分享

更多

   

肾病综合征

2013-01-21  学中医书馆

肾病综合征

  肾病综合征是指因多种肾脏病理损害所致的,以大量蛋白尿为特征,伴有低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿、高脂血症的一组临床症候群。“大量”蛋白尿的界线,目前我国定义为≥3.5g/d。国外大部分也定为该值。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现,虽然有其共同的临床表现、病理生理、代谢变化和治疗规律,但是,由于病因病理和临床疾病的不同,在其表现、机制和防治各方面又各有特殊性。所以,不应被用作疾病的最后诊断。本病在儿童肾小球疾病中占70%一90%,在成人中占20%一30%。
  中医古代文献中没有肾病综合征的名词,一般属于水肿、水气病范畴。 “水肿”的名词最早出自《内经》。《金匮要略》称为“水气病”。根据水肿出现的部位不同,历代医家把眼睑部浮肿称“目窠上微肿”、“目下肿”,下肢浮肿称“胫肿”、“跗肿”、“足胫肿”,四肢浮肿称“四肢肿”、“结阳”,全身浮肿称“面跗庞然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”。病因病机主要责之于肺、脾、肾及三焦的气化功能失司,津液输布失常导致水液潴留。治疗上,《素问。汤液醪醴论》提出了“去菀陈痤…开鬼门,洁净府”的基本治则。《金匮要略.水气病脉证并治》发展并论述了发汗利尿的证治要点:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”;并拟定了越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂。唐。孙思邈在《千金要方》里记载了治疗水肿方49首,其中不少方剂疗效确切,至今仍有临床指导意义。
  肾病综合征一般用肾上腺皮质激素治疗效果肯定,但有部分难治性肾病综合征患者疗效不佳,而且激素的副作用也大,撤减过程中易出现反跳现象等难题尚未完全得到解决。近20年来,国内运用中医或中西医结合方法治疗本病有了较大的进展,明显提高了临床疗效。在减轻激素的副作用,帮助激素的撤减,抑制病情的反复,提高机体免疫功能等方面具有西医不可取代的优势。
  [病因病理]
  (一)中医学认识
  肾病综合征的发生,常因外感六淫,或内伤七情,使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦。若因外邪而致水肿者,病变部位开始多责之于肺及上焦,若因内伤而致水肿者,或因外邪所致水肿日久渐成虚损者,病变部位多责之脾肾和中下焦。所以古人归纳水肿的基本病机为:其标在肺,其制在脾,其本在肾,其中以脾为制水之脏,实为水肿病机的关键。
  1.风邪外袭 肺为水之上源,主一身之表,外合皮毛,最易遭受外邪侵袭,一旦风寒外束或风热上受,则肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,发为水肿。
  2.风湿浸淫 风湿相搏,内浸致痹,若痹证不已,反复外感,与脏气相搏,损伤脾胃,运化失职,不能升清降浊、化气行水,水液泛于肌肤,而成水肿。正如《诸病源候论.脚气病诸候》云: “风湿毒气,从脚上人于内,与脏气相搏,结聚不散,故心腹胀急也。”胀急即为肿。
  3.湿热疮毒 诸痛痒疮皆属于火,疮疖乳蛾、猩红斑疹、疮疹成脓等致津液气化失常,湿热毒邪弥漫三焦,水液停蓄,发为水肿。如《济生方。水肿》云:“又有年少,血热生疮,变为肿满。”明.李梃《医学入门》亦指出:“阳水多兼食积,或饮毒水,或疮毒所致也。”
  4.劳倦内伤 劳伤或纵欲,均能耗气伤津,累及脾肾,致脾虚失运,摄取精微物质的功能障碍,水湿内生,肾不主水,水泛肌肤,发为水肿。
  5.气滞血瘀 水湿内停,阻滞气机,或久病不愈,由气及血,或肝失疏泄,气滞血瘀,均可伤及肾络。肾络不通,水道瘀塞,开阖不利,可致水气停着,形成水肿。 .
  (二)西医学认识
  1.病因分类 肾病综合征的原发病因较为复杂,整体可分为原发性和继发性。原发性肾病综合征的诊断必须在排除了继发性肾病综合征后才能成立。
  (1)原发性疾病 引起原发性肾病综合征的病理类型有多种,最常见的临床一病理类型依次为以下5种:微小病变肾病、系膜增生性肾炎(IgG或IgA或IgM等为主要免疫病理沉着物)、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化。国内报道则依次为:系膜增生性肾炎(北京,25%;南京,31.8%),微小病变肾病(19%),膜性肾病(17%),系膜毛细血管性肾炎(14%)。其中儿童及少年时期以微小病变肾病较多见;中年人以膜性肾病多见。但是,肾病综合征的临床表现与病理类型之间并没有肯定的因果关系,不能互相代替。
  (2)继发性疾病 继发性肾病综合征的原因很多,初步归纳见表5—3—1。常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉样变性、系统性红斑狼疮肾炎、新生物、药物及感染引起的肾病综合征。一般小儿常继发于遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜;中青年则常继发于结缔组织病、感染及药物中毒;老年人则多继发于代谢性疾病及与新生物有关的肾病综合征。
  2。发病机制 肾病综合征主要临床表现为大量蛋白尿、血浆蛋白减少、水肿和高脂血症。每种表现各自的病理生理是不同的。
  (1)蛋白尿 主要成分为白蛋白,亦可能包括其他血浆蛋白成分,与尿蛋白的选择性有关。肾小球滤过膜通透性增高是其主要原因,包括电荷屏障和筛孔屏障的破坏,血浆蛋白大量漏出,其漏出量远超过近曲小管回吸收量,形成大量蛋白尿。肾小球滤过率对尿蛋白排出的影响可见于非固醇类消炎药和血

  表5—3—1 继发性肾病综合征的病因
  管紧张素转换酶抑制剂通过影响肾小球灌注、跨膜压而使尿蛋白可减少40%一60%。故认为减少肾小球内压、灌注和滤过的因素均可降低尿蛋白的排泄。
  (2)血浆蛋白减少 低白蛋白血症是肾病综合征的第二大特征。其主要原因是白蛋白从尿中丢失,且原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮中被分解,刺激肝脏代偿性合成蛋白增加,若代偿合成仍不能补足丢失和分解时,即出现低白蛋白血症。由于肝脏代偿功能的好坏差异,故蛋白尿和低白蛋白血症并不完全平行一致。
  除血浆白蛋白减少外,血浆中的某些球蛋白如IgG及补体B因子等、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也常减少,从而易产生感染、高凝状态、微量元素缺乏及内分泌紊乱等并发症。
  (3)水肿 目前大多数学者仍认为,低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管内渗出是造成肾病综合征水肿的基本原因。但按照Starling定律,此种水肿能呈“自限性”,所以,继发性钠、水潴留在肾病水肿的发展中起着重要作用,这种钠、水潴留作用并不依赖于血浆肾素一血管紧张素一醛固酮的水平。
  (4)高血脂症 血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增高,低密度及极低密度脂蛋白浓度升高。特别是甘油三酯及极低密度脂蛋白仅于血清白蛋白低于10 20g/L时才下降。高密度脂蛋白正常或稍下降。高脂血症的产生,主要是由于低白蛋白血症,导致肝脏合成VLDL增加,且周围组织对脂蛋白的分解、利用增加等因素所致。另有人认为,由于尿中丢失白蛋白及其他调节蛋白导致胆固醇代谢紊乱是其原发因素。
  (三)中西医结合研究
  1.血液流变学与活血化瘀 国内有学者将血液流变学指标应用于原发性肾病综合征的临床观察中,报道在肾病的过程中机体内存在着不同程度的高凝状态,其程度往往与肾脏疾病的严重性和活动性相平行。全血粘度、血浆粘度、聚集指数增高,且血液粘度的增高与红细胞压积无关,而与红细胞的聚集有关,并受血浆粘度的影响。肾病患者的全血、血浆粘度与血清胆固醇含量呈正相关性,说明高血脂状态是造成血液粘度增高的又一重要因素。脂质在肾小球沉积能加速肾小球损害,血浆胆固醇水平和肾小球数量有密切关系。血栓的形成多以血液粘滞度的明显升高为前奏,临床上肾病患者易并发静脉血栓形成应与血液粘度的增高有关。这些理论为中医活血化瘀治疗肾病综合征提供了部分理论依据。
  另外,很多学者则从应用活血化瘀药物临床治疗肾病综合征取得较好疗效的角度,进一步说明高粘状态是肾病综合征的病理产物和难治性肾病的部分发病机制。降低血脂和改善血液粘滞度,可减少或防止肾小球硬化,提高肾病综合征的疗效。如陈美琳等应用以丹参、当归、水蛭等活血化瘀中药为主组成的“蛋白灵”冲剂治疗顽固性肾病综合征,并观察了蛋白尿与血脂血液流变学的相关性,发现血脂与血液流变学指数的下降与蛋白尿减少呈正相关。由于,旨病综合征大量蛋白尿的漏出,促使肝脏代偿性制造蛋白,同时也造成脂肪制造增加,脂质的过渡增加导致血液粘稠度的增加。血液的高凝及微血栓的形成更加重了肾脏的损伤及蛋白尿的排泄。又由于大量白蛋白尿,导致低白蛋白血症,使血中胶体渗透压下降,血容量减少,全血粘度增高。机体内一种生理性抗凝最强的酶一一抗凝血活酶Ill(A7111)的分子量与白蛋白相近,可随尿中大量白蛋白的丢失而丢失,也加重血液的高凝。运用活血化瘀中药治疗后,血脂下降,高凝状态改善,蛋白尿减少,进一步反证了肾病综合征患者存在有高凝血状态。
  最近有报道认为,活血化瘀中药可阻滞细胞钙离子的内流,抑制氧自由基的产生,缓解肾血管痉挛,增加肾血流量,促进.肾小球基底膜损伤的修复,从而使受损的肾脏组织细胞得以恢复。
  2.肾病综合征的分子生物学机制 其发病机制的基础与临床研究主要集中在细胞因子的相互作用、炎症细胞与肾小管间质细胞的关系、不同形式的干预措施对肾小球炎症介质的影响及其作用机制、细胞周期基因多态性关系的研究上。研究表明,在肾病综合征的肾组织中巨噬细胞(M中)移动抑制因子(MIF)的表达与M<p浸润、新月体形成及肾小管间质损害部位一致,另一方面,巨噬细胞趋化因子骨调素(OPN)与肾脏局部的Mqo浸润、病理损害程度及肾功能下降明显相关。肾小球系膜细胞平滑肌肌动蛋白的表达及肾组织中表皮生长因子(EGF)的含量与系膜细胞的增殖明显相关。少儿肾病综合征大部分系微小病变,是T琳巴细胞功能紊乱所致,血清肿瘤坏死因子(了NF)和可溶性白细胞介素一2受体(SIL一2K)在活动期均见明显增高,经强的松治疗症状缓解后有所下降。实验性肾病综合征大鼠(嘌呤霉素诱导),测定其肾组织转化生长因子(了GF)s.的表达及细胞外基质(ECM)沉积量,发现肾小球系膜细胞重度增生,ECM增多,肾小管上皮细胞的胞浆内了GF~t,蛋白和mRNA表达阳性,肾小球系膜细胞、肾小球囊上皮细胞特别是系膜增生的小球内TGF8l的mRNA表达明显增强。这种肾小管上皮细胞内了GF~I,强阳性表达与肾小球ECM明显沉积的共存现象,提示肾小管在疾病状态下T-叩表达水平的改变对肾小球内ECM沉积、乃至肾小球硬化起着重要的调控作用。经黄芪当归合剂干预治疗后,肾小球细胞外基质沉积明显减少,TGF[3l表达明显下调。大黄酸也能抑制T(;Fp的表达。另有报道,抗炎性细胞因子IL—lO能抑制IL.18诱导NF-kB活化介导的系膜细胞ICAM一1表达,还可以通过抑制IL一1R诱导的CPLA,活化及基因表达而抑制PGE2释放。研究发现IL一6反义RNA可抑制体外系膜细胞增殖,内皮素反义寡核苷酸能抑制体外培养和抗丁hyl.1肾炎大鼠体内的系膜细胞增殖,ICAM一1反义寡核苷酸可抑制小鼠肾小管间质表达ICAM一1、减少炎性细胞浸润。P选择素抗体也可使肾间质的炎症细胞浸润和肾间质损害减轻。
  在继发性肾病综合征发病机制方面,糖尿病肾病的研究成为热点。研究表明,肾脏局部的R/u系统过度兴奋与糖尿病肾病关系密切。苯那普利等ACEI制剂可以抑制糖尿病肾病大鼠的肾脏肥大,使肾小球ECM积聚减少。ACEI的这些作用可能与其抑制非酶促糖基化反应、抑制PDGF一臼受体和TGFp及其受体的表达以及抑制胶原产生并增加MMP一3表达而促进胶原降解等多种机制有关,而PDGF一8、IGF-1并未参与ACEI的作用。体外培养在AGEs基质上培养的系膜细胞ET一1 mRNA表达增加。氨基胍对其有抑制作用,氨基胍可以抑制糖尿病肾病大鼠.肾皮质ET一1 mRNA的表达及其尿中的E丁排泄,提示ACEs与肾内的内皮素系统异常有关。中药槲皮素也可抑制糖尿病肾病大鼠的非酶促糖基化反应。肾病综合征特别是难治性肾病综合征可出现肾间质纤维化的病理改变。目前认为肾间质纤维化与成纤维细胞增殖过度、细胞凋亡减少造成细胞数量过多有关。细胞的增殖受细胞增殖因子(如EGF、TGF、PDGF、IGF、Ps2、Midkine等)的调控。细胞凋亡受基因严格“编程”,也接受外来刺激的影响。药物(如激素、雷公藤多甙)可作为信号直接与细胞表面受体结合,也可影响细胞代谢而产生内源性信号,这些刺激信号被细胞识别并传递,通过影响各种调控蛋白(如C—myc、Bcl.2、野生型1051\Fas及其配体等)表达,诱导或抑制细胞凋亡。三七总甙可诱导C—myc蛋白表达上调,促进入肾间质成纤维细胞凋亡。
  [临床表现]
  主要表现为“三高一低”:大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症。
  1.大量蛋白尿.肾病综合征时检测尿蛋白应做到准确定量。以每日蛋白定量(每1.73cm2体表面积纠正)的方法不能排除血浆蛋白浓度及尿量的影响,故可进一步查白蛋白清除率,尿蛋白/肌酐比值(当比值>3。5常为肾病范围蛋白尿),白蛋白清除率肌酐清除率之比值。
  2.钠、水潴留与水肿 肾病综合征时钠、水潴留主要存在于血管外,即组织间液增加。当组织间液的容量增加超过5kg,即出现临床可察觉的凹陷性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症的程度相一致。严重时引起胸、腹腔积液,心包积液,颈部皮下水肿及纵隔积液以致呼吸困难。因肺间质中压力比较低,当左室充盈压稍上升,即可呈现明显的肺水肿表现。本征之水肿与体位有明显关系。如肾病综合征患者出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿时应怀疑下肢深静脉血栓形成。如下肢水肿较轻而有顽固、严重的腹水时应怀疑肝静脉血栓形成。因膈肌的各个裂孔位置编右及静脉、淋巴返流因素,可于严重腹水同时出现右侧胸腔积液。
  3.高脂血症、脂尿和高粘滞血症 血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加,低密度及极低密度脂蛋白浓度增加。特别是甘油三酯及极低密度脂蛋白仅于血清白蛋白低于10~20g/L才下降。高密度脂蛋白正常或稍下降。尿中出现双折光的脂肪体称为脂尿。另外,临床还可出现血液的全血粘度、血浆粘度和血小板聚集指数的增加,提示高粘滞血症。
  4.血浆蛋白浓度的改变
  (1)低白蛋白血症 由于尿中大量丢失白蛋白,故出现低白蛋白血症,这是肾病综合征必备的第2个特征。二者并不一定完全平行一致。 .
  肾病综合征时,患者呈负氮平衡,但在高蛋白负荷下,可转为正氮平衡,表明机体呈蛋白质营养不良状态。高蛋白摄人时可能因肾血流量增加及滤过蛋白增多而使尿蛋白排出亦增多,故血浆白蛋白增加不明显,但如果应用血管紧张素转换酶抑制剂阻抑尿蛋白的增加,则血白蛋白浓度可明显上升。
  (2)其他血浆蛋白成分的变化 包括各种球蛋白、转运蛋白和与凝血纤溶有关的蛋白质的变化,其变化方向(增加或减少)取决于丢失(主要是尿蛋白丢失)与合成的矛盾平衡。如肾病时a2及臼球蛋白增加,ol球蛋白多正常。r球蛋白水平取决于原发疾病,如狼疮肾炎时可明显增高。IgG水平明显下降,IgA、IgM、IgE变化不大,方向不一。(:3、C1q、c8、C9可下降与基础病有关。携带重要金属离子(铁、铜、锌)的蛋白下降,与重要内泌素(甲状腺素、皮质素、前列腺素)相结合的蛋白及与有活性的2,5-OHVD3相结合的蛋白亦下降。纤维蛋白原及第V、Ⅶ、Ⅷ及X因子增加,抗凝血酶Ⅲ(肝素相关因子)水平降低,蛋白C及蛋白S水平正常或增高,:但活性下降。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子下降,纤溶酶原、。,抗纤溶酶及。.抗胰蛋白酶水平下降。尿中纤维蛋白降解产物(FDP)主要反映肾小球通透性变化,不一定反映肾小球内凝血。 .
  以上血浆蛋白质成分的改变可导致机体对感染的反应力低下,血栓形成倾向及一系列代谢紊乱。
  [并发症]
  1.感染 由于肾病综合征患者IgG水平下降,补体成分特别是影响旁路激活补体的B因子下降,白细胞的吞噬功能减弱,转铁蛋白和血锌含量的降低,故易导致感染。另外,体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件。感染多隐袭起病,临床表现不典型。常见泌尿系感染、肺炎双球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染(支气管炎或小叶肺炎)等;应用糖皮质激素时常加重细菌感染,特别是结核菌感染的易感性。应用细胞毒类药物则加重病毒如麻疹病毒、疱疹病毒的易感性。

  2.血栓、栓塞性并发症 此乃。肾病综合征严重的、致死性并发症之一。约占并发症的8%一50%。其中肾静脉血栓(RVT)最为多见,在膜性肾病中可达50%。其次为下肢深静脉血栓,发生率于成年人约占6%,表现为二侧下肢不对称的肿胀。其他部位的深静脉血栓如腋静脉、锁骨下静脉较少见。有个别并发心肌梗死的报道,属临床危急重症之一。
  3.蛋白质及脂肪代谢紊乱和营养不良 长期低白蛋白血症可引起营养不良,小儿生长发育迟缓;金属结合蛋白减少可造成铁、铜、锌等微量元素缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加,排泄增速,前者可加重药物毒性,后者可减低药物疗效。高脂血症不但能增加心血管并发症,增加血液粘稠度,促进血栓栓塞发生,近年发现还可促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。
  4.急性肾功能衰竭 低白蛋白血症,严重血容量下降时(特别是小儿),呈少尿、尿钠减少伴血容量不足的临床表现,属急性肾前性少尿,经血浆或白蛋白滴注易于纠正。
  个别病例可发生严重的特发性肾实质急性肾功能衰竭。约占同期原发性肾病综合征的4%左右。患者年龄多在50岁以上,病理类型多为微小病变型,少尿性急性肾功能衰竭常发生于肾病综合征复发时,无任何诱因,多无低血容量,用胶体溶液扩容常无利尿效果,反而导致肺水肿。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微。肾间质弥漫水肿,肾小管或基本正常,或细胞变性、坏死,管腔中存在大量蛋白管型。肾病综合征合并特发性急性肾衰应注意与下列疾病相鉴别:①呈肾病综合征表现的急进性,肾炎。②非固醇类消炎药等引起急性间质性肾炎表现为肾病综合征者。③肾病综合征患者因感染、用药引起急性肾小管坏死。④肾病综合征并发急性双肾静脉主干大血栓引起急性肾衰。因此,肾病综合征时必须认真除外可以引起急性少尿、肾功能衰竭的各种原因之后,方可诊断为伴特发性急性肾功能衰竭。
  [辅助检查]
  1.尿常规及肾功能检查 尿常规和肾功能是肾脏病最基本、最重要的检查项目。24小时尿蛋白定量在3.5g以上可诊断为肾病综合征。原发性肾病综合征先有肾小球滤过功能减退,继之发生尿浓缩功能减退,且两者平行。许多继发性肾病则往往先有肾小管间质病变,然后出现肾小球病变,先出现尿浓缩功能障碍,以后有肾小球滤过降低。肾小球滤过功能检测,临床主要检测血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率、BUN/Cr比值、血B2-微球蛋白等项指标。
  2.血清蛋白测定 原发性肾病综合征的血清蛋白电泳特点是白蛋白降低,a2及臼一球蛋白增高,丁一球蛋白在正常低限或降低。而继发性肾病综合征白蛋白降低,02及p一球蛋白增高不明显,丁一球蛋白增高。
  血清免疫球蛋白测定也有助于鉴别诊断。如微小病变型血清IgG及IgA降低,IgM增高,系膜增仝陆肾炎IgA不高,IgM增高。免疫增殖性高免疫球蛋白血症可见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮等疾病。
  3。血清补体成分测定 各类肾小球肾炎所致的肾病综合征,其血清补体成分变化不大,经典途径激活者,C.q、C4、C2及C,活性都降低,旁路途径激活者唯有(:3降低。临床上血清C3测定有助于鉴别诊断。如急性肾炎肾病综合征血清在起病时即降低,在6--8周内恢复正常。膜增殖性.肾炎Ⅱ型,血清C4持久降低而Clq、C4及C2正常。狼疮性肾炎肾病综合征时C3、Clq、C4、及C2均降低。
  4.选择性蛋白尿指数(SPI) 以IgG及转铁蛋白的清除率求得的蛋白尿选择指数为例(SPI:CIgG/C了f),则SPl40.1为高度选择性,在0.1--0。2为中度选择性,≥0.2为非选择性。微小病变型肾病大多数病人为高度选择性蛋白尿,局灶节段肾小球硬化、膜性肾病及膜增殖性.肾炎多属非选择性蛋白尿。另外,尿蛋白电泳测定,观察丁球蛋白/白蛋白值,亦可区分选择性蛋白尿,<O.1为选择性蛋白尿,>O.5为非选择性蛋白尿。尿蛋白选择性指数不仅与肾小球病变程度有关,且可预测糖皮质激素的疗效和疾病的预后。
  5.尿(:3测定 (:3的分子量为185000,尿中(:3来源于:①肾小球滤过膜通透性增加,血清C3滤过增加。②肾小球内沉积的C,及碎片随尿中排出。③血浆(:3碎片被清除。尿C3测定方法简便,对.肾病综合征的鉴别诊断有参考价值。尿C3含量增加主要见于增殖性及硬化性肾病,在微小病变中仅15%阳性,故可代替蛋白尿选择性指数。 .
  6.尿纤维蛋白降解产物(FDP)测定 尿FDP测定对肾病综合征的类型及选择治疗方案有一定的帮助。微小病变型尿FDP<1。25/.tg/ml者占大多数,而增殖性肾小球肾炎所致者常>工.25~g/ml。如果尿FDP>3ttg/ml,持续不降低,提示病变活动性较强,应考虑采用抗凝治疗或纤溶疗法。尿FDP包括D、E、X、Y 4种片段。尿中D、E片段为主属选择性蛋白尿,X、Y片段为主属非选择性蛋白尿,有助于了解肾小球疾病的发生、发展、病变性质及基膜损害的程度,并可作为治疗监测指标。
  7.血液高凝状态检测、肾小球疾病伴肾病综合征时血液呈高凝状态,其病理改变为弥漫增殖性病变时多伴有肾内凝血,如肾内凝血反复进行必将导致肾功能减退及肾小球硬化,故早期诊断十分重要。肾病综合征时血液高凝状态检测指标包括:血小板计数升高,血小板聚集率升高,/3-TG升高,凝血时间和凝血酶原时间缩短,血浆纤维蛋白原升高,血浆凝血因子Ⅷ相关抗原增高,血AT.Ⅲ、血纤溶酶原及血浆t-PA活性降低,血浆PAl活性、血清a2.PI、a2一M和血FDP均升高。
  8.肾穿刺活组织检查 肾穿刺活组织检查对肾病综合征病人的病理及超微结构的观察提供组织形态学诊断,对制订治疗方案及预后的判断有重要的意义。为肾病综合征的分子机制研究提供有利的条件。
  [诊断要点]
  (1)大量蛋白尿(>3。5g/24h)。
  (2)低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)。
  (3)明显水肿。
  (4)高脂血症。
  上述前2项为必要条件。
  肾病综合征的诊断步骤如下:①是否肾病综合征;②是否原发性肾病综合征;③需与全身系统及先天遗传疾病所致的继发性肾病综合征相鉴别;④是哪种肾小球疾病引起,必须作,肾活检才能确诊。能引起肾病综合征的主要继发性肾小球疾病如下:
  1。系统性红斑狼疮肾炎 好发于青、中年女性。常有发热、皮疹(蝶形红斑及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官多系统受累表现。血清IgG增高,补体(:3减低,并出现多种自身抗体,抗DNA抗体阳性。肾受累后部分病例出现肾病综合征。综合分析,尤其血清免疫学检查及肾活检有助于鉴别诊断。
  2.糖尿病肾病 有糖尿病史,好发于中老年人。一般病史在工0年以上才会导致肾病综合征。眼底检查可见特殊糖尿病改变。光镜下系膜基质增多但系膜细胞增生不明显,呈现弥漫性肾小球硬化,免疫病理检查阴性,或可见IgO、03及白蛋白呈线样沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小囊基底膜(非特异性沉积)。肾病综合征出现后即较快进展至慢性肾功能衰竭。
  3.紫癜性肾炎 有过敏史,好发于少年儿童,有过敏性紫癜表现,如典型的皮疹,可伴关节痛、腹痛及黑便,常在皮疹出现后1—4周出现肾损害,仅部分病例出现肾病综合征,弥漫性系膜增生为其常见病理类型,化验血清IgA有时增高,免疫病理是IgA及(:3为主要沉积物。
  [防治方法]
  一、一般措施
  (1)尿少而肿甚者,应卧床休息,注意保暖。卧床可增加肾血流量,有利于利尿,并减少对外界接触的机会以防交叉感染。但仍应保持适度床上及床旁活动,以防肢体血管的血栓形成。
  (2)水肿消退、症状缓解后可逐步增加活动,可户外活动至轻度劳动。

 

 

  (3)如果出现活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。 .
  二、饮食调护
  中医药治疗十分强调饮食宜忌,孙思邈在《千金要方》中明确指出:“大凡水肿难治,瘥后特须慎于口味”,“莫恣意咸物”。历代又不断给予补充,择其要点,可概括为盐、水、油腻厚味以及借助食物补益精血四方面;也就是现代所提出的水和钠盐、蛋白质、脂肪以及微量元素等适当摄入和补充。
  1.纳盐和水的摄入 明显水肿的病人,要控制钠盐的摄人,每日不超过2—3g,水肿退后可恢复日常食盐量,但仍以清淡为主,禁食腌盐咸菜,少食味精和食盐。因为中医学认为,盐人肾,且能溢水,过咸可进一步伤肾,所以水肿病忌盐。但不宜不问病情轻重一概禁盐,应该“肿甚忌盐,微肿限盐,肿退进盐。”进盐时应逐渐增加,并观察反应,适可而止。关于限水,水肿明显而尿少或尿闭者,应适当限制进水量。量出为人,每日补充的液体量一般为每日尿量+500ml,因为每天通过皮肤、粘膜及大便等途径丢失的液体量为500ml左右。如水肿消退,则人水量不必过分限制。 ‘
  2.蛋白质的摄入 在肾病综合征的早期和极期,可给予较高的高质量蛋白质摄人(1—1.5g/kg。d一1),有助于纠正负氮平衡、缓解低蛋白血症及随之引起的一系列合并症。亦可配合使用黄芪当归合剂,起到在尿蛋白没减少的情况下维持血浆白蛋白接近正常水平的作用,因为黄芪当归合剂可以促进白蛋白的合成。
  但动物实验及人类肾脏病理观察均证实,限制蛋白入量可减缓慢性肾功能损害的发展。高蛋白质(130±5g/d)饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高,而控制至60±3g/d之后,可使二者下降。较低的蛋白摄人可以纠正肾小球毛细血管的高压状态。因此,对于慢性、非极期的肾病综合征应摄人较少量、高质量蛋白0.7一lg/kg.d一。若出现慢性肾功能损害时,则应按照低蛋白饮食(0.65g/kg.d一1)。
   3.脂肪摄入 肾病综合征患者应限制动物脂肪的摄取量,特别是富含胆固醇的食品如动物内脏、各类蛋黄等,可给予蔬菜豆类饮食(脂肪仅构成总热量的28%;低蛋白,不含胆固醇,富含不饱和脂肪酸)和可溶性纤维(燕麦、米糠等)。多不饱和脂肪酸不能由人体合成,必需由食物供给,饮食中供给丰富的多不饱和脂肪酸(如鱼油)可以补偿花生四烯酸在代谢中的消耗,进入细胞膜磷脂,生成前列腺素类物质,即能降低血脂和尿蛋白,从而使肾小球硬化程度减轻。
  4.微量元素的补充 由尿中丢失的铜、锌、铁等元素,可由正常饮食中补充。合理摄人补益精血的食物,不仅能够补充缺失的维生素和微量元素,而且还对水肿期及恢复期尤为重要,如鱼、鲜果、蔬菜、瓜果类等。其中鲫鱼健脾、黑鱼祛风、鲤鱼行水,均对水肿病有益。
  三.食疗方 , 、
  (1)芡实苡米杞子汤 取芡实50g,薏苡仁50g,枸杞子25g,加荞麦粉100g,煲粥食之,每日1次,分2次服。本食疗方健脾利水,适用于肾病综合征初起和极期水肿甚者。
  (2)鲫鱼汤 取活鲫鱼100g左右,冬虫夏草10g,炖汤食之,每周2次。适用于肾病综合征恢复期。
  (3)黄芪汤 取黄芪30~60g,煎服,每日1剂,有利尿消肿、消除蛋白尿的作用。
  三、辨证论治
  (一)辨证要点
  肾病综合征的证候,先应分清虚实,然后才辨阴阳。表现为虚象者有气虚、阴虚、阳虚,实象者有风水、湿热、瘀阻。疾病晚期,多虚实夹杂。故掌握各证候的特征,是正确治疗的关键。
  1.辨病性 一般而言,青少年初病,或新感外邪而发病多属实证;年老或久病之后,正气虚衰,水液潴留而发者,多以正虚为本,邪实为标。
  2。辨病位 气虚证候多在肾,阳虚证候重在脾肾,阴虚证候责在肝肾。风水始于风邪外袭,多属
肺失宣肃。
  3.辨病势 病始何脏,累及何脏;是脾病及肾,还是肾病及脾;是气病及水,还是水停导致气滞;是正复邪退,还是正衰邪盛等。这对治疗和预后判断都很重要。
  (二)辨证施治 使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

  1。风水外袭 
  主症:先见眼睑及颜面浮肿,然后可波及全身,肢节酸重,小便不利。兼风寒证者见恶风寒,鼻塞,咳嗽,苔薄白,脉浮而紧;兼风热证者见发热,头痛,咽部红肿疼痛,舌红苔黄,脉浮数。肾活检常见于微小病变肾病和系膜增殖性肾炎。
  治法:祛风利水行湿。兼风寒者祛风寒,兼风热者祛风热。
  方药:风寒为主者用麻杏五皮饮加减。麻黄log,杏仁15g,大腹皮、生姜皮、茯苓皮、陈皮各15g,桑白皮30g。方中用麻黄、杏仁疏散在表之风寒,五皮饮以皮行皮水、疏散在表之水湿,可加车前子或草以增加利水功效。风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤化裁:麻黄、连翘各15g,石膏15g,生姜5g,大枣lOg,甘草5g,赤小豆30g。方中麻黄、石膏辛凉宣达为君药,以祛在表之风热;连翘、赤小豆帮助君药辛凉解表为臣,以清上通下,淡渗利湿,使积聚之水液表里分消;生姜宣肺解表以行水;大枣、甘草补益脾肺,使中焦健旺,营卫调和,结散阳通,微微汗出,风水随汗而解,小便自利,肿自消失。若口不渴,水钠潴留过甚,去石膏加茯苓皮、冬瓜皮以利小便;尿蛋白太多,可加等剂量熟地、苏叶以塞源固流。若伴咽喉肿痛,去生姜加牛蒡子、射干、黄芩、板蓝根清肺经郁热。
  2.湿热中阻
  主症:遍身浮肿,皮色润泽光亮,腹胀痞闷,烦热口渴,大便干结,小溲短赤,或皮肤有疮疡疖肿,舌红,苔黄或腻,脉滑数。肾活检常见于膜性肾病或系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎。
  治法:分利湿热,利水消肿。
  方药:疏凿饮子加减。羌活、秦艽、椒目、木通、槟榔各lOg,商陆、泽泻、茯苓皮、大腹皮、赤小豆各15g,生姜皮5g。方中羌活、秦艽疏风解表,胜湿于上;大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽去除肌肤之水;泽泻、木通、椒目、赤小豆协助商陆、槟榔通利二便,攻逐渗利,前后分消,导湿热于下。若腹满不减,大便仍不通者,可合己椒苈黄丸,倍大黄,加汉防己、葶苈子以助攻泻之力。热毒炽盛,或使用激素治疗后,伴有皮肤疮疡热肿、白细胞增高者,可加银花、连翘、露蜂房,或紫花地丁、蒲公英、蛇舌草等清热解毒药。
  3.瘀血内阻
  主症:面浮肢肿,迁延日久,肌肤甲错,或现红丝赤缕,瘀点瘀斑,或腰痛尿赤,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔薄黄或腻,脉细涩。血脂增高。肾活检以肾小球局灶节段硬性化、系膜增生性肾炎常见,也可见于紫癜性肾炎和狼疮性肾病。
  治法:益肾行瘀。
  方药:桃红四物汤加味。熟地30g,桃仁、红花、当归15g,川芎、白芍lOg。方用四物汤养血补血,重用熟地滋阴补肾;桃仁、红花行瘀阻,通肾络;更加丹参、益母草行瘀消水,改善肾血流量;兼肾气不足者,酌加黄芪、枸杞、仙灵脾;肝肾阴虚者加生地、女贞子、知母;热毒炽盛者加金银花、紫花地丁、岗梅根等。
  4.脾肾阳虚
  主症:面浮身肿,腰以下尤甚;面色苍白,形寒肢冷,遍身悉肿,按之没指,甚可伴胸腹水,乃至胸闷气急,小溲短少,大便溏薄,纳差腹胀9舌淡体胖,苔白或腻.,脉沉细。多见于肾病综合征极期,或用激素治疗后期,激素撤减过程中出现的反跳现象。
  治法:温补脾肾,通阳利水。
  方药:实脾饮合真武汤加减。炮附子、草果仁各15g,干姜、白术、槟榔、厚朴、白芍药、木香、茯苓、生姜皮各lOg,大枣5枚,甘草5g。方中干姜、附子、草果仁温阳散寒,白术、茯苓、炙甘草、大枣健脾补气,大腹皮、生姜皮、茯苓、木瓜利水去湿,木香、厚朴、槟榔理气行水,白芍和营敛阴,滋化水源,通调水道。两方共奏脾肾双温、利水消肿之效。阳虚水泛,喘促不能平卧,病情急迫者,合己椒苈黄丸攻逐水湿,以助阳气伸展。

  5.肝肾阴虚
  主症:浮肿不甚,但口干,咽喉干痛,头目昏眩,性情急躁,腰酸尿赤,或潮热盗汗,舌红少苔,脉细弦数。常见于肾病综合征恢复期,或使用激素的过程中。
  治法:滋补肝,肾,兼化水湿。
  方药:二至丸合杞菊地黄丸加减。女贞子、旱莲草、枸杞子、熟地黄、益母草各15g,菊花、丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、淮山药各lOg。方中地黄、山茱萸、山药、枸杞子、甘菊花、女贞子补肝肾、滋化源;丹皮、旱莲草行水道、消水肿。病久兼肾气不足,重用黄芪30一50g,益气补肾兼消除尿蛋白;水肿明显者加车前子、赤小豆利水消肿;兼瘀血者加丹参、益母草;兼肉眼或镜下血尿者,加小蓟炭、白茅根、紫草、茜草以凉血止血。血压高者加天麻、钩藤、石决明等乎肝潜阳熄风药。
  6.正气衰惫,浊毒内留
  主症:面色萎黄或黧黑,眼睑虚浮,神疲乏力,语音低怯,胸腹痞闷,呕吐厌食,口中有尿臭,或小溲短少,夜尿反多,甚则昏馈、抽搐、瘙痒,黑粪,舌淡无华,苔腻或腐,脉细或滑,按之无力。血中尿素氮、肌酐增高明显,血红蛋白降低。肾穿刺活检多见于弥漫性肾小球硬化、间质纤维化。临床出现慢性肾功能衰竭尿毒症的表现。属于肾病综合征长期不愈,发展至晚期。
  治法:温脾,益肾,泄浊。
  方药:口服方为温脾汤加减。附子、人参、干姜、生大黄、丹参各15g,吴茱萸、黄连、六月雪、蚕砂各lOg,甘草5g。灌肠方为大黄结透液:生大黄50g,苦参30g,丹参30g,木香15g。煎水200ml,冷却至37~40"C左右,保留灌肠,使药液停留于肠道2小时左右排出。隔日1次,病情重者,在做血液透析前可每日1次。内服方中参附温补脾肾,吴茱萸、黄连通降气机,六月雪、蚕砂除湿宣痹,丹参养血行瘀,大黄泄浊解毒。复用清热解毒、活血泄浊、疏理气机之灌肠液,希冀正复邪泄,增强药效。若呕吐不止者,加黄连、苏叶;黑便者,加三七或云南白药;昏愦者,加郁金、石菖蒲;抽搐者,加牡蛎、鳖甲、龟板;气急不得卧时,加葶苈子,增加大黄用量。
  以上各证型口服方药,宜水煎服,每日1剂,早晚各煎服1次;重症每日可煎2剂。疗程以病情缓解为度。
  以上临床辨证分型证治并不是十分完备。虽然对临床具有实际指导意义,但不能包罗千变万化的临床实际情况。笔者认为,辨证分型不可分得太细太滥,否则会让临床医生无所适从,但又不能分型太粗,仅分阴阳虚实,不辨脏腑,也不能指导临床。并且注意辨证要与辨病结合,这样针对性更强,临床疗效更突出。魏连波等将肾病综合征分为4型:①脾肾阳虚型,治宜温阳实脾,方选真武汤加减(熟附子l0g,茯苓15g,白术12g,白芍lOg,泽泻12g,带皮槟榔20g)。②脾肾气虚型,治拟益气健脾,方习防己黄芪汤加减(生黄芪30g,防己12g,白术12g,茯苓15g,党参15g,山药15g,山萸肉12g)。③阴虚湿热型,治宜养阴清热利湿,方选六味地黄丸加减(生地15g,山药12g,茯苓15g,丹皮12g,泽泻12g,山萸肉12g,益母草30g,泽兰15g)。④水瘀交阻型,治宜活血利水,方选大黄广虫丸加减(酒制大黄lOg,廑虫15g,水蛭lOg,虻虫lOg,桃仁12g,红花12g,赤芍15g,益母草30g)。并注意到在使用激素的不同时间段,辨证分型用药亦不同。在使用首始剂量激素时,出现阴虚火旺见症,治同阴虚湿热型并加知母、生甘草;当激素减量至小剂量时,出现脾肾气虚见症时,治同脾肾气虚型并加仙灵脾;当激素减至维持量时,出现脾肾阳虚见证,用仙灵脾、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、黄芪、党参等温阳益气之品。结果观察57例,完全缓解48例,部分缓解9例,尿蛋白均在O.5—1g/d左右,随访5—10年,复发率为18.7%,远期缓解率68.4%,疗效明显优于单纯西药对照组。孙希焕等观察67例小儿难治性肾病综合征,临床分成4型:①脾虚湿困型,治宜健脾利湿、利水消肿,方宗胃苓汤化裁(苏梗、厚朴、茯苓、白术、陈皮、猪苓、知母、麦冬、太子参、黄精、葫芦);②脾肾阳虚型,治宜温阳健脾、行气利水,方宗实脾饮子化裁(附子、生姜、白术、厚朴、茯苓、黄芪、补骨脂、白芍、知母、桂枝、泽泻)。③脾肺气虚型,治宜益气健脾、调理脾肺,方宗天保采薇汤化裁(太子参、茯苓、柴胡、前胡、川芎、羌活、独活、葛根、藿香、川朴、赤芍、半夏、白术、桔梗、枳壳、陈皮)。④湿热内蕴型,治宜清热利湿,方宗甘露消毒丹化裁(薄荷、连翘、藿香、白蔻仁、川朴、木通、茯苓皮、炒山栀、半夏、陈皮、滑石、旱莲草、白花蛇舌草、茵陈)。结果总有效率达91%,明显优于西药对照组。项荣等也分为4型:脾肾阳虚型(茯苓、白术、附子、草果、干姜、大腹皮、白茅根、桑螵蛸、甘草);阴虚火旺型(旱莲草、生地、枸杞、女贞子、地骨皮、知母、龟板先煎、元参、白茅根);脾肾气虚型(党参、白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆、山药、熟地、杜仲、山萸肉、枸杞子、紫河车、菟丝子);肝肾阴虚型(熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、菟丝子、冬瓜皮、甘草)。并将活血化瘀法贯穿辨证的始终。共治疗48例,总有效率达91.7%,显效率58.3%。并且可明显改善血液流变学指标。
  四、专病专方
  1.化瘀行水汤 当归12g,桃仁、红花、川芎、赤芍、茯苓、车前子各lOg,蛇莓、生地、益母草各30g。并随证加减,气虚者加生黄芪30g;脾虚加党参、白术各15g;阴虚火旺加知母、黄柏各30g;阳虚加肉苁蓉、仙灵脾各15g,熟附子6g;湿热重者加山栀lOg,茵陈15g。同时可配合强的松维持量并撤减治疗。主治原发性肾病综合征表现为顽固性水肿者,停用利尿剂。上药加水500ml,煎取汁200ml,每日1剂分服,工一2个月为1疗程。本方治疗顽固性水肿者30例,结果水肿完全消失18例,明显减轻8例,无效4例,总有效率为86。7%。随着水肿的消退或明显减轻,患者蛋白尿总量明显下降。其中蛋白尿完全消失9例,尿蛋白总量比治疗前下降50%以上5例。
  2.益肾化瘀汤 生地、枸杞、制首乌、淮山药、黄芪、泽兰各15g,苡仁、丹参、徐长卿各30g,水蛭、甘草各3g。下肢肿甚加车前子、猪苓;腰痛甚加杜仲、牛膝;阳虚畏寒加巴戟天、仙茅;血尿加琥珀、茜草。水煎服,每日1剂,煎2次早晚分服(水蛭研粉冲服,勿入方中煎煮)。待尿蛋白转阴4周后,将上基本方制蜜丸,每次50g,每日2次分服。同时配合雷公藤多甙,剂量1—1.5mg/kg。d一,每日分3次饭后服,待尿蛋白转阴2周后减去晚饭后服的剂量,维持8周后完全停服。主治难治性肾病综合征43例,结果显效21例,有效17例,无效5例,总有效率88.4%。尿蛋白转阴最快8天,最迟140天。其中25例停药后有5例复发,再次治疗均获效。
  3.加减柴苓汤 柴胡、泽泻、桂枝、生甘草各lOg,黄芩、白术、党参、猪苓、茯苓各15g,制半夏6g。阴虚火旺严重者去桂枝,重用黄芩至30g;血浆蛋白低者,加苍术lOg,苡仁、山药、黑大豆各30g;兼有湿热(如并发泌尿系感染)者,加土茯苓、凤尾草、半枝莲各30g;激素撤减至小剂量后,出现畏寒、食少者,适当加重甘草15—20g,桂枝20一30g。主治激素依赖型肾病综合征疗效显著。水煎服,每日1剂,分2次服。连续治疗8周以上为1疗程。
  4.益气养阴方 炙黄芪20g,太子参(或党参)、白术、生山药、枸杞子、益母草、白茅根各15g,生地、山萸肉、制黄精、菟丝子各lOg。若水肿甚加茯苓、泽泻、车前子,重用益母草;尿蛋白多者加蝉蜕、石韦、金樱子、芡实;血压高者加夏枯草、怀牛膝、白菊花、钩藤;血尿加旱莲草、仙鹤草;合并感染者加银花、连翘、黄芩。主治/J,JL肾病综合征。水煎服,每日1剂,分3次温服。1月为1疗程。先后观察50例,单纯性肾病35例,肾炎性肾病15例。经治疗后,显效3工例占62%,有效13例占26%,总有效率88%。其中单纯性肾病、肾炎性肾病的总有效率无显著差异(P>o.05)。本方可提高血浆白蛋白、降低总胆固醇,还可消除蛋白尿等。
  5.温柔补肾汤 仙灵脾、生白术、山药各15—30g,仙茅6一lOg,菟丝子、.巴戟天、大熟地各15g,枸杞子12g。偏于阳虚者加附子、肉桂;小便不利加益母草、白茅根、车前子;肝肾阴虚者加生地黄、生白芍、女贞子;虚阳上亢,血压升高者加紫贝齿、生牡蛎、怀牛膝。每日l剂,水煎2次,和匀后分早晚两次温服。本方育阴涵阳补肾。先后治疗肾病综合征33例,总有效率达94%。
  6.肾炎合剂Ⅱ号方 内含雷公藤生药15g,生黄芪40g,生甘草6g。将雷公藤去皮切片打粉,以95%酒精浸泡提取后加入余药制成合剂。每日总量45ml,1日3次,每次服15ml。总疗程2—3个月。本方益气养阴、解毒和络、清利湿热,对肾病综合征有良好疗效。
  7.养阴益气活血方 生熟地各24g,山药、山茱萸、杜仲、白术各12g,枸杞子、茯苓、猪苓、泽兰、益母草各15g,黄芪30g。偏阳虚去生地加肉桂、附子;偏阴虚加龟板、白芍;阴虚火旺者再加知母、黄柏;瘀滞明显加丹参、赤芍、桃仁。水煎服,每日1剂,1—2月为l疗程。治疗肾病综合征疗效满意。 .
  8.温阳益气活血汤 黄芪60g,丹参、茯苓、车前子各30g,制附子、肉桂、苍术、大腹皮、木瓜、厚朴、赤芍、川芎、红花各lOg,炙甘草5g。水肿显著者加猪苓、冬瓜皮、薏苡仁各15g。血压高者加牛膝、地龙、钩藤各10—15g,肉眼血尿加仙鹤草、蒲黄、小蓟各lOg。每日1剂,水煎分2次服下,疗程3—4个月。治疗肾病综合征65例,工疗程后完全缓解39例,基本缓解22例,有效率达93.85%。
  9.免疫紊乱调整方 黄芪、熟地、枸杞、菟丝子、杜仲各30g,山萸肉、白术、当归、川芎、红花、砂仁、丹参、炙甘草各lOg,蜜和为丸。1剂18丸,每次1丸,1日3次口服。1—1.5年为1疗程。本方适用于肾病综合征恢复期巩固阶段的治疗,可调节免疫功能紊乱,预防感染,防止肾病综合征复发。
  10.感染后颠倒热汤 金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花各15—24g,天葵子、七叶一枝花、连翘、板蓝根各10一15g。肺部感染加知母、黄芩各lOg;胆系感染加败酱草、柴胡、茵陈各10—15g;泌尿系感染加知母、黄柏、石苇、篇蓄、瞿麦各lO一15g;狼疮肾炎并感染加白花蛇舌草、白鲜皮、丹皮各10一15g。每日1剂,水煎分两次服。具有清热解毒、杀菌退热功效。主治肾病感染后颠倒热。
  11.黄芪"-3归合剂 黄芪30~40g,当归10—12g。浓煎lOOml,每日2次口服。
  五、中药成药
  临床上,中药成药可作为辨证论治方药的辅助用药,亦可配合西药如激素一起使用,可增强疗效。但一般不作为独立治疗用药。从中成药制剂上看,有中药成分提取物、片剂、胶囊、注射液等剂型。
  l。中药成分提取物
  (1)雷公藤多苷 雷公藤系卫茅科雷公藤属植物。其中提取出的雷公藤多苷具有原植物同样的疗效,副作用及毒性明显降低,是临床上常用药之一。有明显降低蛋白尿和显著的抗炎及免疫抑制作用。用于微小病变型肾病效果最佳,单味使用完全缓解率达80%一90%。对其他病理类型的肾病综合征,多主张与强的松等激素联合应用,可减少激素用量,并提高疗效。剂量为每日1—1.5mg/kg,分3次饭后口服。待尿蛋白转阴2周(如尿蛋白不能转阴者服药8周)后,将每日药量减少1/3,分2次口服,2周后再减少1/2,1次顿服,一般维持8—12周后停药。
  (2)阿魏酸哌嗪(保肾康) 系根椐中药川芎的主要成分人工合成的新药。临床用于肾病综合征,能增加肾脏的血流量,改善肾脏缺血,对肾小球基底膜的损伤有修复作用,故可降低尿蛋白,改善肾功能。成人用量每天300~600mg,分3次服。
  (3)四甲吡嗪(Tq芎嗪) 也为川芎的另一有效成分。常用于肾病综合征高凝状态及并发肾静脉血栓形成的患者。剂型上有注射液和片剂。用法:川芎嗪磷酸盐片,每天300mg,分3次服;川芎嗪盐酸盐针剂每天40~80mg,稀释于5%一10%葡萄糖液(或低分子右旋糖酐)250—500ml中缓慢滴注,宜在3—4小时内滴完,10—15天为1疗程。 .
  (4)蝮蛇抗栓酶 是从蝮蛇唾液中提取的一种抗栓酶,其有效成分有:纤溶酶、类凝血醇、抵制血小板聚集的成分、抗凝成分、扩血管成分等。临床常配合激素使用治疗难治性肾病综合征,用法为:0.5单位加入10%葡萄糖液250ml中静滴,每日1次,7—14天为1疗程。
  2.片剂、胶囊剂、丸剂
  (1)雷公藤片 每片含雷公藤甲素33弘g。具有用量小、起效快、疗效高、剂量准、服用携带方便 、等优点。口服,1次1—2片,1日2—3次。初用者,要从偏小剂量开始,服用3—5天后逐渐加至常用量,为减少对胃的刺激,应饭后服用为宜。疗程长短视病情而定。最佳疗效在连续服药2—3月后,病情稳定者一般在服药1年以上,疗程越长,复发越少。 ]
  (2)火把花根片 每片含火把花根生药0.18g,主要成分为生物碱萜类、内酯、酚酸类等。具有显著消除尿蛋白、抗炎、抑制免疫、镇痛作用。临床研究表明,其疗效不低于激素及免疫抑制剂。平均显效时间26。6天(强的松则为66.1天),无激素类副作用。口服,成人每次3—5片,每日3次。饭后服用,1--2月为1疗程。可连续服用2—3疗程。
  (3)水蛭粉胶囊 水蛭粉选全水蛭,去杂质,自然风干,粉碎后过120目筛,灌装成胶囊,每颗含0.5g,每次1颗,1日3次口服。可与雷公藤多苷合用,治疗难治性肾病有较好疗效。
  (4)百令胶囊、金水宝胶囊、宁心宝胶囊 以上3种药物均为冬虫夏草经微生物深层液体培养方法生产的发酵虫草菌粉。冬虫夏草为我国名贵中药材和传统的滋补品,其味甘平,具有补肺益肾、止咳化痰、滋补强身的作用。实验研究表明,该类制剂能显著提高小白鼠腹腔巨噬细胞的吞噬百分率和吞噬指数,对氢化可的松及环磷酰胺引起的小鼠免疫指标异常具有双向调节作用。能使雄性小鼠血浆皮质醇含量增高,雄性大鼠的睾丸增重,使猕猴的睾丸酮含量升高。含量每颗250mg,每次2--4粒,1日3次口服。2个月为1疗程。用于肾病综合征具肺肾两虚证的患者,有增强体质、提高机体抵抗外邪的能力,与皮质激素或细胞毒类药物伍用,初步认为有增效减毒作用。
  (5)三七总苷片 本品商品名又叫血栓通片。含三七根之精制有效成分三七总皂苷;其中主要成分为人参皂苷Rgl、人参皂苷Rbl及三七皂苷Rl等。适用于肾病综合征血液粘滞度增高,并发血栓形成者。每片含三七总苷25mg。每次2—4片,1日3次口服。
  3.注射液、口服液 ‘
  (1)黄芪注射液 本品含黄芪的有效成分黄芪皂苷,能分别作用于核酸代谢的不同途径,增加蛋白质的合成,可通过调节细胞cAMP水平及抑制脂质过氧化、前列腺素活性等环节发挥作用,具有降低蛋白尿、改善肾功能作用,同时可增加机体的非特异性免疫功能,改善低蛋白血症。适用于肾病综合征的辅助治疗。用法30m1加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日1次,28天为1疗程。
  (2)黄芪口服液 其成分和药效基本同于黄芪注射液,本品尤适宜于d,JL肾病综合征的协助治疗。患儿用剂量为每次10m1,每日3次,1个月为1疗程。以后可1日2次维持治疗0.5—1年。
  (3)复方丹参注射液或香丹注射液 由丹参、降香二药组成。主要成分为丹参酮和丹参醇等。可使肾血流量显著增加,提高肾小球滤过率并增加机体对缺氧的耐受性,促进受损肾单位的修复和再生,改善肾功能。还具有增强体液免疫功能、提高外周血淋巴细胞的转化率、促进巨噬细胞功能,达到抗炎、抑菌的目的。适用于肾病综合征后期肾功能下降的患者。剂量为20 30ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,28天为1疗程。
  (4)生脉注射液 主要由参须、麦冬组成,亦有含五味子成分者。常用于肾病综合征激素治疗后期的辅助治疗用药。剂量为20--40ml加人5%葡萄糖液中静脉滴注,每日1次,28天为1疗程。
  4.其他 如昆明山海棠片、蛋白灵冲剂、丹七片、至灵胶囊、灵芝胶囊等,均是近年来开发的治疗肾病辅助用药,临床可酌情选用。
  六、其他治法 .
  尿疗法:病人将自己排出的新鲜尿液立即饮人的方法叫尿疗法。新鲜尿液无味无臭,略带芳香味,尤其是清晨第1次尿液,其蛋白质及各种免疫成分较多,必须饮人。夏季天气较热时放置半小时以上的尿液不能饮用,冬季放置1小时以上的尿液也不能饮用。适用于肾病综合征大量蛋白尿排出,无尿路感染及各种原因的污染,无肾功能不全,且每日用清水清洗会阴部l一2次,保持清洁卫生。10—12周为1疗程。王群元等利用上法配合雷公藤多苷治疗常发性原发性肾病综合征32例,结果完全缓解25例,部分缓解7例,总缓解率100%。明显优于对照组(总缓解率55.9%)。认为肾病综合征病人的尿液较正常人的尿液含有更多的蛋白质、免疫成分等营养物质。饮用这种尿液,其中的营养成分立即被吸收,对提高血浆蛋白、改善低蛋白血症大有好处。且饮人自身的蛋白质,无抗原性,吸收率高,避免了输入血白蛋白后可能造成的副作用。
  七、西医药治疗
  1.利水消肿 一般通过休息、限制食盐人量,水肿可能消退。利尿剂分噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂4种,主要药物如氢氯噻嗪25mg,每日3次;氨苯喋啶50mg,每日3次;呋塞米20一120mg/d;低分子右旋糖酐或760代血浆,500ml静脉点滴,隔日1次。注意利尿剂不可长期使用,防止低钾、低氯血症、碱中毒等的发生。
  2.皮质激素 具有强大的抗炎作用,通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和利尿激素分泌而发挥治疗效应。故仍是目前诱导缓解肾病综合征的首选药物。临床最常用药为泼尼松,肝功能不全或激素冲击治疗时可改用甲基泼尼松龙或地塞米松。地塞米松由于半衰期较长,易致肾上腺皮质功能抑制,不宜久用。5mg强的松量相当于0.75mg地塞米松。用激素治疗肾病综合征的原则是初量足、减药慢、维持长。
  (1)初量足 以泼尼松为例,首始剂量成人每日每公斤体重lmg,≤12岁小儿初始剂量每日为60mg/m2,临床计算体表面积常粗略计算。2—12岁小儿泼尼松应为每天2—2.5mg/kg,年龄愈小,所需剂量越大。一般每日剂量不超过80mg。共服8一工2周。足量有利于诱导病情缓解;
  (2)减药慢 有效病例成人每7一10天减量为5rag泼尼松,激素依赖型肾病减药更要慎重。在减至40mg/d以下时,可改用隔日减药法,即第1日为40mg,第2日为30rag,如此反复交替,待下次减药时第1日量不变,只撤减第二日量,撤至最后为隔日40rag时,维持3—6个月后再撤减。当减至小剂量后(成人每日0.5mg/kg,4,JL每天lmg,/kg),撤减的速度更慢,以防止反跳。
  (3)维持长 泼尼松隔日凌晨0.4mg/kg为生理需要量,很少会有不良反应约服4个月或更长时间,然后极缓慢地减量至停服。一般需维持半年至1年或更久。
  激素对肾病综合征的治疗反应,可分为“激素敏感型”、“激素依赖型”、“激素无效型”3种。使用激素可出现许多副作用和并发症,如柯兴综合征、糖尿病、精神病、严重高血压、活动性消化性溃疡、免疫降低易感染、代谢紊乱等。临床应引起注意。
  3.细胞毒类药 临床常用者为环磷酰胺。可抑制B淋巴细胞体液免疫,减少抗体生成,延缓或阻止肾功能减退,改善肾间质病变。多与激素联用,以提高激素依赖和耐药者的疗效,且能减少激素用量,缩短激素疗程,达到防止或减少复发的目的。成人常用量口服每天100—150mg或隔日静注200mg,总量6—8g;小儿每天2.5—3mg/kg,用药8—12周。另一种用法为成人每月3天用药法:200mg静脉滴注,每天1次,连续3天;或每半月2天用药,剂量同上,总量不变。环磷酰胺的毒副作用有骨髓抑制,肝功能损害,脱发,出血性膀胱炎等。故使用时应定期检查血常规及肝功能。此外,更应警惕对青春前期男孩性腺的抑制作用。非类固醇类抗炎药:水杨酸类药物、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、芬必得等,都能抑制前列腺素合成,从而减少肾小球血流量及滤过率,而使尿蛋白排泄减少,由于该类药是通过减少肾小球血流量及滤过率而起效,对病肾不利,并偶尔可诱发急性.肾功能衰竭,故现已少用。
  4.环孢素A(CYA) 该药能选择性地抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,近年来报道对难治性肾病综合征有较好的近期疗效。尤对微小病变型和膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎疗效较肯定。与激素及细胞毒类药相比,其最大的优越性是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠,不影响生长发育和不降低白细胞。副作用主要是肾、肝毒性,一般起始剂量每天5—7mg/kg,见效后逐渐减量,疗程一般3—6个月。
  5。麦考酚酸酯(骁悉) 麦考酚酸酯(简称MHF)是麦考酚酸(MPA)的2一乙基酯类衍生物,MPA是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂,可抑制鸟嘌呤单核苷酸的经典合成途径。MPA对淋巴细胞具有高度选择作用。该免疫抑制剂可与环孢素A和肾上腺皮质激素同时应用。临床上有胶囊和片剂两种剂型,每粒胶囊250rag,每颗片剂500mg。成人用量每日1.5—2g,早晚分2次口服,疗程尚未确定。一般服用骁悉的病人,第1个月每周进行1次全血细胞计数,第2、3个月每月2次,余下的1年是每月1次。如发现中性粒细胞减少(<1.3×10,/m1),则应停止或减量使用。应用骁悉时,不能同时使用硫唑嘌呤、消胆胺等干扰肠肝再循环的药物。其毒副作用有呕吐、腹泻等胃肠道症状、白细胞减少症、败血症、高血尿酸、高血钾,肌痛或嗜睡等。
  6.抗凝和抗血小板聚集药 一般主张先用肝素,以后改口服抗凝药物,肝素一般每天用100mg,分2次溶于5%葡萄糖液或生理盐水中静滴。疗程1—6月或更长。近来有入主张小剂量肝素皮下注射,12小时1次,疗程半年以上,从而提高疗效。抗凝、溶栓、抗血小板聚集药常用的尚有尿激酶、链激酶、腹蛇抗栓酶、华法令、双密达莫(潘生丁)等。
  7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 该类药物主要是通过降低血压,增加出、人球动脉血流量、肾小球滤过率和滤过系数等作用来保护肾功能的。临床常用药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、洛丁新(贝那普利)等。用法用量如洛丁新每日80mg,一次晨间顿服。
  八、中西医结合治疗
  难治性肾病综合征,临床多采用四联疗法加中药辨证治疗,取得较好疗效。所谓四联疗法即是指激素、细胞毒类药、抗凝和抗血小板凝聚剂。药物如强的松、环磷酰胺、肝素钠或华法令、潘生丁等。再配合中医辨证治疗,或加用雷公藤制剂,临床疗效明显优于单纯四联疗法。主要表现在尿蛋白消失时间明显缩短,激素的不良反应如柯兴样综合征、并发或加重感染、消化道出血、精神神经症状、严重水潴留及(或)电解质紊乱、骨质疏松、糖尿病等的明显减轻,免疫抑制剂的不良反应,诸如脱发、骨髓抑制及粒细胞减少、消化道症状、出血性膀胱炎、可逆性肝损害等的明显减轻,疾病复发率的明显降低等多方面。
  1.中药与激素的协同作用 应用激素治疗时,分阶段中西医结合治疗是应用皮质激素治疗肾病综合征的四大原则之一。病人接受标准疗程的强的松治疗时,各阶段均出现不同临床表现,在首始大剂量激素治疗阶段,病人多出现阴虚火旺表现,常配合滋阴降火中药,常用龟板、地骨皮、女贞子、旱莲草、生地、枸杞、玄参、知母等;在激素减量治疗阶段,病人易出现激素撤减综合征,有肾阳虚、气虚表现时,配合温补肾阳及补益气血,常用菟丝子、补骨脂、黄芪、党参、白术、茯苓、山药、熟地、仙灵脾、肉苁蓉等;在激素维持治疗阶段,.肾病综合征迁延不愈或为难治性肾病综合征,病人表现肝肾阴虚或阴阳两虚时,配合滋补肝肾或阴阳双补,药用熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、附子、肉桂、车前子、牛膝、麦冬等;当激素在使用前或停药后,出现脾肾阳虚、水湿内阻症状,配以温阳实脾,药用附子、干姜、巴戟天、肉桂、锁阳、玉米须、茯苓、白术、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉等。
  另外,有研究表明,雷公藤是一味新型的中药型免疫抑制剂,它的疗效突出表现在:①使蛋白尿消失或减少,即使效果不显著,用药后病人蛋白尿的选择性也明显提高;②对激素依赖者,在加用雷公藤后激素可以顺利撤药,对激素有效者,常可以对雷公藤有较好的反应,对激素无效者,也仍然可以对雷公藤有效。另外,雷公藤加四联疗法,不仅能提高疗效。还能缩短蛋白尿转阴的天数和激素治疗的疗程,能减少长期应用激素的不良反应,可使部分难治性肾病综合征得以缓解,对降低复发率也有一定的疗效。
  2.中药与免疫抑制剂的协同作用 使用环磷酰胺时,易出现恶心、呕吐等胃气上逆症状,可配合和胃降逆,药用法半夏、陈皮、旋复花、代赭石、干姜、芍药、甘草等;有骨髓抑制、白细胞减少的不良反应时,宜与益气补血药一起使用。如黄芪、当归、党参、阿胶、熟地、紫河车、冬虫夏草等;出血性膀胱炎多属下焦湿热,配合凉血止血、利湿通淋,药选小蓟炭、白茅根、紫草、茜草、仙鹤草、生地、玄参、麦冬、车前子、黄柏、丹皮等。可以起到减轻环磷酰胺副反应的作用。有研究表明,难治性肾病综合征病人,用环孢素A结合中医药协同治疗,在辨证论治的基础上,加防己10g、黄芪40g、人参10g、冬虫夏草10g、甘草8g,结果显示有明显提高临床疗效、减轻环孢素A的肾毒性、降低和防止肾病综合征复发等增值效应。
  3.对中草药的新认识 应用现代科学技术,从免疫、细胞、分子生物等角度探讨某些治疗肾病综合征的中草药疗效机制,较以往在宏观上认识中草药的功效作用又前进了一大步。如雷公藤的作用,不是局限在祛风解毒的认识上,现代研究认为,它可通过降低淋巴细胞核因子KB的活性,诱导T淋巴细胞凋亡,阻止活化的T细胞增殖效应,从而抑制细胞免疫;黄芪补中益气,冬虫夏草滋阴补肾,淫羊藿补肾壮阳,共同的研究表明此3种药物均可明显增加正常人、肾炎患者和终末期肾病患者外周血淋巴细胞IL.2R表达,说明3味药均有相同的增加机体免疫功能,可以说是异中求同。

  九、常见并发症的治疗
  1。感染 肾病综合征患者从尿内丢失免疫球蛋白和补体成分以及由于长期激素治疗的影响导致分解代谢的增加,削弱了病人的免疫功能,易出现各种感染。中医学认为,正气不足,易致外邪侵袭,正虚邪恋。治宜扶正祛邪,在益气补肾的基础上,予清热解毒、清利湿热之剂,用连翘、金银花、蒲公英、露蜂房、紫花地丁、知母、黄柏、凤尾草等。往往能收到事半功倍之效,并对某些因并发感染而对激素治疗不敏感的肾病综合征患者有效,能增强激素的反应敏感度。
  2.血栓和栓塞 肾病综合征患者常具有血液高凝状态,易并发肾静脉或下腔静脉血栓。血栓形成又可加重肾病综合征的临床症状。临床上一旦证实血液有高凝状态,则应使用抗凝及/或抗血栓疗法。中医处理一般常用活血化瘀法,药用水蛭、川芎、丹参、益母草、当归、桃仁、红花、田三七等活血破血之剂,可采用口服及静脉滴注同时并进的方法来提高疗效,但应注意观察出血性副作用。
  3.蛋白质代谢紊乱 严重的低蛋白血症也是造成肾病综合征疗效不佳的一种常见原因。血浆蛋白低下影响激素在体内运转而使反应敏感性降低。因此,减少蛋白流失、加强营养、促进脾胃的运化功能,同样可减少并发症,提高临床疗效。临床常采用健脾益气法。提出“塞流、澄源和复本”的治疗原则,所谓塞流,就是消除或减少尿蛋白的流失;澄源,即指消除发生尿蛋白的原因;复本,是对疾病引起蛋白尿等精血耗伤所采取的补偿措施。药物多配用血肉有情之品如阿胶、龟胶、鹿角胶等。另外,健脾助运药党参、白术、云苓、黄芪、山药、薏苡仁等有利于水谷精微的吸收,同样有复本功效。
  4.急性肾功能衰竭 中医药对急性肾功能衰竭目前尚无有效方法,最好的方法仍然是血液透析。渡过少尿期,进人多尿期后,又易致水、电解质、酸碱平衡紊乱,应及时纠正水电解质和酸碱失衡。中药保留灌肠法对急性肾衰有一定的帮助,但不能作为主要治疗手段,以免延误病情。
  [研究述评]
  (1)大量的临床与实验资料证实,中医药能缓解原发性肾病综合征的症状,逆转某些病理过程。中西医结合治疗更能获得既高于中医治疗,又高于西医治疗的临床效果,甚至使不少难治性肾病综合征获得缓解。
  (2)现代中医多提倡温肾与利水法合用,塞流、澄源和复本,活血化瘀,祛风除痰化湿等治疗原则。这些提法大多数有现代医学基础。微观辨证更充实了现代中医辨证论治内容。温肾与利水法合用,能起协同作用,通过增加肾血流量,提高肾小球滤过率,影响肾小管重吸收率,从而增强利水消肿效果。肾病综合征出现高度水肿者,可应用低分子右旋糖酐加川芎嗪静脉滴注,通过扩充血容量、改善微循环,能使单纯口服中西药物难以达到利尿效果的一部分难治性水肿患者产生利尿效应。肾病“瘀血”证的微观指标,包括肾病综合征的高凝状态、高粘滞血症、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变。这些异常固然可见于望闻问切“四诊”中有瘀血见证者,但也可见于“四诊’:中无瘀血证据者,称之为潜在的“瘀血”证,即认为是“瘀血”证的微观指标。应用活血化瘀药可望改善这些异常的指标。这样,把古代“四诊”与现代检测手段结合起来,把宏观辨证与微观辨证结合起来,扩大了传统“瘀血”证的范围和活血化瘀中药的应用指征,从而提高了治疗效果。难治性肾病大量蛋白尿所表现出的泡沫状尿也与风邪致病的善行向上病邪特征相符,可看作风水相煽而致。因此认为风邪入侵肾络也是肾病的重要病机之一。如雷公藤本为祛风药,首始应用于临床皮肤病及痹证的治疗,起祛风解毒的作用,但目前已作为一种新型免疫抑制的中药制剂广泛应用于肾病综合征的治疗中,且取得了明显疗效,说明祛风解毒法已打破陈规,为肾病综合征的中西医结合治疗开辟了一条新的途径。另外,肾病综合征的后期,肾脏病理可见肾单位玻璃样变、纤维样变、基质增生及硬化的病理产物,中医学可考虑为痰湿阻络,当前应用化痰软坚法以消除难治性肾病的病理产物、减轻其固有细胞及基质的增生,延缓肾功能减退的研究已引起了中医界的重视。
  (3)虽然中西医结合治疗肾病综合征已取得了较大的成就,临床疗效明显提高。但仍具有许多有待改进和今后努力研究的目标。中医的微观辨证才刚刚起步,还有待今后更加深入,使之系统化、规范化;中医药治疗方法还需要寻找更可靠的现代医学基础来支持;中西药物联合应用中的协同及增减作用的研究;中西医治疗肾病综合征抗复发的研究等等,均是今后研究的课题。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多