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中西医结合治疗糖尿病肾病30例临床观察 糖尿病肾病(diabefic nephropathy，DN)是一种不断进展的继发性肾小球疾病，是发生于糖尿病患者全身代谢异常基础上的肾脏损伤，近几年，DN已成为导致终未肾病的最主要原因。其在糖尿病患者中的发生率为20％～40％。近年来，我们在常规治疗基础上，采用健脾补肾活血方药治疗DN，取得了较好疗效，现报告如下。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组60例临床糖尿病肾病期(IV期)患者为2003年12月一2006年12月本院门诊和住院患者，年龄50一75岁，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄50—70岁，平均54岁；糖尿病病程10～20年，平均13.4年；临床DN病程4个月一8年，平均2.5年；合并视网膜病变25例，合并高血压15例，合并周围神经病变15例。对照组30例，男20例，女10例；年龄53—75岁，平均55岁；糖尿病病程1l～22年，平均13.5年；临床DN病程3个月一9年，平均2.4年；合并视网膜病变27例。合并高血压13例，合并周围神经病变18例。经统计学处理，两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 诊断与辨证标准 参照世界卫生组织糖尿病专家委员会1999年美国会议确定的2型糖尿病诊断标准，并符合Mogensen糖尿病诊断分期标准，属临床糖尿病肾病期(Ⅳ期)。采用中华中医药学会糖尿病分会辨证诊断标准(1997年)，明确中医证候分型为脾肾亏虚，瘀血阻络者，主要表现为头晕目眩，神倦乏力，腰膝酸软，口苦咽干，喜饮但饮水不多，舌质暗或有瘀斑，大便干结，脉沉细数。 1.3 纳入标准 有2型糖尿病史，尿蛋白排泄率(UAER)>200μg/min；尿蛋白>0.5g/24h；患者处于肾功能正常期或肾功能不全代偿期。 1.4 排除标准 排除原发性高血压病，低蛋白血症，心力衰竭，严重感染，血清转氨酶升高或其他肾脏疾病引起的肾功能改变及近1月内有泌尿系感染者。 2.治疗方法 2.1 对照组 给予糖尿病健康教育及优质低蛋白饮食(0.8g·kg-1·d-1)，同时给予糖适平(格列喹酮)每日90—180mg，分3次口服，或诺和灵30 R胰岛素注射液分2次皮下注射。合并高血压者予马来酸依耶普利，每日5—10mg，分l-2次服。 2.2 治疗组 在对照组基础上给自拟健脾补肾活血方药(黄芪25g山茱萸怀山各15g枸杞水蛭各10g当归赤芍各20g麦冬15g丹参30g五味子15g大黄6g(后下)，水煎服，每日l剂，分2次口服。 两组均以3个月为疗程。治疗1疗程后统计疗效。 2.3 观察指标与方法 实验室检查由本院生化实验室完成。血肌酐(SC：)，尿素氮(BUN)，总胆固醇(TC)，甘油三酯(LDL—c)检测，空腹血糖(FBG)，餐后2h血糖(2hBG)用全身动生化分析仪测定。尿微量白蛋白(Ualb)检测用免疫比浊法。 2.4 统计学方法 来用SPSSIO.O统计软件进行处理，计量资料用(x(-)±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。 3.疗效观察 3.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学》中疗效评定标准制定。(1)显效：症状、体征基本消失， Ualb下降2/3以上；24h尿蛋白定量<O.5g或下降2/3以上，SCR下降1/4以上，FBG<7.2 mmol/L，或下降1/2者；(2)有效：症状、体征减轻，Ualb下降1/3以上；24h尿蛋白定量下降1/3以上，肾功能改善但未达显效标准者或稳定。(3)无效：症状、体征无好转，各项指标未达有效标准者。 3.2 两组总体疗效比较两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<O.05)，治疗组优于对照组。(见表1) 表1两组总体疗效比较[例（％)] 组别 n 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 309(30.0) 16(46.7)5(23.3) 83.3a 对照组 30 6(20.O) 9(30.O)15(50.0)50.0 注：与对照组比较.aP<O.05 3.3 两组患者治疗前后肾功能测定结果比较治疗组治疗后12h UAER，24h尿蛋白定量明显减少(P<0.01或P<O.05)；对照治疗后UAER明显下降(P<0.01)，24h尿蛋白定量，SCR、BUN也有改善，但与治疗前比较，差异无统计学意义(P>O.05)。(见表2) 表2 两组患者治疗前后肾功能测定结果比较 (x(-)±s) 组别 n 时间 尿蛋白 Uaer BUNSer (g/24h) (μg/min) (mmol/l) (mmol/l) 治疗组 30 治疗前1.3±O.5 351.7±141.78.3±2.6123.6±33.1 治疗后1.0±0.5a 203.1士95.6b 7.9±2.0111.8±79.6 对照组 30 治疗前1.3±O.5 351.8±107.67.9±2.8120.1±38.1 治疗后1.2±0.5 305.8±154.0b 8.3±3.8123.3±40.2 注：组内治疗前后比较，aP<O.05。abP<O.01 3.4两组患者治疗前后BFG、血脂测定结果比较治疗组治疗后LDL—C亦明显降低(P<O.05)，但治疗组下降尤为明显(P<0.05)。(见表3) 表3两组患者治疗前后FBG、血脂测定结果比较(x(-)±s) 组别 n 时间FBG 2hBG TC TG LDL—L (mmol/l) (mmol/1) ( mmol/l) (mmol/l) 治疗组 30 治疗前 8.2±1.8 14.6±4.5 5.5±0.8 1.9±0.9 4.7±1.2 治疗后 7.6±1.4 11.8±4.3 5.3±0.8 1.7±0.6 2.8±1.4bc 对照组 30 治疗前 8.4±2.3 14.2±3.8 5.2±0.9 1.8±0.9 4.6±1.5 治疗后 7.5±1.5 12.0±4.0 5.2±0.8 1.8±0.9 3.7±1.6a 注：组内治疗前后比较，aP<0.05，bP<O.01；与对照组治疗后比较，cP<0.05 4.讨 论 现代医学认为，DN的病理改变有：(1)肾脏肥大；(2)糖尿病性肾小球硬化；(3)肾小管一间质损害；(4)血管损害；基本病变为肾小球基底膜增厚和基质的增生，临床表现为蛋白尿、高血压、视网膜病变，一旦出现临床蛋白尿，DN将进一步发展致氮质血症，尿毒症期，是DN至至死亡的重要原因之一。对DN的治疗，主要是通过饮食管理，控制血糖， ACEI制剂的应用，抗高血压等治疗以减轻肾小球的高滤过、高灌注，避免肾脏的进一步损害。 祖国医学对DN早有认识，属于中医“肾消”、“下消”范畴。《杂病源流犀浊》即有“有消温后身肿者，有消面目膝肿小便少者”的描述。笔者认为DN是在糖尿病阴虚燥热、气阴两虚脾肾的基础上发展而来的，由于肾精亏乏，病延日久，不仅阴伤气亦暗耗，以至气阴两虚脾肾俱损，脾失清输，肾失开阖，津液不归正化，由变生水浊，湿浊等病理产物。气虚运化无力，阴虚血行艰涩，血瘀互结，久病人络，在肾络形式“微型瘢瘕”终成虚实相兼本虚标实之候。脾肾气阴两虚为本，水湿、湿浊、瘀血为标，湿与瘀既是病理产物更是DN病变进展的根源。因此，我们采用健脾补肾活血方药治疗DN取得较好的疗效，临床总有效率达83.3％。方中重用熟地黄、黄芪健脾益气、补肾滋阴，使气旺以血行，阴足促血运，祛瘀而不伤正，脾运则水湿自去并助诸药之力；配以当归、赤芍、水蛭、丹参活血祛瘀，麦冬甘寒养阴生津、清虚热除烦；怀山药助健脾益气；山茱萸、枸杞补肾滋阴；五味子敛气、大黄攻逐湿浊兼活血化瘀通络，诸药合用共奏健脾益气、补肾滋阴，活血化瘀通络之功，全方针对患者夹杂瘀血、水湿之证，标本兼顾。现代药理实验表明：当归、丹参、赤芍等能扩张血管、改善微循环，对血管内皮起到直接保护作用；黄芪有利尿消肿，改善蛋白质脂肪及糖代谢，调节机体免疫功能，改善血液流变学异常变化，减轻氧自由基损伤，抑制炎症因子，减少纤维生成作用，因面能延缓慢性肾衰的发展进程。黄芪与当归配伍则具有良好的协同作用。 本组资料显示，中西医结合疗法较单用西药疗效显著，可以明显地降低肾脏微量白蛋白尿排泄，使早期微量白蛋白尿以逆转，同时还可以改善脂肪质代谢，降低血黏度和稳中有降脂，改善血液的高凝状态，延缓肾功能减退进程，改善临床症状，因此对早期患者，这应该是一种较为理想的治疗方法。 |
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