如，或手术切除、放射线破坏性腺者，需终身使用，对卵巢以上部位病变而致闭经者，在缺乏垂体促性腺激素及释放激素的情况下，也可应用。已烯雌酚0.5mg，每日1次，连续口服20天，从第16天开始，加用黄体酮20mg肌注，每日1次，连续5天，停药2～7天内出现撤退性出血，从出血第5天起，再开始第二个周期，用药同上，连续重复3～6个周期。或用长效雌激素（戊酸雌二醇）10mg肌注1次，10天后再用长效雌激素5mg及长效孕激素（已酸孕酮）125mg肌注1次，注射后7天会发生撤退性出血，于出血第8天开始第二周期用药，连续重复使用3～6个周期。

2.诱发排卵：适用于有生育要求者。

（1）人类绝经期促性腺激素：以卵泡刺激素为主，刺激卵泡发育，分泌雌激素，适用于垂体功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。Pergonal1支（内含卵泡刺激素75IU，黄体生成激素75IU）肌注，每日1次，连续7～14天。可使雌激素分泌量明显增多，诱发黄体生成激素分泌而致排卵。用药时，需随查阴道徐片，宫颈粘液，血、尿雌激素测定，以观察卵巢功能。

（2）绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素500～1000IU，从月经周期第10天开始，每日肌注1次，连续5天；或隔日注射1次，连续5天。当卵巢功能不足较明显时，可用绒毛膜促性腺激素500～1000IU，每周肌注2次，连续6次为一疗程。

（3）人类绝经期促性腺激素一绒毛膜促性腺激素联合治疗每日肌注绝经期促性腺激素150～300IU，连续10～12天，待尿中雌激素总量达60～100ug/24小时，宫颈粘液呈典型羊齿状结晶时，开始每日肌注绒毛膜促性腺激素1000～3000IU，连续3～4天，用药期间密切注意卵巢大小，遇有卵巢增大者需立即停药。

（4）黄体生成激素释放激素（LH-RH）：适用于内源性LH－RH不足所造成的闭经。中期冲击法：对卵泡本身发育较成熟者，于周期第10天肌注LH－RH，50～100ug，每日2次，或LH－RH100ug静脉点滴注射。也可用持续刺激及后期冲击法：适用于卵巢发育较差者，从周期第5天开始，隔日1次，肌注LH－RH50ug，连续5次，后用LH一RH100ng静脉点滴。单独使用LH－RH者排卵率不高，多与其他药物合并使用。①与克罗米芬并用：克罗米芬50～100mg，每日1次，连服5天，服药后第5～8天静脉点滴LH一RH100～200ug。（皮下注射也可）②与绒毛膜促性腺激素并用：LH－RH500ug。皮下注射，每8小时1次，连续14天左右，待尿中雌激素含量超过100ug/24小时时，加用绒毛膜促性腺激素3000IU，每周2次。

（5）克罗米芬枸橼酸盐：适用于有内源性雌激素而无排卵者。对口服避孕药后闭经者及多囊卵巢综合征者效果良好。而对垂体功能不全，缺乏足量促性腺激素贮备的病例，效果不佳。其排卵率与体内雌激素水平有关，对雌激素水平低，子宫萎缩者宜先用小量雌激素，以提高雌激素水平，增加成功率。从月经周期第5天开始（或从黄体酮引起的撤退性出血的第5天），口服克罗米芬50mg，每日1次，连续5天。一般于停药后3～8天可望排卵。如未排卵，则于用药第20天始，加用黄体酮20mg，每日肌注1次，连续5天，可出现撤退性出血，于出血的第5天，开始第二个周期，克罗米芬剂量加大至100mg，或延长用药时间。而当每日剂量达250mg，时间长达10天仍无排卵者，应改用其他药物，或与其他药物合并使用。①克罗米芬加绒毛膜促性腺激素：即在使用克罗米芬后第3～4天，加用绒毛膜促性腺激素5000IU，肌注1次。连续观察5～6个周期。②克罗米芬加人类绝经期促性腺激素-绒毛膜促性腺激素：先用炔雌醇0.05mg，每日1次，连续30天，以准备子宫内膜，再用克罗米芬100mg，每日1次，连续7天；如无卵巢增大现象，则用Pergonal2支，每日肌注一次，连续4天，以后每日肌注1支，连续2天。当尿中雌激素水平达到60～100Ug/24小时时，肌注绒毛膜促性腺激素10，000IU；于注射后48小时再注射4，000IU，以维持黄体功能。③克罗米芬加LH-RH：克罗米芬50～1000mg，每日1次，连服5天，服药后第5～8天，静脉点滴LH-RH100～200Ug（亦可皮下注射）

3.提高新陈代谢：甲状腺制剂，剂量根据基础代谢率确定，对于神经类型稳定者，即使基础代谢率在正常范围，亦可小剂量周期使用，如每日30～60mg，连用15～20天为l周期（月经期停用），持续用药3～6个周期。

二、手术治疗

因垂体、卵巢或其他部位肿瘤而引发闭经者，在诊断明确后，应尽早予以切除。多囊卵巢综合征可行双侧卵巢楔形切除。

三、放射线治疗

大多数内分泌失调所致的闭经，通过X线放射治疗可望恢复月经。X线同时照射垂体或同时照射卵巢效果更好。但必须严格掌握剂量，疗效观察至少半年以上直至2年，其间不应给予激素治疗

【中医治疗】

辨证治疗

1.肝肾不足

症候：年逾18周岁，尚未行经，或由月经后期量少逐渐发展至闭经。体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌淡红、苔少、脉沉弱或细涩。

治法：补肾养肝调经。

方药：归肾丸加减。菟丝子15g，杜仲15g，山茱萸20g，枸杞子15g，山药20g，茯苓15g，当归15g，鸡血藤20g，牛膝10g。阴虚火旺，潮热明显者，加地骨皮10g，玄参10g，炙鳖甲（先煎）15g。

2.气血虚弱

症候：月经逐渐后延、量少、色淡质薄，继而停闭不行。或头昏眼花，或心悸气短，神疲乏力，或食欲不振，羸瘦萎黄，毛发不泽且易脱落。舌淡苔少或薄白，脉沉缓或虚数。

治法：补气养血调经。

方药：人参养荣汤加减。人参15g，黄芪40g，茯苓15g，远志15g，陈皮15g，五味子15g，当归20g，白芍15g，熟地15g，丹参10g，川芎10g，坤草15g。脾虚便溏者，去当归、熟地加白术15g，砂仁109；营阴暗耗，心火偏亢，心悸失眠多梦者，加炒枣仁30g，麦门冬10g，卷柏10g，牛膝10g。

3.阴虚血燥

症候：经血由量少而渐至停闭，伴五心烦热、两颧潮红，盗汗，或骨蒸潮热，或咳嗽唾血。舌红苔少，脉细数。

治法：养阴清热调经。

方药：加减一阴煎加减。生地15g，熟地15g，白芍15g，麦冬10g，知母10g，地骨皮15g，炙甘草5g，黄柏15g，丹参10g，鳖甲15g（先煎）。虚烦少寐，心悸者加柏子仁、夜交藤各15g；如有结核病，证见咳血唾血，吐痰不爽，气喘者加百合30g，桔梗10g，玄参15g，川贝母10g，五味子10g。

4.气滞血瘀

症候：经血数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁少腹胀满疼痛或拒按，舌边紫暗，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。

治法：理气活血、祛瘀通经。

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁15g，红花15g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，生地15g，柴胡10g，桔梗15g，牛膝15g，坤草15g。小腹冷痛，四肢不温，带下量多，舌淡，脉沉紧者，去柴胡、坤草，加肉桂10g，乌药15g，吴茱萸15g。

5.痰湿阻滞

症候：经血数月不行，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶多痰，头晕心悸，或带下量多色白，苔白腻，脉滑。

治法：豁痰除湿、调气活血通经。

方药：苍附导痰丸加减。陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草5g，枳壳10g，香附10g，苍术15g，南星15g，当归15g，牛膝15g，川芎10g。面浮肢肿，小便不利者，加泽泻10g，车前子10g（另包）。

专方验方

1.瓜石场：瓜蒌15g，石斛12g，元参、麦冬、车前子各9g，生地、瞿麦、益母草、牛膝各12g，马尾连6g，适用于阴虚胃热，血枯经闭。

2.复宫通经汤：当归、坤草各20g，熟地、菟丝子、白芍、枸杞千、泽兰、仙灵脾、怀牛膝各15g，艾叶、红花、仙茅各10g，川芎12g，适用于人工流产术引起的闭经。

中成药治疗

1.通经甘露九：具有化瘀通经的作用，主治血瘀经闭，胸胁胀满，午后发热，每服3g（1丸）1日2次。

2.大黄蟅虫丸：具有破血通经之效。主治妇人经闭不通，血瘀成块，腹胀烦闷，午后发热。每日2次，1 次1丸口服。

3.八宝坤顺丹：适用于气血两亏，肝郁不费所致之闭经。1日2次，每次1丸口服。

4.艾附暖宫丸：具有理气补血、暖宫调经之效，适用于寒湿阻滞之闭经，1日2～3次，1次1丸口服。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

1.体针：血枯闭经选脾俞、胃俞、气海、足三里，血滞经闭取中极、血海、行间、三阴交等。

2.针灸配按摩法：

针刺穴位：肾俞、阴交、三明交，虚证加关元、足三里；实证加中极、血海；按摩手法：以按、揉、点为主，先用两拇指按揉膈俞、肝俞、脾俞、肾前、八髎等穴，共按揉2～3分钟，再点按气海、关元、足三里、地机、三阴交等穴，共点按5～6分钟。6次为一疗程，每日或隔日1次。

饮食疗法

1.桃仁牛血羹：桃仁12g，新鲜牛血（已凝固者）200g，将上二味加清水500ml煲汤，加食盐少许调味，每日1～2次，作膳，适用于血瘀性闭经。

2.丹参鸡：丹参30g，鸡蛋2枚，两药共煮2小时，吃蛋饮汤，本方可连续服用，适用于血虚闭经。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.中西医结合治继发性闭经疗效观察

目的：观察中西医结合治继发性闭经的临床疗效。

方法：中药分四个阶段，促卵泡汤：当归、菟丝子、女贞子、紫石英各15g，山药20g，肉苁蓉、首乌、熟地、旱莲草各10g。于月经周期4～11天水煎服。排卵汤：当归、丹参各15g，枸杞子、女贞子、赤芍、泽兰、茺蔚子、红花、熟地各10g，香附6g。于月经周期12～15天水煎服。促黄体汤：丹参各15g，枸杞子、女贞子、旱莲草、川断、肉苁蓉各10g，菟丝子20g，龟板、山药各12g。于月经周期16～23天水煎服。活血调经汤：当归、茯苓各15g，丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、熟地各10g，香附6g。于月经周期24～28天水煎服。西药周期疗法：于黄体酮撤药出血或自动来月经第5天应用克罗米芬50～100mg，每次连用5天，3～6月周期1疗程。若服克罗米芬7～14天，无排卵征象，则用绒毛膜促性腺激素5000～1000IU，肌注，连用2天，对体内雌激素水平低于正常水平，先用青春0.25mg，日1次，共20天，撤药出血第5天继续用药，持续3～4个周期后再用克罗米芬。中西医结合法：中药周期疗法加用克罗米芬，方法与疗程同上。结果：中西组31例，排卵27例（87.09%），妊娠14例（45.16%），排卵周期230个（54.34%）；西药组48例，排卵39例（81.30%），妊娠19例（39.60%），排卵周期319个（38.87%）；中药组31例，排卵20例（64.51%），妊娠8例（25.80%），排卵周期188个（25.53%）。结论：观察中西医结合治继发性闭经的临床疗效满意。（河北中西医结合杂志.1999，8(2)256）

2.养血补肾片对阳虚证动物模型卵巢功能的影响

目的：探讨养血补肾片治疗肾虚型功能性闭经、月经稀发的作用机理。 方法：采用氨基导眠能(下称氨导)，复制雌性家兔阳虚证模型，以克罗米芬为阳性对照药，将家兔分为5组，Ⅰ组：单纯氨导；Ⅱ组：氨导加克罗米芬；Ⅲ、Ⅳ组：氨导加养血补肾片（覆盆子15Ｇ，菟丝子20Ｇ，枸杞子、熟地、鸡血藤各12Ｇ，车前子、五味子、陈皮各6Ｇ，当归、黄芪、巴戟天各10Ｇ，近功艺流程制成片剂，每片含生药1.8Ｇ，实验时将片剂粉碎，过120目筛，蒸馏水调制成0.3Ｇ/ＭＬ悬液，置4度备用）高、低剂量组；Ⅴ组：给蒸馏水组。以模型动物体征，卵巢、子宫的组织形态学及β-内啡肽(β-EP)水平等为指标，观察性腺轴功能效应。结果：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组对阳虚证动物具有整体复健作用，观察显示卵巢各级卵泡，子宫内膜形态、阴道角化上皮脱落细胞的变化均比Ⅰ组、Ⅴ组有显著性差异(P<0.05)。血浆β-EP含量Ⅰ组为106.6bg/L，显著低于其他各组(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ3组与Ⅴ组相接近(P>0.05)。结论：养血补肾片有调节性腺轴的功能，尤其对卵巢功能有促进和调节作用，从而达到调经目的。（中国中西医结合杂志.1998，18(10)620-622）

3.中西医结合治疗闭经43例临床观察

目的：观察中西医结合治疗闭经的临床疗效。

方法：肾阳虚：促卵泡汤（仙茅、仙灵脾、当归、山药、菟丝子、首乌、熟地各9Ｇ）日1剂，用6－8剂；促排卵汤（当归、丹参、茺蔚子、桃仁、川断、鸡血藤各9Ｇ，香附6Ｇ）日1剂用4剂；促黄体汤（首乌、熟地、山药、菟丝子、川断、龟板各10Ｇ，阿胶6Ｇ）水煎，用8剂；活血调经汤（当归、熟地、赤芍、丹参、泽兰、川芎、菟丝子各10Ｇ，香附6Ｇ）水煎服，用4剂。肾阴虚：促卵泡汤（女贞子、旱莲草、山药、菟丝子、肉苁蓉、熟地、制首乌各9Ｇ）6－8剂；促排卵汤（熟地、枸杞子、丹参、赤芍、泽兰各10Ｇ，红花、香附各6Ｇ）4剂；促黄体汤（丹参、龟板、枸杞子、女贞子、旱莲草、肉苁蓉、菟丝子各10Ｇ）8剂；活血调经汤（丹参、赤芍、当归、泽兰、熟地、茯苓、茺蔚子各10Ｇ，香附6Ｇ）4剂。月经第5日开始，按人工周期的序贯疗法，每日1剂，22－24日为1周期，停药后1－10日月经来潮。结果：本组43例，治愈16例，好转25例，无效2例，总有效率95.3％。结论：本法可减少西药人工周期治疗引起的副作用。 （山西中医.1998，14(4)25-26）