甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

●概述

西医

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）是由甲状腺激素分泌过多所引起的症候群。其特征为甲状腺肿大，基础代谢增加及自主神经系统的失常。甲亢有多种类型，有甲状腺性甲亢，有垂体性甲亢，有能分泌TSH样物质的肿瘤引起的甲亢；还有一些病人仅仅具有高代谢症候群，甲状腺毒症，但甲状腺本身功能其实并不亢进。即使在甲状腺性甲亢中，也有多种类型，如毒性弥漫性甲状腺肿、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、碘源性甲亢、甲状腺滤泡性癌肿引起的甲亢等。通常临床所说的甲亢系指弥漫性甲状腺肿、突眼并伴甲亢，也称Graves病，本病女性多于男性，约为4：1，以20～40岁的中青年为多见。

中医

中医将本病归于“瘿瘤”范畴，其发病原因首先在于患者素体阴亏，肾阴不足，水不涵木，肝阴失敛。在此基础上，复遭情志失调，精神创伤。《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”。说明中医早就认识到情绪和精神因素对甲亢发生的影响。情志抑郁，肝失疏泄，气郁化火，若原来体质就肝肾阴亏，则更易炼液成痰，壅滞经络，结于项下而成瘿。

中医认为，由于七情不遂，肝气郁结，气郁化火，上攻于头，故甲亢患者急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，头晕目眩；肝郁化火，灼伤胃阴，胃火炽盛，故消谷善饥；脾气虚弱，运化无权，则消瘦乏力；肝郁气滞，影响冲脉，故月经不调，经少，经闭；肾阴不足，相火妄动，则男子遗精、阳痿；肾阴不足，水不涵木，则肝阳上亢，手舌震颤；心肾阴虚，则心慌、心悸，失眠多梦，多汗；阴虚内热，则怕热，舌质红，脉细数。患者素体阴虚，遇有气郁，则易化火，灼伤阴血。总之，患者气郁化火，炼液为痰，痰气交阻于颈前，则发于瘿肿；痰气凝聚于目，则眼球突出。

●中西医结合治疗的原则与方法

甲状腺功能亢进症（甲亢）西医治疗方法一般有：药物治疗，放射疗法以及手术疗法。副作用比较突出。中医药治疗甲亢已积累了一定的经验，能收到较好疗效，又无明显副作用。采用中药治疗适应症为：（1）病情属轻度或中度。若是重度患者，可用中西药合用。（2）对于抗甲状腺药物过敏，或因毒性反应无法继续治疗，且又不宜手术者。（3）合并患有肝病者。（4）停用抗甲状腺药物后又复发者。（5）术后复发而用抗甲状腺药物疗效不佳者。（6）用抗甲状腺药物病情虽有控制，但眼球突出、甲状腺肿大较前明显者。

●中西医综合治疗

一般措施

本病尚无明确的针对病因的治疗，患者应避免精神紧张等对本病的不利因素，注意适当休息，摄入足够热量和维生素，以补充本病引起的消耗。治疗目的主要是控制高代谢症候群，促进免疫监护的正常化。

【西医治疗】

1.抗甲状腺药物

（1）适应证：适用于①症状较轻，甲状腺轻、中度肿大者；②20岁以下青少年、儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发又不适宜用I131治疗者；⑤术前准备或作为I131治疗的辅助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。

（2）剂量及疗程：总的疗程一般以：1.5～2年为宜，但个体差异较大。初始阶段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如症状显著改善，体重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根据病情每2～3周递减药量1次，每次减少5mg，在此过程中密切注意观察病情，尽量保持甲状腺功能的正常和稳定。减药阶段一般为时2～3个月，逐步过渡至维持阶段。维持阶段每日用量为5～10mg，停药前可再减至2.5～5mg，为期约1～1.5年甚至更长。

（3）治疗的注意事项

①治疗中避免间断服药，遇应激情况应酌增药量，待稳定后再行递减。

②用药后可出现粒细胞缺乏症，尤见于用甲基硫氧嘧啶治疗者。初始阶段须每1～2周、减药和维持阶段每2～4周复查白细胞计数和分类，若计数低于4×10⁹/L，可在严密观察下加强的松口服，若持续低于3×10⁹/L则应停药。用药后还可能出现其他药物副反应，如药疹、血清ALT升高、关节痛、胃肠道症状等，应作相应处理或改变所用的抗甲状腺药物。

（4）辅助药物治疗：

①在抗甲状腺药物治疗的初始1～2个月内，可合并应用β-阻滞剂心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等症状。

②减药期开始时可加服小剂量甲状腺干制剂片，每日0.03～0.06或甲状腺素50～100μg，以稳定下丘脑--垂体--甲状腺轴的协调关系，避免甲状腺肿和突眼加重。

2.放射性I¹³¹治疗

（1）适应证：适用于①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后复发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重的肝、肾疾病而不能手术者；⑤甲亢伴突眼者。

（2）禁忌证：①妊娠或哺乳妇女；②年龄小于25岁者；③活动性肝、肾疾病患者；④细胞总数少于3×10⁹/L者；⑤重度甲亢患者；⑥结节性肿伴功能亢进，结节为“冷结节”者。

（3）治疗方法和剂量：通常以甲状腺重量和对131I的最高吸收率作为决定剂量的参考，计算公式为：

I¹³¹剂量MBq（μCi）=2.6～3.7MBq（70～100μCi）×甲状腺重量(g)/甲状腺最高吸收I131率

剂量确定后于空腹一次口服，如剂量过大（超过740MBq或20mCi），可先给总剂量的2/3，观察1.5～2个月，再决定是否给予剩余的1/3量。

（4）治疗的注意事项：

①以上的计算剂量不能机械运用，尚须根据患者年龄、病情、以往治疗情况、I131在甲状腺的有效半衰期的长短加以调整。

②用I131治疗前2～4周要避免用各种含碘食物和药物。如病情较重，治疗前心率超过120次/分，宜先用抗甲状腺药或心得安治疗。症状控制后，停药2～3天，作摄I131测定并接着以I131治疗，并在服I131后的1～2周，可恢复抗甲状腺药物的治疗。

③用131I治疗甲亢较为突出的远期并发症为甲状腺功能减退。一般并不认为这一疗法会增加癌肿的发全，但由于年龄患者对电离辐射敏感，为慎重起见，对25岁以下青少年患者以选择其他治疗方法为宜。

3.手术治疗

（1）适应证：手术指征为①甲状腺显著肿大压迫邻近器官；②甲状腺较大，抗甲状腺药物无效或停药后复发；③结节性甲状腺肿伴功能亢进；④胸骨后甲状腺；⑤不能坚持长期服药而希望迅速控制病情者。

（2）治疗的注意事项：高度突眼术后有加重可能，故列为禁忌。手术患者术前应以抗甲状腺药物控制病情，心率恢复至80～90次/分以下，再以心得安或心得安联合碘化物作术前准备。手术可能会出现局部出血、损伤喉返神经、喉上神经、甲状腺，加剧突眼以及造成永久性甲状腺功能减退症等并发症。

【中医治疗】

辨证治疗

中医药治疗甲亢主要是在辨证分型的基础上辨证论治。甲亢的证型演变有这样的规律：病初以肝郁、痰结为主，治宜理气化痰，软坚散结；以后则耗气伤阴；后期则阴分亏耗，治宜柔肝滋肾为主。

（1）肝郁脾虚痰结型：

证候：精神抑郁，胸闷胁痛，吞咽不爽，胃纳不佳，餐后炮胀或有恶心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲状腺在大，舌质淡胖，可有齿痕，苔薄白、腻，脉弦细，或细滑。

治法：健脾解郁，化湿豁痰，软坚消瘿。

方药：用逍遥散合六君子汤加减：柴胡、当归、白术、茯苓、甘草、制半夏、陈皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、泽漆等。

（2）气阴两虚型：

证候：形体消瘦，神疲乏力，怕热多汗，心悸怔忡，腰膝酸软，甲状腺肿大；舌质红，苔薄黄，脉细数。

治法：宜益气养阴。

方药：用生脉饮合六味地黄汤加减：党参、麦冬、五味子、生地、山药、山萸肉、白芍、黄芪、枸杞子、生牡蛎、制首乌、生甘草等。

（3）阴虚阳亢型：

证候：心烦失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕热多汗，面红升火，急燥易怒，手指震颤，多食易饥，口渴，消瘦，舌质偏红或边光红，脉弦数或细数。

治法：以益气养阴，滋肾潜阳。

方药：基本方可用黄芪、党参、生地、枸杞子、制首乌、山药、龟板、白芍、鳖甲、夏枯草、香附等。甲状腺肿大明显者加白芥子；心悸失眠加远志、灵磁石；手震颤剧者加珍珠母、钩藤；胃热重、易饥者加生石膏、知母；伤阴明显者加天花粉、麦冬、玄参等。

专方验方

1.单方验方：

黄药子6g，每日水煎服1次。

2.中药的对症治疗：中药也常用来作为对甲状腺功能亢进症的对症治疗，如对甲亢患者的多汗，可用牡蛎散，或用大剂量的黄芪、浮小麦。对甲亢中常见的心悸、失眠、多梦等心神不宁症状，可在一般性治疗的基础上用酸枣仁、远志、龙骨、夜交藤、珍珠母等。

3.大量的临床资料证明，大部分甲亢患者都有气阴两虚的表现，当然在此基础上还可合并有其他兼证。上海中医药大学以重用黄芪为主，组成“甲亢重方”：黄芪、夏枯草、白芍、首乌、生地，来治疗甲亢气阴两虚患者，方中黄芪用量为45g。他们将“甲亢重方”与去掉黄芪后剩余的几味药组成的方子对甲亢患者的疗效作了比较，两方对改善甲亢患者的症状都有明显疗效，其中，以“甲亢重方”对患者“甲亢指数积分”的下降更为明显。经“甲亢重方”治疗后患者的血清T3、T4都有显著下降，对患者的细胞免疫功能也有一定的调整作用；而不含黄芪的单纯养阴治疗只能改善患者症状，但不能降低T3、T4水平和调整免疫功能。用大剂量黄芪，不仅治愈率高，而且复发率较低，能起到治本的作用。益气药和养阴药在甲亢治疗中的这种协同作用，是对中医“阳生阴长”及“阴得阳助而泉源不竭”理论的最好注释。

中成药治疗

1.六味地黄丸：补益肾阴。每服1丸，每日2次。适用于肝肾阴虚证患者。

2.天王补心丹：补益心阴，养血安神。每服1丸，每日2次。适用于心肝阴虚证患者。

●非药物疗法及其它治疗方法

针灸

可针夹脊穴（颈3-5）、间使、三阴交为主，配合复溜、太冲、内关等穴轮换使用。

气功

在本病的治疗过程中，以练静功为主，可采用吐呐法、意守法或放松法，目的是为了帮助稳定情绪，维持内环境的平衡，辅助病情控制和恢复。

推拿按摩

推拿按摩可采用逆经重揉手法，以达到清泻的目的，可用双拇指合点中脘、气海、关元等穴，起到泻热益阴，调节阴阳的作用。

饮食疗法

双耳汤：银耳、黑木耳各10g，冰糖30g。将银耳、黑木耳用温水泡发后，洗净，加水适量，放入冰糖，用文火蒸1小时即成，每日服1次。适用于阴虚内热证。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.甲亢突眼症是治疗中的一个难题

上海市内分泌研究所以清肝明目滋阴为主治疗甲亢突眼症，主方为：蚤休、白蔹、漏芦、黄芪、玄精石、石斛、菊花、枸杞、密蒙花、千里光、谷精草、石蟹。上海曙光医院用养阴软坚化痰法治疗甲亢突眼症也有较好效果，主要用药有：枸杞子、白芥子、泽漆、瓦楞子、地骨皮、白蒺藜等。

2.关于含碘中药的使用问题

对含碘中药的使用应权衡利弊。传统治瘿的方剂中的一些药物，如海藻、昆布等含碘量甚高，而在甲亢的治疗中，碘的应用是比较局限的。碘能暂时性地抑制甲状腺内碘的有机化，其主要作用是抑制甲状腺激素的释放，而不是象硫豚类药物，主要是抑制甲状腺激素的合成。临床上主要利用碘迅速奏效的特点用来在紧急情况下控制甲状腺激素的分泌，如在甲亢危象或危象先兆，或在甲亢患者需作紧急手术时。此外，碘可减少增生的甲状腺的血液供应，故也作为术前准备。但另一方面也应看到，单独用碘作为甲亢的决定性治疗效果不但不好，而且在应用一阶段后会出现“脱逸”现象。这时由于甲状腺内尚有大量激素贮存，会给改用其他药物带来困难。用碘治疗在停药后甲亢的症状还会加重。因此，使用含碘中药时应充分考虑这些弊端，要持谨慎态度，当然，也有一些报道认为，应用某些含碘量较高的方剂，如消瘿汤（内有海藻、昆布、黄药子、煅牡蛎等含碘药物）或单独应用黄药子浸膏，能缓解某些卢戈氏液失效的病例，提示这些中药中可能还含有某些成分，能克服碘剂的一些弊端而提高疗效。

●预后

甲状腺功能亢进症患者根据病情不同可有不同的转归：约1/3患者为轻型甲亢，经治疗后病情缓解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，经久不愈，病程可达十多年或更长；还有一部分患者虽经治疗，病情仍有加重，并可发生各种并发症而恶化，甚至死于甲亢危象。甲亢危象系本病的严重表现，主要诱因为精神刺激、感染、手术前准备不充分等。故应强调预防措施：①避免精神刺激；②预防和尽快控制感染；③不任意停药；④手术或放射性同位素碘治疗前，做好准备工作。