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中西医结合治肾病综合征58例 原发性肾病综合征在临床中较为常见，是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要临床表现的一组综合征。目前治疗的基础药物仍是以肾上腺糖皮质激素为主，但易复发，且副作用较大。多年来笔者采用中西医结合治疗该病，明显提高疗效，减少复发率，现总结如下。 一般资料 收集的112例均为我院住院肾病综合征患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组58例，男30例，女28例；年龄8～63岁，平均29.2岁；病程3～51个月，平均18.6个月。对照组54例，男26例，女28例；年龄10～65岁，平均30.2岁；病程4～53个月，平均19.6个月。两组患者的性别、年龄、病程、实验室检查无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。 治疗方法 一般治疗：水肿明显者应卧床休息，限盐限水，预防感冒，清淡饮食，合理补充蛋白质，维持水电解质平衡。 西药治疗：①泼尼松片lmg/(kg·d)，晨顿服，连服8～12周后逐渐减量，每1～2周减剂量的10％，减至10mg/d维持。难治性肾病综合征，同时给予CTX 400mg/次，静滴，每月2次，连用3个月后改为每个月1次；②双嘧达莫、丹参、ACEI、 ARB常规治疗。③血浆白蛋白低，水肿严重，可用低分子右旋糖酐300ml静滴，每天1次，输毕立刻滴入速尿注射液，连用5天。注意预防低血钾、低血压。 中药治疗：分标证、本证。①标证：a.风邪犯肺：先见眼睑、颜面浮肿，继之全身浮肿。治法：祛风解表，宣肺利水。越婢加术汤合五皮饮加减：麻黄6g，石膏25g，炒白术15g，大腹皮15g，茯苓皮20g，生姜皮9g，桑白皮15g，赤芍10g，白茅根20g，车前子20g。b.湿热中阻：遍身浮肿，腹满烦渴，大便干结。治法：清热化湿，利水消肿。己椒苈黄汤加减：防己9g，椒目6g，葶苈子15g，大黄9g，白花蛇舌草20g，白茅根20g，车前子20g，茯苓25g，当归12g。c.瘀血内阻：浮肿，有瘀斑、瘀点，乏力。治法：益气活血，利水消肿。补阳还五汤加减：黄芪50g，当归20g，川芎9g，红花6g，赤芍6g，白花蛇舌草20g，白茅根20g，茯苓皮20g，车前子20g。②本证：a.脾肾气虚：浮肿，纳呆，乏力。治法：补益脾肾，益气利水。防己黄芪汤和胃苓散加减：黄芪30g，防己10g，白术12g，厚朴10g，茯苓20g，泽泻30g，当归15g，山药15g，苍术9g。b.肝肾阴虚：浮肿，心烦，咽干口燥。治法：滋养肝肾，清利湿热。知柏地黄汤加减：知母12g，黄柏10g，生地15g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓15g，泽泻20g，川牛膝10g，车前子20g，旱莲草18g。 c.脾肾阳虚：浮肿，腰以下重，神倦，肢冷。治法：温补脾肾，利水消肿。真武汤和五苓散加减：制附子9g，白术12g，茯苓15g，白芍10g，生姜9g，桂枝9g，猪苓30g，泽泻30g，丹参15g。以上中药每日1剂，水煎服，早晚各服1次。小儿减量。 治疗组用中西医结合治疗，对照组只用西药，治疗观察时间半年。观察指标：所有患者于治疗前和治疗后1个月检测血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、胆固醇、血肌酐、尿素氮，并观察临床缓解后及激素减量半年内复发情况。 统计学方法：计量数据以(x(-)士s)表示，组间对照比较用t检验，P<0.05为有统计学差异。 治疗结果 疗效判定标准：完全缓解：水肿等症状消失，多次测定尿蛋白阴性，尿蛋白定量≤O.2g/24h，血浆白蛋白>35g/L，肾功能正常；部分缓解：浮肿等症状消失，尿蛋白有所减轻，连续3次测定蛋白定量<2.Og/2h，血清白蛋白水平，肾功能有改善；无效：水肿等症状未消失，尿蛋白与治疗前比较无明显改善，血浆白蛋白、血脂无改善；复发：临床缓解后复发。 临床疗效比较见表1。 表1 两组临床疗效比较例(％) 组别 例数完全缓解 部分缓解 无效 复发 总有效率 治疗组 58 38155 291.4％ 对照组 54 2117 16 870.4％ 治疗组疗效高于对照组，其总有效率比较有统计学差异(P<O.05)。 讨论 肾病综合征以大量蛋白尿为主要临床表现，免疫介导及炎症介导肾小球损伤是肾病综合征的主要病理。脂质过氧化物产生增多可能与肾病综合征患者出现大量蛋白尿有关。近年实验证实，氧自由基作为一种强氧化剂对肾小球及肾小管上皮细胞产生毒性，造成肾小球滤过膜电荷屏障缺损和对大分子滤过控制缺陷，促进了炎症的发展，炎症又产生更多的自由基，从而形成恶性循环。自由基能使富含硫酸类肝素的蛋白聚糖解聚，破坏肾小球基底膜的完整性，导致蛋白尿。大量蛋白尿又可致严重的低蛋白血症，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血容量减少，血黏度增高，大量血浆白蛋白丢失导致肝脏合成更多的大分子的纤维蛋白原以进行补偿，又致血浆纤维蛋白原含量增多，从而进一步加大了血液黏稠度，加重血液高凝状态和血栓形成倾向。 目前，肾病综合征治疗均以激素及细胞毒药为主，辅以抗凝、降脂、抗感染、ACEI、ARB类药物。激素和细胞毒药物有一定的治疗作用，但副作用较多，且停药后易复发。中西医结合治疗，能减少副作用，提高治疗有效率，减少病情复发。肾病综合征属中医的“水肿”、“水气病”。其发病常因外感六淫或内伤七情，使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦，其中以脾为制水之脏，为水肿的病机关键。根据水肿的病性及标本缓急分为标证及本证。①标证：a.风邪犯肺：风邪外袭，肺气失宣，不能通调水道，水气流溢肌肤，发为水肿；b.湿热中阻：风湿内阻，蕴久化热，损伤脾胃，不能制水，泛溢肌肤而成水肿.c.瘀血内阻：水湿内停，日久伤气，气滞血瘀，水气内停形成水肿。②本证：a.脾肾气虚：脾肾气虚不能主水，水湿内停而为水肿； b.肝肾阴虚：久病肝肾阴虚，湿热留滞，水气不行发为水肿.c.脾肾阳虚：阳虚不能化气行水，水湿泛滥而为水肿。 肾病综合征常伴有低蛋白血症，抗感染能力低下，易于反复感染。感染和高凝状态往往是影响疗效、诱发复发的主要因素。临床证实清热利湿有利于控制感染，减少复发；活血化瘀能改善高黏高凝状态，阻滞肾小球毛细血管内纤维蛋白或微血栓的形成，改善或减轻病理损害，有利于肾病综合征临床缓解。在辨证施治的原则下把清利湿热法和活血化瘀法贯穿于治疗全过程，能明显提高疗效。 中西医结合疗法是治疗肾病综合征的一种安全而有效的方法，但还需要在临床中不断总结，完善提高。 |
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