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接诊基本知识与技能 冯伟捷 首都医科大学附属北京天坛医院 一、接诊要求 1、精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃； 2、保护患者隐私； 3、每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。 二、接诊前准备 1、环境：明亮、清洁、空气新鲜、温度湿度适宜、无噪音； 2、接诊用品：听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。 三、接诊内容 1、问诊：病史采集、健康史评估； 2、体格检查：查体、身体状况评估。 四、住院病人接诊 住院病人接诊分为三个阶段：导入阶段、接诊中期、接诊后期。 （一）导入阶段 1、交谈是导入阶段的主要方法； 2、要求：从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证； 3、内容：问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的。 （二）接诊中期（问诊及体格检查） 1、问诊内容：7个内容 （1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等； （2）主诉、现病史 1）主诉：为患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因； 2）现病史：围绕主诉进行7个要素的询问； ①患病时间及起病情况：缓慢、急骤； ②病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的因素； ③主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变； ④伴随症状：在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状；常常是鉴别诊断的主要依据。 ⑤ 具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史； ⑥诊治经过：a、患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查及诊断结果；b、如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。 ⑦病程中一般情况：睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。 （3）既往史（系统回顾） 1）既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史； 2）药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等； （4）个人史：习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等； （5）月经史； （6）婚育史； （7）家族史：一级亲属（父母、同胞兄弟 、姐妹、子女）健康状况；注意与现病有关的情况。 2、问诊技巧 （1）避免审问及讯问的态度； （2）具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问； （3）紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问； （4）语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语； （5）注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况； （6）存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。 3、体格检查内容 （1）卧位 1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压； 2） 一般状态； 3） 头部：皮肤、头颅、眼耳鼻口、淋巴结 4） 颈部：外形、气管、血管、甲状腺； 5）前胸及肺脏：胸壁、胸廓、肺脏视触叩听诊； 6）心脏：测量MCL至前正中线距离、视触叩听诊。 （2）坐位 1）背部皮肤； 2）肺脏：触叩听诊； 3）腰部：肋脊点、肋腰点、肾区； 4）脊柱、上肢关节运动。 （3）卧位 1）腹部：视触叩听诊；腹壁浅反射、淋巴结、股动脉； 2）上肢：皮肤与淋巴结、肌力与肌张力神经反射、血管； 3）下肢：皮肤与淋巴结、关节外形与运动肌力与肌张力、神经反射； 4）病理反射、脑膜刺激征。 4、体格检查注意技巧 （1）爱伤观念 1）双手温暖； 2）依次暴露各检查部位；及时覆盖已检查部位； 3）避免反复翻动病人。 （2）位置：检查者站于患者右侧； （3）手法：规范、轻柔； （4）全面查体、无遗漏； （5）观察：患者有无痛苦的表情； （6）交流：询问患者检查中的感受。 （三）接诊后期 1、再次确认患者的重要信息； 2、归纳接诊时发现的信息与患者沟通病情和下一步的诊疗计划； 3、解答患者的疑问； 4、表示谢意。 五、门诊病人接诊 （一）问 诊 1、从礼节性的交谈开始：问候患者、确认患者姓名、年龄； 2、询问患者的就诊目的（主诉）； 3、围绕主诉询问现病史：起病时间及急缓、诱因、症状的特点、伴随症状具有鉴别诊断意义的阴性/阳性病史诊治经过、与疾病相关的一般状况（食欲、体重）； 4、既往史：可能影响到现存疾病诊断和治疗的其他重要基础疾病史和主要诊疗史（糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等）； 5、个人史：是否嗜烟酒； 6、药敏史； 7、家族史。 （二）体格检查 1、基本生命体征检查； 2、重点查体：疾病本身相关的体征+可能导致并发症的体征；（以糖尿病为例） （1）皮肤； （2）肺脏、心脏听诊； （3）体重、腰围、腰臀围比； （4）泌尿系统压痛点检查、肾区叩痛 （5）足背动脉； （6）肌力； （7）神经系统检查。 （三）书写门诊病历 1、主诉； 2、简要病史； 3、主要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征； 4、诊断； 5、处理：辅助检查、用药。 （四）沟通 1、患者疾病现状和下一步的检查及治疗； 2、健康宣教； 3、解答患者的疑问； 4、告知病情变化随时来诊。 医患沟通与交流的基本技巧（一） 刘海波 卫生部全科医学培训中心 一、了解患者的希望与企求 患者希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来，对他们所担心的事给予合理的解释；同时患者希望医生是称职的，希望医生具备精湛的医学知识与技术。 患者希望医生能告知今后可能发生的事情，不愿被医生所放弃。 二、语言交流与沟通的技巧 （一）了解沟通对象，语言个体化 在和患者沟通的时候，尽量使用患者能懂的语言和词汇，而不要用专业术语。要注意减少误会的一些词汇和语言。 （二）开放式提问 不给限定一个固定的答案，使患者可以自由发挥，在搜集患者信息的时候，有利于搜索到很多意想不到的线索。 例如，“你咳嗽吗？”对于这个问题，患者的回答只有咳嗽或者不咳嗽两种回答，这回一个封闭式的提问。而“哪里不舒服？”“有什么异样的感觉？”那患者的回答就不仅仅是咳嗽，可能还会有胸痛、气喘等回答，这就是一个开放式提问，可以获得患者更多的信息。 一般在语言交流与沟通的技巧当中，强调尽量运用开放式的提问，当了解情况后可以适时运用一些封闭式的提问，这样可以节省就诊问诊的时间。 （三）避免与患者不同观点直接暴露与交锋 作为医生应该掌握以“是”开始的技巧，在谈话的过程当中，尽量求同存异，鼓励患者谈话。 （四）适当的鼓励性语言 鼓励性的语言就是指要增加患者表达自己意愿的信心，在鼓励时应真诚，避免滥用和过分的鼓励。患者就诊时通常带着一种生疏的心理，同时也带着一种企盼的心理，希望医生能更好的理解自己，作为医生需要用一定的技巧鼓励患者将要讲的话讲完。 （五）适时的打断和引导 医生在接诊时需要控制谈话的方向，寻找谈话的重点，然后适时地控制接诊过程中的时间。如果认为患者的倾诉很有用，或对病情的缓解和治疗很有用，可以向患者另约时间。 控制谈话的方向、寻找谈话的重点的方法就是适时的打断和引导。适时打断的技巧可以改变一下患者的坐姿和坐的方向，或者递给一杯水，用这样一种很巧妙的方法把注意力转移过来，提出适时的引导。 （六）善于应用美好的语言 安慰性语言，表示对患者疾病情况的担忧，患者在安慰性的语言下会感到安全感到愉悦，有利于减轻患者的焦虑，积极配合治疗； 鼓励性语言，可以用于慢性病患者管理过程中，鼓励患者坚持良好的习惯，患者会有配合的欲望和坚持下去的信心； 劝说性语言，可以在病情的诊断治疗过程中体现，也可以在疾病诊疗计划的实施当中体现； 积极的暗示性的语言，比如患者在对病情不了解的情况下，会存在较大的担忧，这时医生可以告知另外某位患者所患的是相同疾病，通过积极治疗后，现在恢复很好。这样的话语暗示的意思就是如果配合治疗，该病也能取得良好疗效。这就是一种积极的暗示性语言； 指令性语言，指令性语言是医患关系当中保持医师的技术权威性的体现。一些必须遵从医嘱的建议需要用指令性语言。 （七）避免使用伤害性语言 语言交流与沟通的技巧里要避免使用伤害性语言，伤害性的语言有直接伤害性语言和暗示性消极语言等。 直接伤害性语言有未顾及到患者的感受，一些言语对患者造成了直接的伤害。 暗示性消极语言有不能巧妙地把不良的消极信息向患者隐藏起来，进而造成对患者的伤害，影响了治疗效果。 窃窃私语也一种伤害性语言，当窃窃私语的时候，患者多疑心理就很可能认为与自己的病情有关，这样就给患者带来一种间接性的伤害。 三、非语言性沟通常用技巧 首先，应该重视第一印象。当患者和医生第一次接触的时候，第一印象很重要。医生的着装、语言、情绪等会传递给患者一个信息，这个医生是和蔼可亲还是不好接触等印象，而这个印象则影响着接下来的问诊，患者是否主动配合。 第二，要注意举止端庄，医生的举止是否端庄会影响患者对医生的信任程度。 第三，与患者交谈的时候，应该保持目光的接触，目光接触直接能让患者感觉到是否有安全感。 第四，面部表情，面部表情是医护人员内心体验的一种外在表现，医患之间的关系能否在最初的接触瞬间建立起友好的氛围，面部表情是最直接的技能和技巧。 四、向患者解释的技巧 对于诊断需准确、明白。需要用听懂的语言向患者告知病因。治疗方案需解释清楚，为什么要这么治，会有什么样的副作用，怎样避免这种副作用都要向患者一一告知。这样可以减轻患者许多不必要的担忧。 辅助检查的目的，怎样操作，为什么要做这项检查，这项检查需要怎么做，是有创性的检查还是无创性的，是否空腹做等等，都应该向患者解释清楚。 真诚而艺术的告知疾病的预后情况。例如，一位诊断为肺癌的老年患者，一种情况是告知他“这样的病没有什么好的办法了，又这么大的年龄，想吃啥吃点啥吧”，另一种情况是告知他“只要心情愉快，处理得当，也可能带着疾病生存的时间会很长”，这两种对预后情况的告知会对患者的感受产生两种不同结果。 告知副作用会给患者带来的结果并适时地进行监测，以避免和减少这些副作用对机体带来的直接伤害。 详细向患者解释不遵医的后果。如果解释不清楚，患者可能会产生消极的做法，影响疾病的治疗和预后。比如对于高血压患者，需要向其解释为什么需要终生服药，血压的波动对心脑血管带来的影响，最后的结局是什么，如果患者懂得这些肯定会遵医嘱，积极配合治疗。 如果治疗将会改变患者的生活方式，需要和患者讨论，要让患者了解改变这种生活方式的原因，以及对治疗及健康产生的后果。 向患者解释症状的改善或恶化的症状、体征的情况是什么，如果病情有变化，要马上复诊，如果患者清楚了，会减少很多痛苦，或会减少很多病情的延误。 对于再就诊、随诊，需要向患者，尤其一些慢性患者，解释清楚什么时候用什么样的方式再就诊或者随诊。 对于转诊，需要向患者应该交代清楚往哪转，转到哪一个级别的医院，转急诊还是转门诊，转诊的目的是什么。 对于健康教育，在对患者进行健康教育的时候，也涉及到向患者解释的技巧。 五、告知的技巧 （一）需要考虑的因素和注意的事项 向患者告知时需要考虑的因素和注意的事项，首先要考虑患者的性格特点、年龄、社会地位等。这些决定了医生用什么样的方式向患者告知，尤其是告知一些不好的消息。其次要考虑患者的心理承受能力，最后还要了解患者想了解病情的程度。 （二）告知的时间和地点 告知的时间，一般要求掌握及早的原则，一旦确诊就应该马上告诉患者，解除患者的精神负担和压力。 告知地点安静、隐私性好，掌握患者利益第一的原则。 例如，一位重病患者未抢救无效死亡，此时如何告知在抢救室外等待的死者母亲是需要技巧的。首先要了解了解母亲的性格特点及健康状态，制订了方案，一点一点地向这位母亲讲解病情，循循善诱，在平和的状态下逐步让这位母亲接受孩子死亡的事实。此时医生掌握的就是患者利益第一的原则。 （三）告知的方式和策略 世界卫生组织1993年对9篇文献统计分析发现，60%~98%的患者有了解自己病情的强烈需要。在这种情况下，医生在告知患者的时候，应预先有一个计划，包括对诊断的确定程度有一个明确的判断，应该告诉患者哪些病情，分几个阶段告知，每个阶段应该告知哪些内容，有哪些是好的消息，下一步还要做哪些检查，患者得知后的反应等。 1、留有余地，初步接受。先使用一些含糊的语言，不能过于肯定的语气，让患者有一个逐渐过渡的心理状态。 2、分多次告知。一次告知常使患者忽视了有利的消息，产生烦躁、焦虑、悲观等心理，对病情恢复和治疗带来很多负面影响。 3、告知同时尽可能给患者希望。随着医学向前发展，很可能有很多的方法能够使该病得到很好的治疗。 4、不欺骗患者。 5、给患者发泄的机会和及时的治疗。 6、告知后与患者共同制定未来的计划，保持进一步的医患接触。 六、交谈的技巧 交谈的技巧包括必要的打断、必要的引导和必要的赞扬和鼓励。 七、提问的技巧 提问的技巧包括尽量避免审问式的提问，尽量采用开放格式的谈话方式，适时地运用封闭式的谈话等。 八、小结 医患沟通的基本技巧包括：了解患者的希望与企求、语言交流与沟通的技巧、非语言性沟通常用技巧、向患者解释的技巧、告知的技巧、交谈的技巧和提问的技巧。 医患沟通与交流的基本技巧（二） 刘海波 卫生部全科医学培训中心 一、与特殊疾病患者沟通的技巧 （一）与癌症患者的沟通 与癌症患者沟通的时候应该掌握一个原则，分清和家人沟通还是直接与患者沟通。与家人沟通就应该直言相告。与患者谈话要分清患者的性格特点，有步骤、有计划的将坏消息传递给患者。 随着科学技术的进步，医学的发展，很多癌症如果早期发现，加上适当的治疗手段，是可以很大程度的延长患者生命。因此在和癌症患者沟通的时候一定要把积极的消息及时的传递给患者，帮助他建立一种信心，哪怕是到了癌症晚期，也应给予生存希望，让他对死亡的恐惧转化为战胜疾病的力量。 （二）与传染病患者的沟通和交流 了解传染病患者的心理反映，传染病患者最担心的是自己的疾病会累及家人和社会，担心被家庭和社会所疏远和嫌弃。 例如，一位乙肝患者因为对乙肝知识了解不多，在得知自己患有乙肝后，非常沮丧，在自己家里不许家人接触自己，不让家人碰自己碰过的东西，一直怀有强烈的自责感，并且非常悲观，甚至绝望，家中一直笼罩着非常紧张和不愉快的氛围。 在见过传染科的医生之后，通过医生详细讲解乙肝的相关知识，并建议患者本人以及家人做相应检查，提供改善行为的措施，解决了患者一系列的顾忌。 因此在与传染病患者进行沟通和交流的时候，要掌握适当的技巧，这样可以减少患者的心理负担，缓解患者的恐惧焦虑情绪。 医务人员不能有任何嫌弃传染病患者的表示；应积极地介绍治疗传染病和预防传染病有关知识；宣传防护的知识，说服患者的亲属与患者保证正常的家庭亲情，拓宽传染病患者社会交际空间，这样可以使传染病患者得到很大的心理安慰。 （三）与青少年患者的沟通和交流 与青少年患者的沟通时，首先应该了解青少年的特点。青少年由于处在青春期，自主性很强，很注重个人的形象，不喜欢说教式的长篇大论，心理发育和身体发育不太相称等特点。 与青少年患者进行沟通的时候，需要掌握一定的技巧。首先从诊室的布置上，要求单一诊室，即保证一对一的环境。在交流的语调上，应该尽量像对待成年人一样来对待青少年。交流的态度应诚恳。交流的动作上应表示尊重。 例如，一位高考后的高中生患者，在生病住院期间完全不说话，患了自闭症，医生和家长根据他的情况制定了一些方案，和他聊天，知道因为高考，使他对生存失去了希望，感到很沮丧。通过和其家人的配合开导，积极有效沟通，他开始变得开朗自信了。所以医生应了解青少年的特点和心理状态，进行沟通。而尊重诚恳的态度是沟通有效性的保证。 （四）与中年患者的沟通和交流 与中年患者的沟通，同样需要了解中年人的特点，中年人的特点是情况最复杂的一类，包括政府官员、平民百姓、知识分子、下岗工人等，这些人处于一个承上启下的阶段，在家庭里他们是主要的经济来源者，负有赡养老人、教育孩子的责任，在社会上也处于事业发展的巅峰，压力比较大。 与中年患者沟通的时候，首先掌握一个原则，无论是政府官员、平民百姓、知识分子，还是下岗工人，都要做到一视同仁，有针对性的进行职业需要的交流，并给予最诚恳的关心和帮助。对中年患者应该更具有人文关怀的精神，全方位的对患者表现关切之情。 （五）与预后不良患者的沟通 预后不良患者的特点有肢体疼痛，精神紧张，社会压力大，易产生暴躁、孤僻、绝望的情绪等。 对于预后不良患者，在交流过程当中，一定要注意，慎重回答患者问题，要热情平等能够站在患者的立场，走进患者的世界，去理解患者的感受，以减轻患者的压力。面对这类患者，医生首先应该给予心理上的支持，帮助患者建立战胜疾病的信心。患者需要的不仅仅是治愈疾病，还需要一个良好的人文关怀帮助战胜疾病。 （六）与临终患者的沟通 ①临终患者的情绪特点，包括否定期、恐惧期、愤怒期、悲伤期、协议期和忧郁期。 ②否定期表现为表现为烦躁、多疑、渴望奇迹出现。 ③恐惧期表现为极度恐惧，思维混乱，面部表情痛苦，两眼发直。 ④愤怒期表现为暴怒，对抗治疗，拒绝治疗。 ⑤悲伤期表现为伤心痛苦，暗自流泪。 ⑥协议期表现为强烈的求生欲望，希望能够起死回生。 ⑦忧郁期表现为孤独感，寡言少语，食欲睡眠不好。 ⑧在与临终患者交流与沟通的时候，医务人员应交流科学的死亡观，缓解患者心理痛苦，减轻压力，给予情绪支持，满足患者精神需要。要体现社会的关爱和温情，真正体现出关心患者，避免伤害患者。在沟通时应该以心灵的沟通和及时的沟通作为原则。 二、应诊过程中医患沟通与交流 全科医生在和患者的交往的过程中，关键的两点是应诊和转诊，也就是就是接转诊。由于全科医生的工作的特点，决定了全科医生在社区里接触的多数是一些有常见健康问题的患者、慢性非传染性疾病的患者和老年的群体。因此，全科医生需要充分的学会运用沟通交流的各项技巧。首先应用交谈的技巧收集患者的信息。然后运用提问的技巧、倾听的技巧、反应的技巧和解释的技巧等向患者解释疾病。 在接诊患者的时候，首先需要得体的运用称呼语。根据患者的身份、职业、年龄等具体情况，因人而异，当难以确定时征求一下意见。对于住院的患者不可以用床号来取代称呼。注意上下亲属有别。与患者谈及配偶和家属时，也适当运用尊称以示尊重。注意地域文化背景，充分利用语言的幽默，多用称赞的语言。 （一）迎接、开场 应诊开始时需要合适的迎接和开场，包括招呼问候患者，首诊患者的自我介绍，让患者舒服、放松，正确的安排患者和医生的座位等。 （二）病史搜集 病史搜集过程中需要对患者的语言性和非语言性的信息作出一个及时的反应，做到充分、认真地倾听，少说多听。在认真倾听的过程当中，全科医生通过临床思维逻辑整理出患者叙述的零乱、含糊不清的信息脉络，根据病史叙述理清诊断思路。 在搜集病史的过程当中，医生应该注意自己的行为表达出的非语音性的信息，比如目光的交流，适时的反映等。在患者讲述病史的过程中，应该正确使用静默的技巧，静默的技巧一方面可以给以医生思考的时间，另一方面可以给患者传递一个医生正在思考的信息。 （三）身体检查 身体检查运用的技巧主要是告知的技巧，告知的内容主要是告知患者要做什么，为什么要做这项检查，这项检查需要取得患者的同意，对于隐私部位的检查应注意什么，查体后的注意事项是什么。 在应诊的过程中，尤其在做身体检查的时候，一定要注意要取得患者的同意。 对于隐私部位的检查，在应诊过程当中，有的应用带孔洞的衣服让患者在暴露隐私部位的时候得到很好的掩饰。 综上所述，在搜集资料的过程中，要充分运用开放式提问，避免诱导式提问、多重提问、审问式提问，给予必要的鼓励和提示，给予必要的阐明和非语言的关注。这是应诊过程的第一个阶段。 （四）解释 解释过程是应诊过程的第二阶段。解释过程要求用患者能懂的语言向患者进行解释；在解释的过程中，首先给出最重要的信息；解释过程中可以使用一些辅助手段，比如图册、表格等，让患者更加清楚的了解自身的疾病状态，增加防病知识，提高自我保健能力。 在解释的过程中，还需要检查患者是否理解，医生对患者进行解释后，应让患者重复所讲的内容，有一个反馈。患者只有真正的理解，才能很好的执行医嘱。 最后要获得患者对治疗方案的同意，根据治疗效果、治疗后的副作用、治疗的费用等，提出几个治疗方案。各种治疗方案存在何种副作用，如何避免副作用等。将所有信息准确无误的传递给患者，由患者自主选择自己能够接受的治疗方案。经过患者同意的治疗方案，患者比较容易去执行，这样可以在不同程度上提高患者的遵医嘱性。 （五）结束 应诊过程的最后一个环节是结束。在结束的时候应该检查一下患者是否达到治疗的目的。 在这个过程当中，医生应该予以情感支持，鼓励患者对健康和今后的治疗等问题进行自由的讨论，允许患者提出担心的问题和不懂的问题。 情感的投入与表达的质量与鼓励患者自由讨论呈正相关。医生情感投入多，患者表达的质量就高，反之，医生情感投入少，患者表达的质量相应就比较低。尊重患者表现的质量，消除患者疑虑的质量，非语言的情感表达等都需要予以充分的运用沟通交流的技能和技巧。 在患者诊治处理的问题上，应该予以清楚的解释，清楚的指导。同时检查患者的理解程度，通过反馈，了解患者是否理解已交代的病情相关内容。医生还需要探究患者依从性，也就是要了解患者是否能很好的遵从医嘱。 应诊结束时需要结束谈话，医生要对诊疗情况向患者有一个小结，把下一步的诊疗计划详细地向患者进行解释和交代。强调重点，向患者讲清下一步重点应该注意什么，最后友好地结束会谈。 医患沟通中的非语言沟通 沟通 一、前言 （一）环境也把温馨关爱传送 环境虽然是客观的，但是，环境可以把温馨和关爱传递给患者。 环境可以分为两类，一是物质环境，指的是建筑、房间、设计等；二是人文环境，指的是医院的文化氛围、团队精神等。这两类环境在沟通中都起着非常重要的作用。环境可以成为一种沟通的背景，环境营造一种沟通的氛围。如家庭式的谈话，围炉谈话等。美国总统罗斯福在经济危机的时候，创造了一种炉边谈话的形式，在火炉边，围起一群人，谈国家大事，并通过电视广播传送给全国公众，营造了一种温馨的气氛。这样的环境成为一种沟通的背景，烘托了一种谈话、交流的气氛。 同时，环境可以直接成为沟通的要素，环境本身传达信息。比如：我将一个客人请到家里来，而到家后，什么都没有，屋子脏乱不堪，客人会觉得我不够尊重他。约谈话，在哪谈，在路边谈，传达了对谈话不重视的信息。环境可以直接传达给对方，态度、情感等。 因此，环境既可以是营造一种氛围，也可以直接传达信息或态度等。那么，医院的物质环境在沟通中起什么作用呢？ 1．物质环境 医院的物质环境，首先是外环境，即大环境。比如：医院外街道、地区杂乱不堪，商贩云集，垃圾到处堆积，或者医院门口，交通秩序混乱。这样的大环境会使原本就受疾病折磨的患者感觉到更加的不舒服、不愉快和烦躁不安。因此，环境对于医患沟通中的作用，不仅是医院内的环境，医院外环境也应该作为院领导、医务工作者应该关心的内容。因为你知道这个外环境也会对别人有影响。 比如，医院外的寿衣店，对于重症患者，传递的是即将死在医院的信息。患者对医院将产生一种恐惧、厌恶、害怕的情绪，甚至会怀疑，医院里的医生无法治好自己的病。因为，医院外环境会对患者的心理产生一定的影响，所以，外环境也是医院应该关注的。 医院的内环境，首先是门诊大厅，现在很多新建的医院都有宽敞明亮的大厅，有的医院把它命名为阳光大厅。这个大厅给病人带来温馨、安静而不是杂乱无章的感受。然后是候诊区域，候诊的座椅的设置，医院的走廊等也传递着温馨的感觉。 年代比较久的医院，走廊狭窄，门诊量大，走廊里导出充满了人，挤来挤去，连一个休息的地方都没有，脏乱不堪，杂乱，嘈杂等，这样的环境使病人非常的烦燥。特别是诊室的环境，对患者传递的信息更多，因此非常重要。比如：医院门诊室因需要，设有检测床。在对患者做一些检查时，如果检查床无遮无拦，对着敞开的门，要求病人躺在床上，解开衣服做检查，医生可能没有意识到，这对患者而言，是不尊重患者隐私的表现。这样的环境，对患者而言就是不好的信息传递。 如：医院里的图片、文字等也能传达信息。在非常漂亮的干部病房里，环境设施非常好，有里外间、有客厅、有沙发、电视、电话、有独立卫生间等，但是，为避免患者伤风，在外间的窗户上贴着一个大纸条，上面写着：“为便利医护人员观察，不准拉上窗帘”。“不准”两个字，使原本传递的温馨与关爱，荡然无存了。又比如“违者必究，严惩不贷”，这些语言，使原本身心受到疾病折磨的患者会更加的受到刺激。文字体现了态度，“请”和“不准”就是态度的一种差别。 如：病房里、医生办公室、护士站、门诊医生的桌子上，化验单、病假单堆得乱七八糟，病人需要做某个检查，开个检查单，要在抽屉东翻翻西翻翻，像废纸堆里找东西一样，这传达的信息是医生的是否敬业的态度问题。因此，环境设置，诊室、病房、医生的办公室、护士工作站，整洁、有条不紊，传达的信息是敬业，是关爱，是温馨。杂乱不堪、传达的信息是不敬业的。马马虎虎的，患者会怀疑医生的诚意。 2．人文环境 人文环境指的是医院的人际关系状态，医院的文化。目前，全社会都非常重视医院的文化建设，团队建设，人际关系状况等，医院应该是一个和谐的整体。按照系统论的观点，一个系统彼此之间配合协调，称为系统大于各分布，系统和其他一般的随意凑到一起的组织是不一样的。系统是大于各分布之和，一加一等于二，而是大于二。 每个人在一个和谐的氛围中工作，可以充分发挥自己潜力和潜质等。作为医院的主人，医生、护士，在建设和维护环境中有非常重要的作用。如：有个病人到某诊室就诊，医生询问患者：“上次在哪看病的？为何不再找那个大夫看病？”等，看似无心的话，在患者听来，会认为这个大环境不团结、不和谐。两个医生之间的说话很亲切，让旁观的病人看到，都会感到团结友爱与和谐的。 （二）医生个人形象是重要的沟通要素 医生个人形象是重要的沟通要素。医生的形象传达的是医生的态度。个人形象在人和人的交往中，有着非常重要的作用。 在人际交往中，初次见面给人的第一印象非常的重要。对于个人形象，首先要有必要的自信。至于一个人的形象是好、不好，美、不美，世间万物中没有唯一的严格的客观标准。中国有句古话：“情人眼里出西施”两情欢愉，相互欣赏。 其次，个人形象是多因素的统一。比如外在的容颜、形体、气质、修养等。如果一个人对自己的形象非常自信，那么，就可以把这些因素全部展现给其他人，让人感受到他的美、他的良好形象。如果总是对自己的形象不自信，不敢面对工作，有点优点就压抑回去，这样不能展示自己的美。因为自信所以才可以调度美，每个人都有自己美的因素，自信的人是可以调度出来的。 台湾歌手赵传唱过一首歌《我很丑但很温柔》，这首歌名本身就是对个人形象的自信，我很丑但是我很温柔，温柔就是一种美。与人交往，总是展示温柔的一面，大家就不会在乎他是否丑，所以自信可以调度美。调度自己存在的美的因素。 最后，自信的基础上，要有必要的知识和技能。塑造美不是随意涂抹，要遵循科学。实体形象是需要学习一些美学的知识，然后，塑造自己良好的形象。 医生形象的重要性：医生的形象是患者心中的阳光和希望。一个患者受到疾病的折磨，身心都受到伤害。医生看到的是身体上的伤害，疾病，疼痛，而患者心灵的伤害，医生是难以体验的。 患者心灵的伤害，譬如亲人的离开、住院、受到死亡的威胁等，这种亲情上的失落，是非常难受、非常伤心的。 社会角色的失落，是人心灵上很大的伤害。因为每一个人，在社会上都有自己的位置，都有存在的价值。如果患病了，不能担当这个角色了，这是心灵上的很大的打击。譬如交通民警，在交通岗上指挥交通，让交通运行井然有序，从中感受到自己的能力，感受到自己的价值。现在生病了，不能上岗了，不能去指挥交通了，对人而言是非常难受的。人如果在社会上看不见自己的存在价值，那是非常痛苦的事情。因此，患者生病了，受到疾病折磨的时候，不仅是身体上生理上的伤害，还是心灵上的伤害。这种心灵上的伤害，容易产生负面的思想，生活没有意思，到处都是灰色的，阴暗的，难以为继的，非常难受、非常痛苦等，如果此时，他在医院接触每一个医务工作者都很重视自己的形象，每一个人精神焕发，衣着得体，他会产生一个感觉，生活还是美好的。生活还是有希望的，他从医生重视形象中间感受到一种对生活的热爱。 我曾经有过几次这样到精神病院的经历：广州的老科医院，就是精神病院，那里都是精神病患者。观察发现：病人平时会烦燥、狂躁，可是当这些病人由护士带到医生诊室，面对医生的时候都变得非常安静，收敛了狂躁，一点都看不出来他们是犯有精神病的人。 原因是：这家医院的医生非常重视自己的形象。10月份的广州天气还很热，但是，医院里的男医生都穿着短袖衬衫系领带、头发很整齐、没有穿短裤、没有穿凉鞋的。非常得体的衣着及都面带和蔼亲切的笑容让病人消除了狂躁，感到一丝慰藉，因为他从医生的形象中间看到了阳光，看到了希望。 医生不仅重视形象，而且要有很好的自信。医生在面对患者的时候，应该想到我有能力来帮助你，并且能够为你治疗，呵护健康，呵护生命。如果医生有这样一种心态，病人就会从医生的脸上看到了真诚，看了关爱，得到鼓励。 重视个人形象，我为患者的心态。让患者一见到医生，就有一种高兴、愉悦的心情，并且有战胜疾病的信心。因此，我们所说的重视形象，不是指一般的打扮，在医疗中，形象传达的是信心、是生活的态度和战胜疾病的斗志。 （三）医生的微笑——“你的笑对我一生很重要” 除了形象之外还有微笑。有句歌词“你的笑对我一生很重要”在医患关系中，医生的微笑对患者的一生是非常重要的。对于患者而言，患了疾病，在他生命中是件不幸的事情。中国人常说，生病就犹如一个坎，能不能痊愈，就是能不能迈过这个坎。如果，患者在医院遇到的医护人员都有亲切的微笑，就会得到安慰和鼓励。患者得到医生的微笑对他而言，可以说是“一生很重要的需要”。现在，有很多投诉医生冷漠，关键在于医生有爱没有微笑，火热的心是靠微笑来传递的。 没有微笑的传递，患者感受就可能是冷漠，因此，有很多被投诉冷漠的医生其实是被误解的。心中有爱需要亲切的微笑来传递。 在医疗服务中，微笑服务提出有一个过程。早在80年代，不同地方的卫生系统要求医疗服务中需要微笑服务 譬如标准微笑，要求下唇紧并，上唇咧开，露出上边的八颗牙。 国外心理学实验，结论是：职业性的微笑往往会损害健康，因为，服务对象的无理挑剔、斥责，对提供微笑服务的人产生心动过速、血压升高、心律不齐等健康损害，所以，提供微笑服务的人也需要有适当的发泄才能缓解受到的健康损害。 医生对患者微笑的唯一源泉是一份感激的心。 第一，患者来医院就诊，挂你的号到你的诊室来求治，这个事情值得我们感激。因为这是患者对我们的信任。患者把他的健康，把他的性命托付给我们。请你为我治疗，请你解除我的痛苦，请你呵护我的生命，这是人世间最大的信任，还有什么事情比被人如此信任更值得回报微笑呢！你这么信任我，我当然亲切的微笑。 第二，患者的倾诉值得我们报之以微笑。患者什么事都愿意跟你说，说明他非常的信任你。因此，倾诉值得我们感激。另外，患者的倾诉也是在帮助医生发现和认识患者的疾病特点，各阶段疾病反应的差异，这些知识不是书本上能学到的。一位年轻医生到一个高年资深的医师，经验的积累很多源于和患者的交流沟通和患者倾心的倾诉。比如：吃了这个药，怎样的反应；做了这个治疗，怎样的反应等。这对我们增长知识，积累经验有极大的帮助，所以患者的倾诉我们心存感激。 第三，配合治疗，也值得我们报之以微笑。医生治疗归根到底是调度病人，调度他的抗病意志，激活他的抗病机制。患者配合治疗即是调度成功，当然我们会有一种很亲切的微笑。 积极的配合有很多种，比如患者撩开衣服，调整身体姿势，以便医生能更好的听诊。上了手术台，患者在麻醉前，笑着看看你，这也是一种配合，也是一种信任，你都应该报之以微笑。所以，配合治疗需要我们心存感激。 第四，医患之间相互理解，相互宽容，都要有微笑。患者不懂医，有时候做了一些不利于治疗的事情，当他认识到了，不好意思的笑一笑，我们应该报之以微笑，表示一种宽容。医学不是万能的，比如，我们尽力了，但是治疗效果不是那么的好。如果病人说：“没关系的，大夫，你放心治吧。”那么，我们绝对不能漠然视之。一种宽容也要报以微笑，宽容是爱的结果，没有爱不会有宽容。 当我们对患者微笑的时候，其实，我们也是为自己而笑。微笑是一种自信的微笑，同时也是一种心态。我尽心尽力的为你做检查，医治你，这时浮现的亲切微笑是自己对自己的人生态度，是对自己价值追求的确认，是对医魂的确认。 （四）医生用眼睛与患者沟通 用眼睛与患者的沟通。我们在研究很多患者对医生的投诉中，有过这么一个案例。北京一家三甲医院被患者投诉，患者用了很极端的词，说医生医德不好。后来我们了解到，他所谓的医生医德不好是因为在整个就医过程中，医生就没有正眼看过患者一眼。因此，用眼睛和患者沟通是医患沟通一个很重要方面。 眼是心灵的窗户，眼睛传达的信息是不可能做伪的。医学科学、生理科学研究发现视神经传导过程，从眼睛的视网膜一直传递到大脑的相应区域，整个过程不受外力干扰。西方有个说法，嘴巴是可以说谎的，而眼睛就是嘴的告密者。你可以说得甜言蜜语，可是你的眼睛会泄露你的秘密的。还是蔡琴的那首歌：“那是你的眼神,明亮又美丽……虽然不言不语,叫人难忘记……”因为眼睛传达的信息是不能掩饰的，所以要重视用眼与患者沟通。相互对视，互相读懂，是患者的期盼和要求。患者来医院求治，身心痛苦，需要得到治疗，得到关爱，那么你是不是关爱我了，先看眼睛。眼神的交流在医疗服务中比在人际交往中更重要。国外有个心理实验，让甲、乙两个人到一个都是陌生人的社交场合，甲在这个场合上谁都不理、谁都不看，不跟人打交道，不跟人说话，只顾自己喝酒；乙同样不说话，但就是看人，和人目光对视，相互眼睛有交流，等到会议结束时，用眼睛交流的乙有很多朋友，而甲还是孤身一人。实验说明：有视线交流和没有视线交流的结果是不一样。 医患之间一方是受疾病折磨的很痛苦的人，他很渴望和医生有共同的对视，交流。希望医生你看看我，所以到在门诊看病的病人希望医生你看着我。每一次医生进病房，只要你稍加注意，所有的病人都会看你，不管你是不是他的主治医。此时，患者就是想用眼睛和你打个招呼。医生眼里有病人对病人而言是一种渴求。 医疗服务中，看人的要求有：1、要面对面的看，正视患者，而且目光是柔和的、亲切的，不要斜眼看人。目光柔和，要求医生有爱心、有耐心的倾听，当患者说到高兴的事情，医生的眼光是明亮的，当患者说道难受的事情时，医生的眼睛是关爱的，是抚慰的。这就是目光传递的信息。2、不同的视线区域。 公事凝视：视线在对方两部的上三角区，即脸部的眉眼是底线，顶点在额头。彼此的视线落在这个区域，说明彼此都在很认真的听，在谈正事。 社交凝视：社交谈话聊天时，彼此视线在对方脸部的倒三角区，底边是眉眼，顶点在下颚。友好谈话、聊天视线会聚集在倒三角区，如果对方东看西看，便知道对方是在敷衍。 亲密凝视：最亲密的人说话，凝视区是在人体的大三角区，即倒三角大三角，三角形的底边还是眉眼，顶尖在胸部。对于亲密的人谈话时，视线看得更宽了。 侧凝视：斜眼看人，如果带着微笑斜眼看看人，表示一种亲切，欣赏，赞赏。如果一皱眉、一撇嘴的看人，表示一种不满、谴责。 从大量人际交往，我们可以总结出来眼睛传达的信息是不受干扰的。中间总结出来的，因为眼睛传达信息是不受干扰的，如果在与患者的沟通交流中，发现患者说话时左右乱看，说明患者没有认真听，因此，我们要想办法让患者认真听，这样沟通才能顺畅。同样，患者主诉时，如果我们没有注意听，我们的视线会暴露患者。如果我专注的听，那么我的视线会公事凝视区，这样医患之间的沟通才能有效进行，才能传达信息，交流感情。 另外侧凝视在医患沟通中也非常有用。比如，患者治疗康复得挺好，他希望得到医生的肯定，在医生面前有时候会像小孩一样，他做得好，他恢复的挺好，他听你的话了，按时服药了，他总想得到你的肯定，但是医生并不适合任何时候都居高临下，好，你不错，你表现的不错，这样不行。远远的斜眼看着他，微微一笑，患者就会想，你是注意到我了，你是赞成我了，你是肯定我了。他感到一种安慰，侧凝视斜眼看人带着笑，对人是一种肯定，一种鼓励，一种赞扬。 如果在医疗服务过程中，有人有意的、动手动脚骚扰你。此时，作为医生也要有应有的态度。因为，这种骚扰往往都是很隐蔽的，具有试探性的，医生又不适合公开的谴责，所以，斜眼看看他，一皱眉一撇嘴，患者就会感觉到医生不高兴了。对于年轻的医生和护士，要学会用侧凝视来保护自己。 医生没有意识到眼睛沟通是非语言沟通中非常重要的方面。原因有很多：没有认识到患者对医生的渴求，没有意识到眼神交流是传递着信息；医生忙于写电脑病例，导致病人看医生，医生看电脑的现象；解决办法是：将电脑屏幕放置在医生和患者能看到的地方，让患者看到电脑中自己的名字、开的药等，此时，电脑成为了医生和患者之间视线沟通的媒介。 （五）医生在医疗活动中的体态体姿也是在沟通 非语言沟通的最后一个问题即体态体姿，坐姿、站姿，本身都是一种信息的传递。比如：我们在门诊里经常可以看到，患者坐下来就诊的时候喜欢将椅子往医生那头移动，向医生靠拢。这是为何呢？我们称之为渴望温馨。如果此时医生能注意到病人的这种渴求，在接诊时，略微前倾的体姿，就是一种亲切，一种关爱的传递，正经微坐，让人觉得是冷漠。 又比如：在病房巡视时，如果和病人谈话，病人躺在床上，你站得笔直的，他会觉得比较疏远，如果你身体前倾弯腰，和躺在床上病人谈话，他会觉得是一种关爱。因此，在病房弯腰甚至于坐在床边和病人谈话，都体现了医生对患者的态度，即温馨和关爱。若在病房医生走来走去，走姿步行体态，也传达着信息。走路一摇三晃，患者会对你的医疗没有信心；若走路非常沉稳，这就是一种亲切。 四、小结 非语言沟通，从环境、形象、微笑、眼神到体态体姿，总之一句话：心里有没有病人、是不是关爱病人都能通过以上几种方式传递给患者。 因此，医患沟通不仅仅是语言上的沟通，还包括非语言沟通。医生的形象、眼神、动作肢体语言都在传达对患者的情感。虽然无言无语，却一定不会忘记。你对他微笑，他感受温馨，他不会若然视之，回报你一个微笑。从他的回报中感到温馨，感到信任，感到尊重。 虽然医患之间的沟通是相互的，但是这个相互是以我们为先。我们重视形象、我们看患者、我们对患者微笑，这就是信息的传达。人是最富有感情的动物。彼此的眼神、彼此的情感交流、彼此的种信任、彼此的理解，是医生和患者一生重要的经历。 温馨提示：本节课主要介绍了医患沟通中的非语言沟通，如何将温馨关爱传递给患者。温馨关爱传递媒介有环境、医生的个人形象、医生的微笑、医生的眼神、医生的体态体姿等；只要医生心中有患者，那么就能将温馨与关爱通过非语言的沟通传递给患者，营造和谐的医患关系。 医患之间的语言沟通 陈文叔 一、语言在医患沟通中的特殊作用 （一）语言在医患沟通中有特殊作用 人际沟通中人和人的沟通20%有声语言，80%无声语言，中国人表达态度、情感、感情7%为语言，38%为声音、动作、姿态，55%为表情，语言好像在沟通中间作用不大。医患沟通语言作用比一般人际交往更大，因为语言沟通、医患沟通传达的态度、传达的信息有很多涉及到医学知识，很多涉及的内容是非语言沟通表达不了的，必须用语言来表达，涉及到医学、生理、心理科学。比如腹疼可以用一个动作表示肚子疼，双手捧腹，这是动作可以表示的。但是肝区、肠炎、胆囊或者阑尾的疼靠动作、姿态、表情表达不出来。对疾病的诊断不是用动作、姿态、表情所能够表达的。所以在医疗中语言沟通就比一般人际沟通具有更重要的作用。 （二）语言沟通在医疗活动中具有抚慰；启迪与调度；共识与协力的建立；情感的融汇与交流等作用。 语言可以抚慰病人，病人需要温馨、关爱、同情、帮助，语言可以起到作用。语言可以启迪、调度，从有医以来，医学大家都这么认识，《皇帝内经》有一段说病人都是怕死愿意好好生活。所以医生的话病人没有不听的，都愿意得到治疗、关爱。希波格拉底也说过医生有两种东西能治病，用药和语言，有人补充说医生可以治疗病人的三个手段，药物、语言还有手术刀。语言是不可少，因为通过语言可以调度启迪他，安慰剂可以启发可以调度。 通过语言沟通可以达成医患的共识，协力的建设，同心协力，通过语言沟通彼此说清楚，互相理解，同心协力去战胜病魔。语言可以达到情感的汇融、情感的交流，医患之间通过语言沟通，情感汇融情感交流。 因此，医生们要非常重视与患者的语言沟通，这是和精湛医术同样重要的基本技能，基本要求！ 思考：对医生与患者的语言沟通的一般要求内容之一是医生的语调、语气和语速，实际工作中医生需要注意哪些方面？如何能更好的体现对患者的尊重呢？ 二、对医生与患者的语言沟通的一般要求 （一）医生语言的语调、语气与语速 资深的护士、大夫有一个共同的特点，说话亲切、温柔，语调温馨，语气温柔，语速徐缓，总是不慌不忙慢慢地描述。年轻的同志往往语速比较快，因为不同的语气、语调、语速往往会被人认为是一种态度。比如问询病人不舒服，如果你说你哪儿不舒服呀？这是温馨，你怎么啦？这是冷漠、粗暴。不同的语速，不同的语调会给人有不同的感受。所以首先要注意语调、语气、语速的练习。年轻的医生刚进入医院或者刚工作的时候，说话总是比较快，语速比较快，年纪大的医生经过长期的磨炼就变得很温柔、亲切，语速很徐缓让人感受温馨。年轻的医生如果长期工作下去将来当然也会有合适的语调、语气和语速，现在强调是因为患者需要温馨、关爱，需要得到尊重，常常从你的语气、语调中看你是不是尊重。 （二）从见面问候和称谓开始的语言沟通；问候的时机---何时应当互致问候；问候语的选择；合适的称谓。 从一般人际交往来说人见面要互相问候，比如你好、你早，一般的人际交往，一般的礼仪要求，把这个用到医疗中来，门诊的医生初诊的病人，就是初次见面问候了。住院的医生你在病房出出进进病人已经住院好多天，一天中的第一次见面可以有一个问候。第一时间表达对对方的关爱，传递温馨。问候有问候语的选择，因为患者受疾病折磨，不一定问你好。因为有的病人你问他你好，他说我不好，我好就不找你了。好些了吗？在病房，今天比昨天好了吧？今天感觉怎么样？一进病房，第一句今天比昨天好一些了吗？就是问候，第一时间传达关切。 （三）医患沟通中特殊的问候与称谓 如果一个农民工你叫他先生不一定感受尊重，因为他不是这样的人，如果你叫他老兄你怎么样，他会觉得很亲切，所以要有合适的称谓。 在门诊、病房，微笑也是一种问候，比如在病房，早上进病房第一时间带着微笑看病人一眼，就是一种问候，就是第一时间传送关怀、温馨。 三、问诊的艺术 （一）问诊是“要知道”不是“要证明！” 医生问诊是要知道不是要证明，因为门诊分专业，呼吸内科接待的病人都是呼吸内科的病症。消化内科接诊的病人都是消化内科的病人，同样一种疾病虽然在个人身上有不同，但是往往大同小异。往往医生容易先入为主，病人说几句话觉得他可能就是这样的，于是就问他你是不是这样的？你是不是那样的？他的回答就是是或者不是，这就叫要证明，要患者证明医生的判断，这可能误诊，因为患者不懂得医，所以不能是要患者证明医生的判断而是要患者说出实际情况，所以经常讲患者有知情同意权，其实知情权首先是医生对患者的要求，你把你的事说清楚，你告诉我你到底是什么？我仔细听你，原原本本听你说，你的心态是我要知道，不是要你给我证明，这是问诊第一个要解决的问题。 （二）医生需要问什么？医生怎样问？ 要涉及问题根据他的情况问什么合适。如果病人要听他说，他说不清楚，因为缺乏医学知识，所以要根据患者的情况设计应该怎么问，问些什么来解决问题。 （三）耐心的倾听是医患沟通时非常重要的一个方面 曾经在一家医院我们找一个大夫做过一个实验，一个患者说肚子疼，你就按着阑尾这个地方你是不是这疼？他说对，如果他说对你就判断是阑尾炎可能就错了，因为你稍微等一下你换另外一种问法，按照肠炎的疼你是不是这样疼呀？他说也好像是。再过一会儿你按着肝区的疼，你是不是这样疼呢？好像也像，那么到底哪儿疼呢？我也不知道了。因为他不懂得医。所以耐心倾听非常重要，因为他对自己说不清楚。 有一个19秒和91秒现象是国外总结出来的，现在国内医务界也经常在引用。就是发现了患者诉说的时候往往19秒钟就被医生打断，医生出结论你是这样。91秒是如果患者的诉说不被医生打断，一般的情况91秒就说完了。耐心也就差几十秒，这是一个要注意的问题。 要相信患者的回答和诉说，因为我们是掌握医学的，有的问题患者诉说有的问题也许从医学的角度不一定符合现在医学所认识到的领域，我们往往就不信任，就打断他。这也是影响医患沟通的重要一方面。 比如患者说，大夫我肺叶疼，医生就会想，肺上没有神经，肺叶怎么会疼呢？他其实说的可能是哪个部位的疼。现在的医学科学也有很多未知领域，比如过去一般都讲，大脑是思维的器官，但是国外最近出现一个案例，一个大卡车长途火车司机只有高中生文化，因为心脏病做了心脏移植手术，术后康复以后继续开车，突然间会写爱情诗，每天给妻子写爱情诗，这些诗都够发表的水平，一个高中文化水平的人突然写出优美的情诗让人觉得怀疑。最后发现他的心脏的捐赠者是一个年轻的死去的诗人，诗人的心脏居然把诗歌给他带来了，也许心脏的某些细胞具有记忆功能，但是还没有完全的证明，类似这样的例子很多。所以要使患者敞开心扉不打断他，一个前提要相信他的回答，相信他的诉说。 （四）当病患者无法说清无法说明时，把沟通障碍“归罪于己”---减少患者的心理压力。 在问诊中如果患者无法说清，说明自己的问题，就要出现沟通障碍，我们需要注意他有心理压力，把沟通障碍归罪于己，归罪于医方，这样缓解他的心理压力。换一个说法，对不起我听不明白，我没有听明白，这句话的潜台词好像是说，我有点笨，我听不清楚你说的事，请你再跟我说。 （五）注意三个环节：应对；设问；与复述 问诊中间要注意应对、设问、复述，病人说的时候，我们要有应对，就是要吱声，用你的声音，语调表示应对，这表示给病人强调我在听。第二个环节，设问，他在说的时候我给他提两个问题，根据他谈话的内容提出某种问题来，这叫传达信息我在想，我不但在听而且在想，想你说的什么，我很认真，我在听我在想。第三个环节是复述，听完了讲完了我给你重复一遍，因为病人有时候可能说不清楚，我听是这样的，是不是这么回事？我替他归纳一下，告诉他你是不是这样的，那么他可能经过复述以后就等于帮助他理清了他的思绪，他如果同意你复述的内容彼此就形成共识，制定治疗预案等，所以这三个环节是问诊中非常重要的，让他知道你在听，而且你在想，而且你认识到他说的是什么。 （六）当问询涉及患者的个人隐私，此时此地不作道德评判；把谈话变成两人之间的“悄悄话”。 当问的问题问询涉及到他的个人隐私的时候，这在医疗中间很常见，一些致病的原因，不良的生活方式，不良的行为等造成他致病的原因。注意此时此地不作道德评判，你是不良行为，不良的生活方式，不良的习惯，比如吸毒、性乱，此时此地不做道德评判。把谈话变成两人之间悄悄话，这就是语气语调了，悄悄的，你轻轻问他，他就会轻声回答，人的语言交流有个特点，你大声问我就要求我大声回答，轻轻问我就悄悄说就会感到一种温馨。 思考：手术前的谈话---知情同意书的签订往往被患者及其家属误解为医院的免责行为，对医患关系产生消极影响，那么，医方在履行告知行为的过程中如何有效的避免呢？ 四、医患语言沟通中的告知艺术 （一） 告知的目的 我们告诉他什么事情，关键一句话不是为了免责，这是解决医患关系问题的一个很重要的方面，我们医生整个治疗是要帮助病人，调度病人，让他一起来战胜疾病，所以要帮助，要启迪，要合作。告知当然可以避免误解、避免矛盾，但是告知不是为了免责，我都跟你说了赖不得我了，如果让病人有这个感觉，这种告知就是不良的告知。 （二） 告知喜讯及不幸 告知喜讯要有情感共鸣都为他高兴，告知不幸要同情。比如有这样一个案例，一个老太太在医院住院，女儿经常来看，很沉重的疾病，很长时间的治疗，病人很受罪，女儿也精疲力竭，女儿甚至于经常埋怨，真正老太太死了以后，女儿会非常内疚，你可以说，她走了少受痛苦，你也尽心尽力了，我们都尽心尽力了，这种说法就是一种合适的告知。 （三） 手术前的谈话---知情同意书的签订 不是例行公事，不是免责说明，依然是温馨关爱的传送，是合作协力的邀。 五、语言运用艺术 （一）语词的选择和恰当的应用 比如一个医院有一个年轻大夫和一个老年病人，女大夫跟老太太关系很好，她是住院医师，刚毕业不久，老太太非常喜欢她，有一天女医师下班该回家了，跟大娘告别，老太太说，好，你明天早点来，这个大夫说好，我明天很早就来，帮你穿衣服，这句话伤害了老太太，因为在北方人死了穿寿衣才叫穿衣服，你明天一早来帮我穿衣服就是咒我死了，老太太很生气，这个医生的语词选择就是不合适的。比如在北京有一家社区医院，有个年轻大夫工作没几年得到患者的喜欢，后来我们去观察，糖尿病人开药，到了她跟前先给她一个化验单，她看了血糖值，说你控制的真不错，这个词就是有意识的传达了一种温馨、关爱，所以选择恰当的语词反映态度、情感。 （二）医生的风趣、幽默语言运用技术 比如一个神经内科的主任医师，对一个老太太治疗，查了CT、脑电图，拿到结果问医生，医生一边看一边，你这脑部有点萎缩，患者不懂医，挺害怕，医生笑着跟他说，害怕了吧，没关系的，人老了，脑部是要逐步萎缩的，然后下一句话，就像人脸上长皱纹一样，老了就会有皱纹，老了脑部就要有萎缩，别害怕没事了。这个就是一个非常风趣的语言。另外一个老太太直肠上有息肉，马上想到癌变，很紧张，医生给她做检查，检查完了没什么事，笑着说，你害怕了吧，是不是怕有直肠癌？没事的，告诉你，一点都没事，然后说你这个十年也不会有变化，放心吧，这种话风趣幽默缓解他的压力，但是这跟医疗技术有联系，你能够确实做出这种诊断才可能用这种语言不是随便说的。 （三）医患之间语言沟通中的文化认同 同样的语言比如说你是北京的医生，你接诊的病人是四川人，如果你能跟他说句四川话，把会觉得亲切，语言、文字、习俗上认同他，他会感到亲切。 六、精湛医术与语言沟通 离开了精湛的医术，美丽的语言就是虚幻和苍白无力的表演，技术不高明，检查不出病来语言再华丽也不解决问题，但是如果没有语言伴随治疗，再精湛的医术、医疗都会变成冷漠，使患者一种被修理的感觉。所以作为医生要了解语言沟通跟精湛医术是等同的，相辅相成的。在医术上要精益求精，语言的应用要研究，要重视，这样就能够很好的有语言沟通。 温馨提示：语言沟通是医患沟通一个非常重要的方面，医生在医疗服务中不仅要有精湛的医术，而且要善于用语言跟患者沟通，如果能够通过医患沟通赢得理解，就可以在医疗服务中更上一层，可以培育和展示个人的风度、魅力成为一个快乐的医生。 医患沟通中的注意事项 陈清 一、医患沟通的概述和四大法则 医患关系就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系。达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。 医患之间的沟通不同于一般的人际沟通，病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。这就要求，医务人员必须以心换心，以情换真，站在病患的立场上思考和处理问题。 医患之间的沟通，就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种。 沟通是理解力，德鲁克讲过有效沟通的四个基本法则是：沟通是一种感知（是否感悟）；沟通是一种期望（是否期待）；沟通产生要求（要求接受）；信息不是沟通（信息是中性的）。 例如：女士带着她父亲一块儿来医院看病。当护士将诊断报告递给他们时，患者一下子就跌倒在走廊里。见此情形，女士勃然大怒，质问护士：“ 你上午不是说我父亲是良性的吗？下午怎么又变成恶性的了？ ” 护士平静地说： “ 我上午说是良性的了吗？如果上午我就能知道结果，又何必让你们下午来拿报告？ ”她说： “ 你上午做完检查时伸出大拇指说 ‘ OK ' ，这不就是表示结果是良性的吗？ ” 护士无奈地说： “我那是表示针吸操作非常成功，你父亲配合得也很好。细胞的分型用肉眼是无法识别的，只有在显微镜下才能诊断。本来，你们的检查是要第二天才能拿结果的。考虑到病人的实际困难，我们才让你下午来取，这已经是很照顾你们了。” 但是，她扔了句 “ 这是应该的 ” ，就拿上报告抬脚走了。所以，医患关系中，医患双方的沟通很有必要。 二、医患关系的语言沟通技巧 语言沟通中对语言的职业要求：规范性要求、情感性要求和道德性要求。 医护人员称呼病人的原则，要根据病人的身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求恰当；不可用床号取代称呼，这样显得对病人有些不尊重；与病人谈及配偶或家属时，要适当使用敬称，以示尊重；注意地域和文化背景。说话的弹性:先肯定对方。比如， “ 你说的很有道理，但是......” —— 他是指你说的没道理。若把“ 但是 ” 换成 “ 也 ” ，这么说： “ 您说的有道理，我也有一个不错的主意，您听听如何？ ” 同时注意自己的身体语言：表情、手势、眼神等。 “ 我感谢你的意见，同时也...... ”、“ 我尊重你的看法，同时也......”、“ 我同意你的观点，同时也......”、“ 我尊重你的意图，同时也......” ，有效地使用 “开放式 ” 和 “ 封闭式 ” 问题。要用启发式（微笑、点头等附加语言）；有封闭式提问：多用在开始；开放式提问：多在开始后；问式提问:多用在澄清问题，深入了解时。提问注意患者的背景；一次只提一个问题；有时要弄清患者的意图，需要重复；避免用 “ 为什么 ”开头提问；患者未理解时，避免用原话重复患者的问题；不要提诱导性的问题；有时一种帮助患者领悟自己真实情感的技巧（释义）；有时医生需要以患者的表述为依据，提出一些新的看法和解释（阐述）。如患者说：胸口不舒服、心里闹的慌、总不对劲等等，你要明白患者表达的真实意义所在。 医患沟通中，一定要注意患者是否表达如实地表达了自己的真实情况 例如采集病史时，开放式问题是用来得到更多的信息或探索预料之外的发现；你每次吃完饭后的感觉怎样？” 、 “ 这种问题影响你日常的活动吗？ ” 使用延伸性的话，如: “ 关于……，你还能告诉我更多东西吗？ ”如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦。如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意。鼓励病人告知他/她所有的故事，以便识别主要问题。“还有什么问题吗？ ” ，“ 这些问题中哪一个最令你烦恼 ” ， “ 你今天想达到什么样的目的？ ” 允许病人不被打断地说下去。 20年前就有研究表明，住院医生平均每隔18秒就打断一次病人；近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们；如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒。不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音。尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速。使用语调向病人表明你的关心，在一系列问题之后要总结一下，让病人修正病史、开放式和封闭式的问题、既往的诊断、要控制谈话的时间和进度。例如 患者：大夫，我吃了你的药，没有效果。 大夫：怎么会没有效？难道你认为我是卖假药的吗？大夫说话的语调很高，不容患者继续说下去，你肯定是…… 陈海春《人脉管理》讲到，会说话的状态是讲正确的话；讲独到的话、讲个性的话；讲精致的话；讲流畅的话。 三、医患沟通的目标和方式 医患沟通的目标是相互理解，及时进行科普教育。让病人能够以科学的态度对待疾病；让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的；让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理； 让病人了解治病需要过程和时间；让病人了解所选治疗措施有可能失败；让病人了解医生是人不是神，不可能治愈所有疾病。医患沟通的目标是通报情况，了解病情，耐心细致的询问病史与查体，确定需要辅助检查项目，告知诊断和治疗的思路，让病人了解为什么如此诊断，讲明诊疗的原则和注意事项，取得病人和亲属的配合，讲明病人依从性的重要性，治病需要信心和耐心和何时需到医院随诊等。 沟通方式——告知，告知包括很多，法律依据：《中华人民共和国执业医师法》第二十六条：“ 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 ” 《医疗机构管理条例》第三十三条：“ 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《医疗事故处理条例》第十一条：“ 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 ” 医生需要告知的内容包括：入院病情状况、根据病人疾病的现状对拟采取的检查治疗措施以及检查治疗后病人的预后情况进行告知；诊断：包括诊断前的医疗步骤、检验、以及拒绝诊断的风险都应告知。 医师建议的治疗方案：包括此治疗方案之本质与目的；治疗方案的成功率；其他可能的替代治疗方案及其利弊，对正在进行中的研究计划，其可能对病人的治疗有潜在的利益冲突等。对人体有侵入性的或会使患者感到痛苦的检查治疗，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行；治疗方案的风险；但遥远的风险则不必说明。至于如何界定“遥远的风险”，则视该风险出现结果的严重度而有异。如：有5％的复发率，这种风险可以不必告知，但是有5％瘫痪率的风险，就要告知。如准备做什么手术、手术的预后效果、手术可能出现的风险;手术中发现新问题，在处理前应向家属告知，征得同意后再进行处分；转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；患者有权选择治疗与否，对患者拒绝治疗的后果告知，或详细告知拒绝转院治疗后果，并让具有合法代理身份的人签字；医疗物品需要自费部分和用自费药、医保不给报销的内容；使用药物的毒副作用和个体差异；需要患者暴露隐私部位；从事医学科研和教学活动的；需要对患者实施行为限制的；死亡时告知解剖查死因；解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权等。 四、医患沟通需要注意的问题和沟通要领 医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则；入院须知、医院简介、就医指南，专科、技术、医师介绍，相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息，病案知情文件、同意书（手术），信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉。 在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。有些要有预见性提前告知协商应对的措施，如手术中出现的特殊情况。例如，某患者在做剖腹产手术时，医生发现患者有卵巢肿物，在未取得家属同意的情况下，顺手就把肿物切下，家属把医生告上法庭。深圳一家医院的助产士发现患者痔疮出血，未请相关科室会诊和与家属沟通，便结扎痔疮，也惹下了官司。 对于紧急情况，三个要件必须成立：明确的、立即对生命、身体健康的严重威胁存在；若要得到病人的告知後同意将会严重损及病人康复之希望；病人有明显的症状，无法有效行使同意权，譬如说，中风、脑缺氧、或血压急速下降等。如患者不理解，患者已在外院做过的检查，为何要重复？就一个发烧都看不好，老张和我的病一样，他都好了，我怎么还不好？你给的药都有副作用，为何还要我吃？我不想住院了…… 等一系列患者容易抱怨的问题。 解决问题要注意：一是目标，这是问题被解决后的最终状态；二是已知条件，它包括与问题解决相关联的各种已知的因素，这些因素有些是外显的，有些是内隐的。三是转换状态的手段，是指解决问题的某些具体方法；四是障碍，是指那些阻碍目标实现的因素。 注意医务人员的协调沟通。要做好院与院之间、院与科之间、科与科之间、上、下级之间、同行之间的协调与沟通。例如，某患者有糖尿病，住院后医生安排做腹部超声，需要禁食，通知是八点钟去，可是快十点钟了，还没有做上，点滴也没有打，患者很饿，因此十分不满意，就在护士站大声嚷嚷起来…… 这里需要沟通的不只是患者，还有辅助科室。面对患者的沟通要领包括：首先主动与病人打招呼，记住并重复病人的姓名；站在患者利益角度交谈，言谈唤起病人的共鸣；医嘱体现出为病人着想；满足患者合理要求；在交谈时要全神关注病人；确定自己充分了解了病人的主诉意思。有人总结“六个一句”：入院时多介绍一句；操作时多说明一句；晨间护理多问候一句；手术前多解释一句；手术后多安慰一句；出院时多关照一句。 临床重要环节的医患沟通 谢欣 哈尔滨医科大学 一、案例讨论 案例：王某，女，因感觉心脏不适，到某大医院挂了专家门诊号。患者太多，她怕耽误医师时间，事先把自己的病情归纳好，把准备向医师咨询的问题也事先列好。进入诊室后，她用最简洁的语言对医师讲述了病情。医师听完后，用听诊器听了听她的心脏，就低头开处方。王女士问要不要做个心电图，医师不答话，仍旧写处方，王女士急了，问：“我的心脏到底怎么了”？医师抬起头，把处方递给王女士，“是更年期综合症，都写在病例上了”。王女士是来看心脏病的，没想到心脏病没看好，又多了更年期的病，她心里很紧张，希望医生能给她解释一下，是心脏不好影响了更年期症状，还是更年期加重了心脏病。可医师一句话都不说，拿起了下一个患者的病例本，在旁边等候的患者，立刻让王女士起身。王女士一边站起来，一边急急匆匆的问了一句，“药方里有没有激素，我有子宫肌瘤”。医师摇摇头，开始看下一个患者，王女士只有出来自己看病例。不看还好，一看更生气。医师写的几行字，她一个也不认识。于是王女士将此医师工作不认真，投诉到该院的医务科。 此案例中，纠纷的最主要发生原因是医师没有与患者进行有效沟通。目前，有些医师认为只要把患者的病看好了，是否沟通无所谓。这种观点是错误的，医患之间完整的沟通过程，包含了观念、疾病信息和情感等方面的内容。即医师不仅通过语言手段掌握诊治疾病所需的个人、家庭、社会信息，而且还要给予患者必要的情感关怀。由于各种原因医护人员与患者的沟通内容仅限于了解病情，而这种了解较多地依靠各种检查诊断仪器，连最基本的看家问诊，也很少用，这样不仅失掉了患者，而且最终失去的将是医师自己。因此在临床工作中，医师应重视与患者之间的沟通。 二、门诊诊疗过程中的医患沟通 （一）门诊工作的特点 1. 诊疗工作的繁重性和时限性。在门诊，特别是在大型综合性医院的门诊，接诊患者比较多，医务人员的诊疗工作十分繁重。有的普通门诊，医师一上午要接诊几十位患者，而专家门诊医师有的也要接诊二十多位患者，甚至有的医师接诊一名患者的时间不到五分钟，时间非常紧迫。在有限的时间内要完成诊治，特别是疑难患者，从询问病史到体格检查，阅读既往诊治的资料，分析病情，作出处置意见，解答患者提出的问题，完成诊治过程中的一系列工作实在不是一件容易的事。 2. 接诊过程的不连贯性和风险性。由于参加门诊工作的各专科医师，多采取定期轮换的方式，不能长期固定在门诊工作，各位专家也是按规定时间参加门诊。而且还有临时公派执行任务、休假等因素，导致门诊医师人员流动相对频繁。因此对来诊的患者，特别是多次复诊的患者，往往会有不同医师的接诊，客观上造成了接诊医师不能全面了解患者诊治的全过程，风险性增强，也造成个别患者沟通上的障碍，因而产生医患矛盾。 3. 就诊环节的关联性和复杂性。从就诊过程来看，门诊诊疗全过程涉及到导医、分诊、挂号、候诊、交费、检查、治疗、取药等许多环节。患者到医院来就诊，通常必须经过上述环节，因而每个环节都必须设置合理，环节之间必须紧密相连，保证流程顺畅，否则在任何一个环节出现问题，都会影响患者的整个就诊过程。 （二）门诊患者的心理行为特征 由于门诊诊疗全过程过于复杂，以及患者对门诊环境的生疏，加之疾病的痛楚，常使患者产生复杂的心理活动。 1. 焦急心理。患者在候诊时焦虑烦燥的心理最为明显，特别是病情较重，自我诊断不清时，更是迫切希望就诊，以明确诊断，及时治疗。患者常表现坐立不安、来回度步、不断询问就诊的号码。围观医师的诊疗，遇到和自己疾病相类似的患者又急于知道其诊断结果，往往喜欢偷听、偷看诊疗过程以探听医师的医术是否高明。 2. 恐惧心理。门诊患者多是因为感到不适，自觉就诊的。从健康人进入患者的角色，角色的改变和疾病的不确定性，造成患者行为退化，患者容易表现出紧张、焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。怀有这种心理的一般是儿童或很少看病的成年人，尤其是儿童患者惧怕打针，担心疼痛，看见穿白大衣、戴口罩的医护人员，多表现为哭闹，消极不合作。成人表现为肌肉紧张。 3. 被尊重和被重视心理。患者几乎都具有被尊重和被重视的心理需要。患者认为自己患病了，能力下降，情感脆弱，社会适应力下降，应该受到医务人员的重视和关怀。因此对不紧不慢、随随便便的医护人员非常不满。 4. 择优心理。寻求名医诊治的心态是大多到门诊就医的患者的共有特点，希望尽快明确诊断，采取最佳的治疗方案。担心医务人员的技术贻误病情，带来伤害。因此他们对医务人员的一言一行都很关注。医务人员稍不符合他们想象的言谈举止，就会引发患者心理的强烈变化，这样不仅会影响治疗效果，而且会引起医疗纠纷。 思考：既然我们已经学习了门诊工作的特点以及门诊患者的心理行为特征，那我们在门诊与患者进行沟通时需要注意什么呢？ （三）门诊医患沟通的途径与方法 1. 候诊时的医患沟通。患者来到医院在门诊大厅候诊的一段时间，主要表现为焦虑、不停地看表，或者站起来活动腿脚，或到门口探听就诊进展，询问护士自己还要等待多久。既害怕没听到护士报号，错过号再次排队，又害怕个别患者插队，延长时间，耽误检查。此时，作为门诊的医护人员要善于掌握患者的不同心理特点，与患者进行有效沟通，减轻患者的紧张、焦虑心理。 可以采取以下方面的一些措施：（ 1 ）改善候诊环境，给患者舒适、温馨的感觉。虽然目前我国绝大多数医院不能提供如图中所示的就诊环境，但这是医院未来发展的方向。（ 2 ）护士应及时通报各诊室的情况，缓解患者焦虑的心情。（ 3 ）有些医院在候诊区设置电子显示屏，除滚动播放就诊引导外，还随机播放各类宣教的知识。（ 4 ）采取其他的一些方法，例如有一家医院在元宵节前夕，在医院的候诊区挂上一盏盏灯谜，患者可以边猜灯谜边候诊，这种轻松、愉快的小活动，可以在一定程度上缓解患者就诊时焦虑、紧张的心情。 2. 门诊诊疗中的医患沟通。 （ 1 ）用非语言沟通。非语言沟通是指通过面部表情，身体姿势、声音、手势、抚摸，眼神交流等与患者沟通。非语言信息是一种不清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。医务人员的表情、眼神，甚至是否抬头正视患者，都会对患者心理产生巨大的影响。曾经发生这样的一起案例。一个患者投诉一位医生，说那位医生在整个接诊过程中都没有抬头好好地看我一眼，居然就把处方开出来了。院方查看病例，发现医生记录了患者的主述要点，用药也对症，从诊断病情到处方都是正确的。 温馨提示：医院患者太多是挑战当今医患难沟通的一大客观因素，作为医生应该如何办呢？ （ 2 ）语言沟通。医学之父-希波克拉底曾经说过，医生有三宝语言、药物和手术刀。通过这句话我们可以知道，西伯克拉底认为，语言、药物和手术刀在治疗中具有相等的效力。语言是交流的工具，是建立良好医患关系的重要载体。医护人员必须善于应用语言艺术，达到有效沟通。使患者能积极配合治疗。因此医护人员一定要重视语言在医患沟通中的重要作用。在细心聆听患者陈述的基础上，评价患者提供各种资料的相关关系和重要性，询问出完整的疾病资料，抓住重点，深入询问，尽量引证、核实，观察患者的面容表情、言谈举止，领会患者关注的问题，对疾病的看法，对诊断和治疗的期望。在问诊方法上要因人而异，如对少言寡语者要耐心有序、循序渐进地询问，对滔滔不绝者要规范言语，巧妙转问，化整为零的询问。在临床实践中，医护人员应熟练运用安慰性语言、鼓励性语言、劝说性语言，积极地暗示性语言。 下面重点来看一下这几种语言： 第一个是安慰性语言。医务人员对患者在病痛之中的安慰即温暖式、沁人肺腑的，所以医护人员应当学会讲安慰性语言。如在面对一个较长时间无人来看望的老年患者，医生一方面通知家属、亲友来看望。一方面对患者说您住进医院有医护人员的帮助，您的家人们就会放心。现在社会竞争压力很大，他们的工作也很忙，过两天就会来看您了。 第二个是鼓励性语言。医务人员对患者的鼓励实际上是对患者的心理支持。对调动患者与疾病做斗争的积极性是非常重要的，所以医护人员应当学会对不同的患者说不同的鼓励性语言。例如对即将入院的患者说，我们这里经常治您这种病，比您重得多的都治好了，您这病一定能很快治好的。对病程中期的患者则说，治病总得有个过程，贵在坚持。对即将出院的患者可以说，出院后要稍加休息，您肯定能恢复的。 第三种是劝说性语言。患者应当做，而一时不愿意做的事，往往经医务人员的劝说后顺从。例如有一位 52 岁的男性早期胃癌患者，因害怕不肯接受手术，家人再三劝说无效。而医生的一席话，却让他愉快地接受了手术。医生说做手术只是临时几天的痛苦，过四五天就没什么大问题了，我虽然参加工作才三年，但在这个病房里处理过大约八九十位像您这样的患者，他们恢复得都很好，有很多身体条件不如您的，都顺利做完了手术。刚刚张老师还来做术后复查呢。他现在都恢复正常工作了。我把他叫过来跟您聊聊。当然，榜样的力量是无穷的，最后结果颇佳。 第四种是积极的暗示性语言。积极性的暗示性语言，可以使患者有意无意的在心理活动中受到良好的刺激。比如看到患者精神比较好，医生就暗示说，看来您的气色越来越好，这说明治疗很有效，只要您坚持，病肯定会好的。 （3 ）提出合理的治疗方案，及时与患者沟通。 首先，告知患者病情的风险程度，有些疾病，发展变化急剧，患者家属不能接受。如肾病综合征的患者，初期高度水肿，治疗中尿量明显增多，但此时脱水、高凝、易发生栓塞，如脑梗塞、心肌梗塞等，病情再次转危，因此要让家属、患者了解所患疾病风险，使之有足够的心理准备，以配合进一步的治疗。 第二个方面，征求患者对治疗方案的认同。有些疾病治疗方案的确定，要依据患者本身的病情、病理类型来确定，由于目前同类药品的可选择性、费用的差别，医生要综合考虑并反复向患者及其家属做解释和交代。例如对于急进性肾炎的患者，应根据病理类型选择最佳治疗方案，如为抗肾小球基底膜新月体肾炎，除须血液透析，还需血浆置换，减轻体内抗原抗体反应。费用极为高昂，但由于该病病情凶险，预后差，死亡率高。而肾脏生存率低，因此患者所付费用与预后并不一定成正比，所以医生要与患者及家属积极沟通，提出可行的若干治疗方案，并对这些方案产生的效果给予科学的预测，要尊重患者和家属对治疗方案的选择权，提出合理建议，以确定最终的治疗方案。 第三个方面是引导患者配合治疗。医生以扎实的医疗专业知识，通俗易懂的语言，向患者讲解其治疗方案的科学依据，使患者可以安心接受治疗，例如中末期肾脏病患者进行血液透析或腹膜透析治疗，医生需要实事求是向患者和家属交代病情，谈疾病的程度，谈该治疗的必要性，谈正确的对待疾病，讲治疗效果好的病例，增强患者的信心，谈进行透析或移植虽然需要雄厚的经济基础，但毕竟技术比较成熟，可以挽救生命，谈不要有病乱投医，选择正规治疗，把钱花在刀刃上。同时医生要充分认识患者身心痛苦和经济负担，给予同情和安慰。鼓励患者能够积极面对现实，保持最佳的生存状态。 三、住院诊疗过程中的医患沟通 此部分内容主要包括住院患者的心理特点及在住院诊疗过程中医患沟通的途径和方法以及沟通时应注意的事项，在临床上常见忽视患者心理的现象。 （一）住院患者的心理特点 住院患者的心理特点表现为以下几个方面： 1. 不安全感。患者患病住院治疗，意味着病情较为严重，或较为复杂，因此可能产生不安全感。病危的患者还面临着死亡的威胁，忧心忡忡。 2. 孤独感。患者离开自己熟悉的家庭环境与工作环境，来到陌生的医院病房，心情抑郁、情绪低沉，易产生孤独感与寂寞感。 3. 牵挂感。患者住进医院还常常牵挂家庭生活的安排，子女的教育与自己的工作等问题。这无疑增加了患者的心理负担，影响了患者的情绪稳定。针对上述患者入院的心理特点，医务人员与家属要安慰与鼓舞患者，激发他们与疾病做斗争的积极性，增强他们战胜疾病的信心，医务人员应主动接触患者，尽量表示亲切和热情。根据患者病情给予指导，家属要在医院规定的探视时间内来探视患者，这些都有助于消除患者的不安全感、寂寞感和孤独感。 （二）临床上常见的忽视患者心理的现象 1. 在患者面前谈论病情。在我国各家医院都有医疗查房制度。科主任或者是专家带领一个或几个年轻医师在患者面前谈论病情，甚至采用很多让患者听不懂的医学术语，未顾及这种做法对患者会产生什么样的影响。 2. 轻视病情相对较轻患者的心理活动。一个病区住着一类疾病的患者，症状有轻有重，对医务人员来说，更重视躯体疾病较重的患者。有的患者虽然躯体疾病症状不重，但是心理承受能力差，心理改变的程度重。因此医务人员应重视这类患者的心理变化，给予适当的心理引导。 （三）在住院诊疗过程中医患沟通的途径和方法 1. 办理入院手续时的沟通。当患者办理住院手续，补缴预交款，进行结算，查询费用时，住院处工作人员应当向患者介绍本院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，以消除患者的误会。其次，病区工作人员，无论是谁，发现患者新来入住，均应主动热情上前招呼，并联系值班护士，予以接待。值班护士接待新患者后，在安排病床以后，及时向患者告知住院须知，注意事项，生活指南。确定经治医师、责任护士后，应当告知患者经治医师、责任护士的姓名及称呼，并在床头卡上予以注明。 2. 入院初期的沟通。当班医生发现新患者入住，应主动与患者打招呼。告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者的配合，护理程序一经结束，当班医生立即开始诊疗程序。接诊前应向患者介绍自己的姓名，态度要热情、诚恳，首次病程记录书写完成以后应立即与患者和家属就初步诊断可能的病因、诱因、诊疗原则和进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等情况进行初步沟通。 3. 入院三天内的沟通，医护人员在患者入院三天内必须进行正式沟通。医护人员应向患者介绍疾病诊疗情况，主要诊疗措施，取得的预期效果，以及下一步治疗方案，需要患者在哪些方面予以配合。以及患者对诊疗的意见，等进行广泛的沟通。 4. 住院期间的沟通。医务人员如果发现患者病情发生变化，以及在做有创检查、风险处置前后、变更诊疗方案，贵重药品的使用、欠费，及重症患者、及重症疾病的转归，以及术前、术中改变手术方式，麻醉前、输血前、以及使用超医保范围药品项目时，与患者进行沟通。 5. 出院时的沟通。医护人员除正常开具出院证、出院记录外，应向患者明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱、以及出院的注意事项、随诊以及随诊的时间。需要时应向患者出具诊断证明，以及病例复印件。 （四）沟通时的注意事项 1. 沟通时应力求使用表达贴切的通俗语言，可借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，以便于患者的理解。 2. 沟通要注意内容的层次性，要根据病情的轻重缓急，复杂程度及预后，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式进行沟通。 3. 对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属进行正式沟通。对于治疗风险大、效果理想、及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者进行沟通。 4. 对于医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其作为重点对象有针对性的进行预防性沟通。 5. 诊断不明或者病情恶化时，科室内医护人员应先进行讨论，统一协调后再行沟通。避免患者的不信任或产生疑虑。 6. 要做好沟通记录，医务人员的每次沟通都应做病程记录，或护理记录中有详细记载，记录的内容有时间、地点、参加的医护人员，及患者、亲属姓名，实际沟通的内容，沟通的结果，重要的沟通记录应当由患者签署意见，并且签名。 （五）案例讨论 患者，男，52 岁，因反复发热、咳嗽、咳痰三年，症状加重，伴发热一周入院。无吸烟史，患者三年前因受凉后出现发热、咳嗽、咳黄浓痰，而首次入住本院呼吸科。入院后检查白细胞总数及分类中性粒细胞增高，胸部 X 光片提示，左下肺炎。经敏感抗生素治疗两周后，肺炎吸收，临床症状好转而出院，出院时仍有轻度咳嗽和咳痰。此后的三年内患者一直有咳嗽、咳痰，有时痰中带血，症状时轻时重，每应发热都需要住院治疗，每次住院摄片均显示不同部位的肺部炎症。每次经感染治疗数周，肺部炎症吸收、症状缓解而出院。本次又因咳嗽、咳痰加重伴痰中带血一周而再次入院。入院后，胸片及 CT 检查提示两下肺纹理增多，右下有片状阴影，显微支气管镜检查提示，弥漫性支气管慢性炎症。痰涂片、抗酸杆菌三次均阴性，诊断为肺炎。均抗菌、消炎、止咳、化痰治疗症状部分缓解，肺部感染灶也明显吸收。病情虽有好转，但是患者对自己反复肺部感染，反复住院十分不理解，意见很大。认为自己的病越来越重，住院时间越来越长，治疗效果越来越不好，与医生的治疗方案不好，抗生素停用过早和医生没有经验有关。要求医生和呼吸科给个说法。 思考：我们思考以下两个问题。由于患者反复住院，患者的心理行为发生哪些改变？作为医务人员如何和患者进行沟通？ 1. 案例评析 首先，分析一下患者的心理变化。第一个表现是焦虑。患者从三年前的健康人到近三年经常出入医院，这一转变除了给他生理上带来伤害外，也严重影响了他的工作和生活，为此患者表现出烦燥和焦虑。第二个表现是悲观。三年来的肺部感染，反复治疗，周而复始的过程，让患者对疾病治愈产生了怀疑。日久便渐渐悲观起来，认为自己的病可能治不好了。第三个是不满。最初对肺部感染较好的治疗效果，患者是心存感激的。但随着病情的反复和肺炎间隙期常年的咳嗽，咳痰和咳血，患者对医生的这种治疗产生了怀疑。同时他将自己的病情与以后肺炎患者比较，认为其他人的治疗好转，而且并没有像自己一样反复发作，医师对此也没有令人满意的解释，故心生不满，终于在本次入院后造成了纠纷。 患者提出问题后，病区十分重视，立即组织全科医生进行会诊。讨论的主要问题是“患者中年男性，无特殊嗜好，为何反复肺部感染？”。追溯病史，患者近三年来，常感口干、眼干、泪液分泌减少，经过充分讨论，集思广益，考虑到患者的反复腹部感染，极有可能是全身性疾病的肺部表现。复习文献发现，反复肺部感染是原发性干燥综合症的重要临床表现之一，遂给予患者查血清抗 SSA 和抗 SSB 均为阳性。泪液滤纸实验阳性，下唇黏膜活检显示灶性淋巴细胞浸润，结合病史修正诊断为原发性干燥综合症。按该病治疗投以激素，一周后症状缓解，一月后咳嗽、咳痰症状基本消失，随访至今，患者再无肺部感染出现。随着病情的好转，患者情绪也明显好转，并主动为自己的不理智言行表示道歉。医师们也进行了适当的自我批评，双方沟通良好。 2. 此案例沟通要点 第一点，必须针对患方的意见进行沟通。该例纠纷的引发主要是治疗效果不好，诊断不明了。医方积极主动组织会诊，最终明确了诊断，进行针对性的治疗并取得了很好的疗效，解决了患者的问题，因此纠纷也就迎刃而解了。相反如果不是这样，无论医方如何做工作，也无论怎样解释，都不能解决问题。 第二点，预防医疗纠纷最好的方法是对每一位患者负责。该案例的诊疗过程医方存在着几点不足：其一，病史询问不详细，疏漏了干燥综合症的相关病史。其二，医生的责任心不够。患者多次入院治疗，主要每次经治的医生不一，但是医生应该将患者的屡次入院联系起来看，调阅患者的既往病例，就会发现其中的问题。提出会诊，讨论，从而尽早、进行进一步的检查，该例纠纷是可以避免的；其三，医生的临床经验不足。该例在长达三年的治疗中，历任管床医生均没有很好的研究病情，只是简单作为肺部感染来处理。作为呼吸科、专科医生而言，当病情不符合一般规律时，应该想到其他问题。至少问题的提出应该是医生，而不是患者。作为专科医生，必须要有过硬的专业基础，方能为患者解决问题，才能最大限度地减少纠纷的发生。 本次课程共涉及两个方面问题：第一，关于门诊诊疗过程中的医患沟通。讲述内容包括门诊工作的特点，门诊患者的心理行为特征，在门诊诊疗过程中医患沟通的途径与方法；第二，住院诊疗过程中的医患沟通。讲述内容包括住院患者的心理特点，临床上常见的忽视患者心理的现象，在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，以及沟通的注意事项。其中，在门诊诊疗过程中，医患沟通的途径与方法以及在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，及沟通的注意事项是本节的重点。 温馨提示：本节课的主要内容是关于门诊诊疗过程中的医患沟通和住院诊疗过程中的医患沟通。门诊诊疗过程中的医患沟通讲述内容包括门诊工作的特点，门诊患者的心理行为特征，在门诊诊疗过程中医患沟通的途径与方法。住院诊疗过程中的医患沟通，讲述内容包括住院患者的心理特点，临床上常见的忽视患者心理的现象，在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，以及沟通的注意事项。其中，在门诊诊疗过程中，医患沟通的途径与方法以及在住院诊疗过程中，医患沟通的途径与方法，及沟通的注意事项是本节的重点。 良好沟通化解医患矛盾 张海雄 北京大学人民医院 一、沟通测试 从“从来不、很少、有时、经常、大部分”中选择每道题对应的选项； 1. 在与患者/家属交谈中，我与对方保持目光交流 2. 对于一些问题，我会从患者的角度看待和理解 3. 我认真听，即使我知道他的观点不正确 4. 在交谈时，我能通过观察得知患者/家属的态度 5. 我解决问题时，能够控制自己的感情 6. 当服务流程的某一个环节出问题时，我会主动联系解决 7. 当我批评别人时，我确信自己对事不对人 8. 患者/家属提出不合理要求时，我能够妥善处置 9. 当患者诊断/治疗取得进展时，我会表示祝贺 10. 当患者病情恶化时，我会及时告知家属 11. 与别人沟通我能明白他的想法 12. 当我不理解一个问题时，会要求对方解释 13. 与对方交谈冷场时，我能主动引出话题 14. 当沟通出现争议时，我能注意改变话题 15. 尽管不是我这组的患者，见面时仍会主动问候 统计汇总选择“从来不”、“很少”、“有时” “经常”、“大部分”的题目数， （1）选择“从来不”+“很少”多于9个：沟通能力欠佳！绝对应学习沟通知识，提高沟通能力； （2）选择“有时”+“经常”多于9个：表明大家应加强学习沟通技巧，提高自己的沟通能力，同时也表明本次交流是有用的、及时的； （3）选择“大部分”多于9个：恭喜！你们已经掌握了部分沟通艺术，但通过今天的交流，你们的沟通技能将得到强化。 二、沟通至上 （一）沟通的关键词：理解、信息、帮助。 研究表明，工作中70%的错误是由于不善沟通造成的，只有与人良好的沟通才能为他人所理解；只有与人良好的沟通才能得到必要的信息；只有与人良好的沟通才能与他人互相帮助。 请判断以下情况是否为沟通吗？有效吗？显然以下均为沟通障碍！ 1. 我已经跟他讲了，听不听我怎么知道； 2. 我已经向上反映了，落实没落实不是我的问题； 3. 这个人没法交往，什么事儿都是他对； 4. 患者就是这样，越跟他近乎，他越黏糊你； 5. 哪个患者像他！他不尊重我，我怎么会尊重他； 6. 又不是我一个人管，为什么不找别人； 7. 我看不上他，懒得搭理； 8. 什么提意见，不就是挑毛病嘛； （二）医护人员的职业能力：包括观察能力、想象能力、分析能力、归纳能力、表达能力、合作能力，这些能力都离不开沟通能力。 （三）医护人员的成功能力：包括捕捉机遇能力、自我定位能力、环境适应能力、扬长避短能力、各种表达能力、人际合作能力。这些也都离不开沟通能力。 资料 1、美国普林斯顿大学对10000份人事档案进行分析，结果发现：“智慧 ”、“专业技术”和“经验”只占成功因素的25％，其余75％决定于良好的人际沟通。 2、哈佛大学就业指导小组调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82％。 讨论：“三个臭皮匠，赛过一个诸葛亮”以及临床上为制定危重患者最佳诊治方案而采取的多学科会诊都体现了沟通能力的重要性。 （四）沟通的重要性 1、良好的沟通能力是构成事业基础的一个要项。能简明、有效的交代自己的意思，又能清楚地了解别人的用意，就拥有最好的机会 —— 美国保德信人寿保险公司总裁 Robert Beck 2、“未来竞争将是管理的竞争，竞争的焦点在于每个社会组织内部成员之间及其与外部组织的有效沟通之上” ——约翰·奈斯比 （五）全球医学教育最低基本要求 1. 全球医学教育最低基本要求中，沟通技能是与临床技能、科学基础、群体保健、职业价值与态度、信息管理、批判性思维同样重要的一项能力。 2. 全球医学教育最低基本要求中对“沟通技能”的要求 医生应当通过有效的沟通，创造一个便于与患者 患者亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。 医学教育要进行沟通技能训练的原因是：医生服务的对象是患者；生物-心理-社会医学模式需要医生具有良好的沟通技能；沟通贯穿在我们的生活中，每个人都需要沟通技能。 （1）医务人员沟通技能的最低基本要求 1）倾听和收集信息的能力； 2）运用沟通技巧，了解与平等对待患者和家属； 3）与同事、教师、社区、公共媒体等的有效沟通和交流； 4）团队协作精神，与其他专业人员合作共事的能力； 5）医务人员沟通技能的最低基本要求； 6）教会别人学习的能力和积极的态度； 7）有效地进行口头和书面的沟通； 8）能综合并向听众介绍适合他们需要的信息，与他们讨论关于解决个人和社会重要问题的行动计划； （2）沟通技能，分普通沟通技能和医学沟通技能。 1）普通沟通技能又分为沟通的基本策略、倾听的策略、说话的策略、交谈的策略、演讲的策略； 2）医学沟通技能又分为接诊患者过程中的沟通技巧、特殊患者的沟通技能、医学实践中心理治疗的基本策略、与其他卫生人员沟通及合作。 （六）医院的诚信文化 坚定树立医院的“公信力”理念和机制，各级管理者和全体员工要通过主动坦承地沟通交流，形成讲实话、说实情、办实事的诚信文化氛围。 三、何为沟通 （一）沟通的定义 沟：水道、沟涧、山沟、障碍；通：贯通、交通、通晓、通过、通知， 为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现理解效果的过程叫做沟通。不欢而散、扯皮较劲、相互指责、胡吹神侃、“公说公有理，婆说婆有理”——不叫沟通，叫桥断。 黑贝尔斯和威沃尔：沟通是人们分享信息、思想和情感的任何过程，“想法--看法--做法--说法”。 （二）成功沟通的因素 包括给予有用的信息和收集有用的信息，一个巴掌拍不响，就像我们的双手鼓掌， 1. 在一只手上：我们想要陈述我们自己的观点，清晰、公正、有说服力 2. 在另一只手上：我们需要倾听别人的观点，这是成功的交流所必须的 最好的沟通者如水，能进入任何的容器。 （三）沟通的三大类别 1.沟通：人类与生俱来的本能，和衣食住行一样是基本需求 2.人际沟通：本能的、经验型的、个性为基础的 3.组织沟通：分科学性（组织架构、价值观、目标、风格、文化）、有效性（效率、效果、效益）、理性的（追求） （四）沟通的层次 1. 人际沟通：个体 2. 团队沟通：科室 3. 管理沟通：组织 4. 服务沟通：患者 5. 社区沟通：居民 6. 公众沟通：社会 四、如何沟通 （一）沟通的六步曲 1. 产生想法目标：知己、真心 2. 确定表达方式：知彼、关心 3. 注意情况变化：关注、精心 4. 领悟反馈内容：聆听、细心 5. 接受对方承诺：中肯、用心 6. 达成双方协议：诚信、同心 （二）沟通的六个步骤 事前准备、确认需求、阐述观点、处理异议、达成协议、共同实施 （三）沟通的三个方式 1. 语言：口头语言、书面语言、图片或者图形； 2. 肢体语言：动作、表情、眼神； 3. 其它：距离、持物。 语言沟通的三大要素 （1）声音：面对面、小组会、讲话、电影、电视录像、电话、无线电、录像会议、视频/QQ/MSN； （2）书面：信、用户电报、出版物、传真、广告、计算机、报表、电子邮件、互联网论坛； （3）图片：幻灯片、投影、照片、画片、图表、曲线图。 行为科学家60年的研究表明：面对面沟通时三大要素影响力的比率是文字7％、声音38％ 、肢体语言55％。 （四）沟通的三条基本路线：包括向下沟通渠道、平行沟通渠道、向上沟通渠道。 其中平行沟通渠道分为四种类型：医生、护士之间的信息沟通、医生与医生、护士与护士之间的信息沟通、医生与患者之间的信息沟通、护士与患者之间的信息沟通。 （五）摆正职场位置 1. 对患者要精诚，为他解难； 2. 对宾客要尊敬，让他信任； 3. 对上级要尊重，代他思考； 4. 对下级要平等，助他成功； 5. 对同事要理解，与他知心。 五、沟通是福 （一）医患沟通心诀 先尊重患者的权益，后斟酌患者的诊疗。 （二）医患沟通秘诀 1. 首先主动与患者打招呼 2. 记住并重复患者的姓名 3. 言谈唤起患者的共鸣 4. 在交谈时要全神关注患者 5. 确定自己充分了解了患者的主诉意思 6. 医嘱体现出为患者着想 表现同理心是关键，公式：感受 → 了解 → 了解 → 感受 感受：发烧确实很难受的 了解：（目光关注）发烧几天了 了解：（点头）先检查一下，退烧药一会儿给您用 感受：坚持吃药、观察，会很快退烧的 目光、点头、语言肯定他的感受，但不是同意他的意见。 （三）医患沟通技巧 1. 定期举办医患互动会：医护人员介绍自己的教育培训背景和特长，以及可以提供的优质服务，可以增加患者的信任和了解，同时进行换位思考，角色互换，可以增加相互理解； 2. 学会与患者交朋友：针对不同患者，简短聊一些与医疗无关的话题，可以拉近与患者的距离； 3. 自己主管的患者要亲自过问：不能满足于听取别人的汇报，更不能在电话中指示对病情的处理； 4. 尝试与患者的“零距离”接触：许多医护人员与患者甚至从未握过手，潜意识里就与患者拉开了距离； 5. 努力克服“无奈”的“冷漠”：尤其是面对大量的门诊患者、复诊患者或长期住院的患者时更是如此。因为在这些患者或其家人面前，有关问诊、诊断和治疗的医学内容的谈话早已多次重复，不宜再说，于是，医护人员常常默然面对，无话可说。易被患者误解为“冷漠”； 6. 多一份理解和尊重：在病房中与患者谈及他的职业及其艰辛与付出，学习患者的方言或了解其习俗，“听老人讲那过去的事情”等，患者都会感觉到对他们的理解和尊重，并会因此与医者亲近、熟悉，从而达到更好的交流与沟通。 7. 因人而宜：对农民的沟通得用通俗易懂的比喻，把治疗护理重点说清就可以了；对知识层次较高的人得用医药专用语言（先露一下自己的学问，别让他瞧不起我们），他们对专用语言不懂时还须耐心解释，不光得说清治疗护理的重点，还得说清原理。遇到对医学知识一知半解的人的沟通最棘手，得想方设法找出各方面的证据来证明我的处理、我的解释是正确的。 一位药剂师的体会 患者来医院看病，大多将看病过程中的不满积累到看病的最后环节---取药时发泄 个中原因很可能是：在患者眼里，求的是医生，所以他不在乎在药剂工作人员面前发泄怒火 本人就发现这一规律，所以就想办法避免与极想发火的患者产生冲突。于是总是将患者的要求、患者的情况询问清楚，工作中精力集中，尽量不要出现错误。对待发火患者努力给予他合理详尽的解释，使之能够理解工作人员的难处，并让其感受到药房工作人员是全力为患者着想的。 六、沟通的艺术 （一）有效沟通的四项基本原则——彼得·德鲁克 原则一：沟通是一种感知（是否感悟） 原则二：沟通是一种期望（是否期待） 原则三：沟通产生要求（要求接受） 原则四：信息不是沟通（信息是中性的） （二）沟通的七大信念 信念一：人不等于他的行为。 一个人的行为好不好，决定于行为当时的心态。沟通时要把人与心情分开 信念二：每个人在每分每秒都在做他最好的选择 信念三：没有不好的人，只有不好的心态 信念四：任何事情不管怎么看，都至少有好坏两面 信念五：不管人们做什么事，他们总有自己的理由 信念六：倾听对方讲话即目的，而非争辩他们讲得是否正确 信念七：所有的沟通分成两种： 一是对方表达对你的爱和关怀及分享快乐，因此是善意的反应；二是他们需要帮助。因此，最重要的是倾听对方的讲话。 （三）沟通的四个原则 有明确的沟通目标；重视每一个细节；要达到你的至少一个目标；适应主观和客观环境的突然变化。 沟通的“黄金定律”：不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。 沟通的“白金定律”：你希望别人怎样对待你，你就怎样去对待别人。己所不欲，勿施于人。 （四）沟通的灵魂——同理心 1. 定义：站在当事人的角度和位置上，客观地理解当事人的内心感受及内心世界，且把这种理解传达给当事人的一种沟通交流方式。 2. 同理心的两大准则：先处理心情，再处理事情；立场要坚定，态度要热情。 3. 同理心的功效 （1）满足对方心理需求, 深度尊重对方 （2）化解人际矛盾，融洽人际关系 （3）消除逆反情绪，避免沟通障碍 （4）增加专业风范，展示人格魅力 （5）有利于快速达成共识，便于迅速解决问题 （6）具千金难买之力，且无需任何金钱投资 4. 同理心的应用对象 （1）单位：下属、同事、上司、新员、搭档 （2）家庭：爱人、孩子、恋人、亲戚 （3）客户：大客户、小客户、老客户、新客户、准客户、潜在客户、来办事的人、请他办事的人 （4）其他：师长、前辈、朋友、恩人 （五）良好沟通的八个关键点 1. 平等待人 待人热情，微笑，适当赞美对方 2. 要有自信 只有在自信的状态交流，才能赢得别人的信任 3. 尊重对方 不能强迫对方接受，人各有其性，相互尊重 4. 信守诺言 言出必行，就会得到支持者和帮助者 5. 不要保守。告诉自己的体会及经验，也会获得经验和建议 6. 会倾听别人的意见。更多的情感交流，缩短双方的距离 7. 增加直接交流次数。减少书面交流的频率 8. 先选择能沟通的主题和事情。 先易后难 循序渐进 七、沟通的基本方法 （一）倾听 1. 移情换位：主动的听，能听懂信息； （1）站在别人的立场去理解信息内容、理解对方的情感成分、理解隐含成分； （2）分为表层的移情换位和深层的移情换位； （3）情移换位是暂时忘掉自我的思想、期待、成见和愿望，全神贯注地理解讲话者的内容，与他一起去体验、感受整个过程。这是一种技巧，可以通过学习和锻炼得到提高。为了理解去倾听，而不是为了评价而去倾听。 2. 听的技巧：不同的场景需要不同的听法。 （1）医患交谈时、采集病史时，应注意1）排除讯息接收的干扰障碍；2）积极倾听，寻找获益点；3）反复思考，加深理解；4）勇于发问，表达感受；5）归纳总结，多做笔记； （2）需要不断的训练：听知注意力、听知理解力、听知记忆力、听知辨析力、听知灵敏力。 3. 作适当回应：医患沟通时4种不同的回应方式有 （1）鼓励：促进对方表达意愿； （2）询问：以探索的方式获得更多的信息； （3）反应：告诉对方你在听，同时确定对方完全了解你的意思； （4）重述：用于讨论结束的时候，确定没有误解对方的意思； （二）学会倾听 1. 听的不好习惯 （1）喜欢批评或打断对方；（2）注意力不集中；（3）表现出对话题缺乏兴趣；（4）没有目光的交流；（5）反应过于情绪化；（6）只为了解事实而听。 2. 听的好习惯 （1）了解对方心理；（2）注意力集中；（3）创造谈话兴趣；（4）观察对方身体语言；（5）辨析对方意思并反馈；（6）听取对方的全部意思。 （三）学会询问 1. 需要进一步询问的情况有：（1）没有听清楚；（2）没有理解；（3）想得到更多的信息；（4）想澄清说明；（5）想要对方重复或者改述；（6）已经理解。 2. 说话的要点 （1）想好了再说、语言有条理性、词语准确； （2）简单、简短、明确的陈述； （3）使用接收者熟悉的语言； （4）只有在对方理解的情况下才使用专业术语； （5）禁止信口开河、颠三倒四、言不由衷、啰里啰唆、含糊其辞、闪烁其词； 3. 说话的弹性 （1）“你说的很有道理，但是......” ——他是指你说的没道理 （2）若把“但是”换成“也”，这么说： ——“您说的有道理，我也有一个不错的主意，您听听如何？” “我感谢你的意见，同时也......” “我尊重你的看法，同时也......” “我同意你的观点，同时也......” “我尊重你的意图，同时也......” 4. 表达的效果：不同场合，语言表达的水平不一,可导致不同的沟通效果。例如： （1）患者：医生，我吃了你开的药，这两天吃饭就恶心。 医生：不可能！这药对肠胃没有副作用的。 患者：真的！就是吃药后恶心的…… （2）患者：医生，我吃了你开的药，这两天吃饭就恶心。 医生：是吗？这药对胃肠没有副作用的。 患者：真的？那为什么这两天恶心呢… （四）沟通时自我检测的四个“简单”法则 1. 一个人必须知道说什么 2. 一个人必须知道什么时候说 3. 一个人必须知道对谁说 4. 一个人必须知道怎么说 八、沟通障碍与化解方法 （一）人际沟通障碍的种类 人际沟通切忌：成见、假设，人际沟通障碍包括：语言障碍、文化障碍、习俗障碍、观念障碍、角色地位障碍、性格障碍、认知障碍、情绪障碍、职业障碍、年龄障碍、环境障碍等11种情况。 （二）造成沟通障碍的因素 1. 缺乏自信，知识和信息掌握不够 2. 没有重点，或条理不清楚 3. 只注重表达，没积极倾听 4. 未换位思考，忽略别人的需求 5. 未慎重思考，轻易发表意见 6. 失去耐心，造成争执 7. 准备时间不足或沟通时间不够 8. 情绪不好影响心态 9. 理解或判断错误 10. 文化、职位、思维方法等的差异 11. 不良的口头禅 12. 用过多的专业术语 13. 只顾表达自己的看法 14. 用威胁的语言 15. 易受干扰的环境 16. 只听自己想听的 17. 被第一印象及身份、地位左右 18. 过度自我为中心 19. 不信任对方 (三)主动退却，另寻应对策略 莎士比亚著名作品《威尼斯商人》的故事 鲍西亚小姐是安东尼奥所帮那位朋友的妻子，她突发奇想，为何不可以接受夏洛克的这一苛刻条件，而反制夏洛克呢？于是，她假冒律师，在法庭上与夏洛克对质，同意由于安东尼奥没有还钱，夏洛克可以从他身上割下一磅肉来。但是，这也有一条件：夏洛克不能多割一点，也不能少割一点，而且不能带一点血。夏洛克没有办法，只能认输。 （四）提问题拒绝对方的要求或行为 当对方提出某项要求或发生某个行为，而你觉得这个要求或行为，可能给医院或者你个人带来伤害，你需要掌握相关信息进行分析、比较、选择、推理、说理，婉言拒绝对方的要求或行为。 例：参保患者违反医保规定开药等；在工作岗位上，他人到来聊天、办私事儿。 九、沟而不通 （一）沟而不通----案例（1） 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生、护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说患者太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与患者无关。为患者提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。 （二）沟而不通----案例（2） 我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。 点评：经了解，医生为了避免患者来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被患者理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向患者解释清楚非常重要。 （三）沟而不通----案例（3） 晚上7：30我到急诊科看病，患者不多 但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像…这形象与医生的职业很不相称。 点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让患者信任你的基础。 （四）沟而不通----案例（4） 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊 眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟请问，急诊患者和普通患者有什么区别呢？ 点评： 一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。患者着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。 （五）沟而不通----案例（5） 我老婆1991年在天津做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天就近到医院开药，医生要她化验血。我老婆说:“天津医生认为6个月化验一次就可以，上次化验是正常的。”医生说你要是6个月化验一次，就不要到北京的医院来看了。 点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在患者的利益上沟通，取得患者的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。 （六）抬高自己，贬低别人----案例（6） 一发热患者确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了。”导致患者对医院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。 点评：有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。 十、结语 （一）沟通是一种复杂的过程，特别是面对面的沟通更是如此； （二）沟通能力很重要。沟通能力可以训练，但不是靠一教就能学会的； （三）要想成为沟通高手，非常重要的一环是将日常工作生活中遇到的沟通情景作为实践机会，从而持续不断地提高自己的沟通能力； 万事开头难 天下无难事，只怕有心人 精诚勤和 与不同类型人沟通的技巧 陈清 首都医科大学附属北京朝阳医院 一、与不同风格的人沟通的技巧 我们要注意到与不同风格的人，沟通的方法是不太一样的，知己知彼，百战不殆，了解沟通的对象有什么特点，可以避免一些矛盾。 （一）分析型人 我们遇到分析型的人，在和他沟通的时候要注意： 1. 注重细节。 2. 遵守时间。 3. 尽快切入主题。 4. 要一边说一边拿纸和笔在记录，像他一样认真一丝不苟，不要有太多和他眼神的交流，更避免有太多身体接触，你的身体不要太多的前倾，应该略微的后仰，因为分析型的人强调安全，尊重他的个人空间。 5. 同分析型的人在说话的过程中，一定要用很多的准确的专业术语，这是他需求的。 6. 分析型的人在说话过程中，要多列举一些具体的数据，例如这个愈后怎么样啊？风险占百分之多少等等，多做计划，使用图表。 思考：支配型的人有哪些特点？与其沟通时应注意哪些问题？有什么技巧？ （二）支配型人 支配型的人通常比较果断，爱指挥人，同时比较独立，有能力，也热情，但是面部的表情是比较少的，情感不外露，比较审慎。比较强调效益，希望有目光的接触，说话快而且具有说服力。语言比较直接，有目的性。喜欢使用日历安排工作，比较有计划。 与支配型人沟通时候要注意： 1. 给他的回答一定要非常的准确。 2. 和他沟通的时候，可以问一些封闭式的问题，他会觉得效率会非常高。 3. 对于支配型的人，要讲究实际情况，有具体的依据和大量创新的思想。 4. 因为支配型的人非常强调效率，要在最短的时间里给他一个非常准确的答案，而不是一种模棱两可的结果。 5. 同支配型的人沟通的时候，一定要非常的直接，不要有太多的寒暄，直接说出你的来历，或者直接告诉他你的目的，要节约时间。 6. 说话的时候声音要洪亮，充满了信心，语速一定要比较快。如果你在这个支配型的人面前声音很小缺乏信心，他就会产生很大的怀疑。 7. 在支配型的人沟通时，一定要有计划，并且最终要落到一个结果上，他看重的是结果。比如我们说请了某位专家会诊，他就问“现在怎么样”、“你又准备怎么办”、“他结果会是怎么样”，他一定会问结果。 8. 在和支配型人的谈话中不要感情流露太多，要直奔结果，从结果的方向说，而不要从感情的方向去说。 9. 你在和他沟通的过程中，要有强烈的目光接触，目光的接触是一种信心的表现，所以说和支配型的人一起沟通时，你一定要和他有目光的接触。 10. 同支配型的人沟通的时候，身体一定要略微前倾。 （三）表达型人 表达型的人比较外向、直率、友好、热情，不太注重细节，比较幽默、合群、活泼。所以他说话的语言抑扬顿挫，有一定是说服力。他会陈列有说服力的物品、 举一些事实等等。 与表达型的人沟通的时候要注意： 1. 在和表达型的人沟通的时候，我们的声音一定相应的要洪亮。 2. 要有一些动作和手势，如果我们很死板，没有动作，那么表达型的人的热情很快就消失掉，所以我们要配合着他。当他出现动作的过程中，我们的眼神一定要看着他的动作，否则，他会感到非常的失望。他经常说你看这个方案怎么样，你一定要看着他的手认为这里就有方案。在沟通中你也要学会伸出手，“ 你看，我这个方案怎么样？ ” 他会很好奇的看着你的手，仿佛手里就有一个完整的解决方案。 3. 表达型的人特点是只见森林，不见树木。所以在与表达型的人沟通的过程中，我们要多从宏观的角度去说一说：“ 你看这件事总体上怎么样 ” 、 “ 最后怎么样 ” 。说话要非常直接。 4. 表达型的人不注重细节，甚至有可能说完就忘了。所以达成协议以后，最好与之进行一个书面的确认，这样可以提醒他。 （四）和蔼型人 和蔼型的人一般比较和平、比较友好，容易赞同，有耐心而且轻松。一般你看他的办公室里面，有时候放着家人的照片。他的面部表情是比较和蔼，我们可以跟他频繁的目光接触。说话慢条斯理，声音比较轻柔，有时候也抑扬顿挫，而使用鼓励性的语言。 与和蔼型人沟通的时我们要注意： 1. 和蔼型的人看重的是双方良好的关系，他们不看重结果。这一点告诉我们在和他沟通的时候，首先要建立好关系。 2. 要对和蔼型人的办公室照片及时加以赞赏。和蔼型的人有一个特征就是在办公室里经常摆放家人的照片，当你看到这个照片的时候，千万不要视而不见，一定要对照片上的人物进行赞赏，这是他最大的需求，一定要及时赞赏。 3. 同和蔼型的人沟通过程中，要时刻充满微笑。如果你突然不笑了，和蔼的人就会想：他为什么不笑了？是不是我哪句话说错了？会不会是我得罪他了？是不是以后他就不来找我了？等等，他会想很多。所以你在沟通的过程中，一定要注意始终保持微笑的姿态。 4. 说话要比较慢，要注意抑扬顿挫，不要给他压力，要鼓励他，去征求他的意见。所以，遇着和蔼型的人要多提问：“ 您有什么意见，您有什么看法 ” 。问后你会发现，他能说出很多非常好的意见，如果你不问的话，他基本上不会主动去说。所以，你看他微笑的点头就要问。 5. 遇到和蔼型的人一定要时常注意同他要有频繁的目光接触。每次接触的时间不长，但是频率要高。三五分钟，他就会目光接触一次，接触以后立刻又会羞愧地低下头，过一会儿再去接触一下，但是不要盯着他不放，要接触一下回避一下，沟通效果会非常的好。 二、特殊沟通情境的处理 （一）倾听患者和家属所言。 （二）切勿涉入患者家务和纷争之中，例如患者写遗嘱、分财产，或者一些乱七八糟的事情，医护人员不要搀和在里面。 （三）将环境设施介绍给患者和家属。 （四）当家属询问患者病情时，应由专管人员负责回答。 （五）与家属沟通时，应设身处地感受家属的照顾压力。 三、与特殊患者的沟通 特殊患者，比如婴幼儿不会表达，还有一些残障人士、耳聋的、双目失明的、失语的这些人等等，还有一些有心理障碍的，或是长期慢性病卧床，还有肿瘤患者，还有一些已经接近生命晚期的临终关怀等。 沟通的时候，首先是要倾听。第二要学会肯定，点头。第三，还要学会要澄清，要善于提问、重构。如果他表达的的意思你不明白的时候，你就问“您是什么意思”。所谓重构是代病人说话，“您是不是想说什么？是不是？”。第五， 尽量启发和鼓励病人讲话，而不是去评价他的讲话。第六，尽可能提供多种交流的机会。第七，可以借助各种各样的媒介方式比如图片、实物等等。 思考：儿童是一个比较特殊的群体，因为其就诊时常常哭闹，而且不能清楚表达自己的疾病情况，那么在临床中对儿童有哪些沟通技巧？ （一）儿童 儿童医院的服务对象是特殊群体，有一个现象是，患儿家属总想把小孩生病的所有症状都告诉医生，这样才算放心，因此掺杂着很多无关紧要的话。医院要求医务人员，站在患儿家属的角度，认真听取他们对小孩的病情介绍，并不时点点头插上一两名话，表示正在认真倾听；待家长说完后，尽可能多地向患者家长介绍小孩的病因、发展、预后等，使他们对疾病的诊治做到心中有数。要让孩子感兴趣、或分散注意力，要让其信任，要鼓励其配合。 （二）情绪愤怒的患者 临床工作中，难免会遇到脾气暴躁、情绪愤怒的患者，他们大喊大叫，摔东西，无端指责医护人员甚至对其进行人身攻击。对待这类患者，采取不理睬、回避的态度是不适当的，这种态度有时会缓和患者的情绪，但有时也会激化患者的愤怒情绪。对待这类患者，应认真倾听他们的诉说，了解和分析他们愤怒的原因之后，安抚他们及尽量满足他们的要求。有的患者被诊断患了严重的疾病之后一时难以接受，而以愤怒来发泄他们的情绪，这时护理人员应尽量给患者提供适当的环境，理解、同情他们，让他们发泄心中的不快。 （三） 不合作的病人 此类病人表现为不遵守医院的各项规章制度，不愿与医务人员配合，不服从治疗等。由于病人不合作，护患之间可能会产生矛盾，有时会使护士感到沮丧。应主动与病人沟通，了解病人不合作的原因，使病人更好的面对现实。 （四）要求过高的病人 此类病人对别人要求很高， 常常 抱怨周围的一切。护士应该理解病人的行为。一般过分要求的病人可能认为自己患病后没有得到别人足够的重视及同情，从而以高要求的方法来唤起别人的重视，特别是长期住院的病人。我们应仔细观察病人的表现，允许病人抱怨，对病人的合理要求及时作出回应。有时可应用幽默或非语言的沟通技巧让病人感受到护士的关心及重视。对一些无端故意要求或抱怨的病人，如果没有特殊的原因，护士在对病人表示理解的同时，要对病人的不合理要求进行一定的限制，不是他要干什么，就能干什么。 （五）与晚期病人 临终关怀工作人员应该根据病人的不同心理特点、文化素养、生活习惯、宗教信仰等，选择病人能够接受的人员，采取合适的方法，与病人谈论恰当的内容，最大限度地满足病人的需要。晚期病人的亲友，尤其是病人家属，选择病人最喜欢的人或对病人最有影响力的亲友，与病人交流的效果较好。有的病人很安静，我们给他换一个比较安静的房间，提供一些舒适的东西减少他的痛苦。如果患者还想见什么人，我们就都同意马上安排。 ( 六 ) 抑郁与悲哀的患者 抑郁患者由于反应迟钝，往往在说话、动作方面比较慢，同时注意力不集中。悲哀患者则主要是多种原因（如疾病疗效不佳，病情加重，丧失亲人等）引起而情绪极不稳定。对这两类患者，应给予他们关心、体贴，让其感到医护人员对他们的温暖与关注。对抑郁患者，沟通时应语言简短、温柔，必要时多重复几次，同时对患者的反应及时给予回应。对悲哀的患者，沟通时护士应允许他们用哭泣的方式将心中的哀怨发泄出来，此时，护理人员应陪伴在患者身边，为其准备毛巾、开水等物，同时鼓励患者倾诉悲哀的原因。如果患者说他（她）想独自安静地呆一会儿，应给他们提供适当的环境。 抑郁患者有很多躯体化的表现，例如焦虑的人心血管方面的主诉多，抑郁的人胃肠方面的主诉多。曾经有一位女患者， 68 岁，反复左下腹痛就诊。当时就出现下面的对话： 医生：您好！请坐。 患者：（由儿子陪同），慢慢坐下，很茫然地看看大夫 医生：您哪儿不舒服？ 患者：我肚子痛，自言自语地说，你这么年轻看的好吗？（病人对医生不屑一顾） 医生：您疼了多久？ 患者：不屑一顾，那可有年头了，患者讲述就医过程 …… 。做了许多检查：造影、 CT 、核磁等许多检查纤维结肠镜，吃了很多药。（患者对医生的不信任，你看我看了这么多专家都没看好，就你这么年轻能看得好吗？所以这时医生要表示恰当的沉默，沉默在沟通的时候是一个非常有效的方法。） 医生：（可能不是恶性疾病），仔细阅读病历。请问：您第一次痛是如何开始的 … 。（ 把患者的注意力转开。） 沉默是一种超语言的沟通方式，它本身就是一种无声的安慰 ，表示对病人的同情和理解，也缓解了病人的紧张情绪，所以叫“此处无声胜有声”。病人谈话中出现沉默有四种可能： 一个是故意沉默，一种是思维突然中断，第三可能是有难言之隐，第四个是思路进入一种自然延续的意境。 病人着急的时候医生不能急，医生要急了以后，病人会更着急。所以我们说不要用嘴巴去反应，用心比用嘴巴有用。 弗洛伊德说过： “ 没有一个人守得住秘密，即使他缄默不语，他的手指尖都会说话，他身体的每个汗孔都泄露他的秘密。” 我们要学会观察病人的非言语部分，例如说话的注意力、手势、坐姿等，他的一些暗示、欲言又止等等，这些都是我们判断病人有其他苦衷的理由。 （七）病情严重的患者 与此类患者沟通时，护理人员应注意观察患者病情变化，体力能否坚持；同时说话简短，声音轻柔，一次说话时间不宜过长；对意识模糊的患者，可采用一句话反复与之交谈，强化刺激的方式；对昏迷患者，触摸是一种有效的沟通方法，无论他是否感知到，反应如何，都应反复地、不断地试图与其沟通。所以这种 接触的动作有时会产生良好的效果。按中国的文化背景和风俗，除了握手之外 ，在医院这样的公共场合，只限和儿童接触较为随便。 摸摸儿童的头，说“小朋友真乖”等。对于年轻的异性，就不能这样去做。 为呕吐病人轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身变换体位，搀扶病人下床活动；对手术前夜因惧怕而难以入睡以及术后疼痛病人进行背部按摩，以示安慰并分散注意力；以及双手久握出院人的手，以示祝贺。这些都是有意的接触沟通，对神经症病人的接触，更有鼓励支持作用，可使病人愿意说话，愿意解析自己，改善态度，增强病愈信心。 （八）感知、感觉有障碍的患者 这类患者由于视力受损或年老、病重等原因，对传递的信息反应较慢，告诉患者你来了或你离开了病房，这一点非常重要，也是对患者的尊重。因为这类患者视力差，看不见医护士的到来与离去。如果你突然出现在他的面前或突然开口说话，他会感到惊恐、不安，情绪波动，对病情造成负面影响。如果你因事离开而不告诉他，可他仍在不停地说话，这也是一种不礼貌的行为，所以当护士进入或离开病房时都应该告诉患者，并通报自己的姓名。 给患者足够的时间反应，沟通时放慢说话节奏，语调要平稳，让患者有一个理解、回答的过程，切忌催促，出现不耐烦情绪。选择合适的沟通环境和时间，鼓励患者表达自己的感受。特别是视力减退、病重生活不能自理的患者，容易产生厌世与被嫌弃的心理而烦躁、焦虑，不利于病情的恢复，护理人员应鼓励他们将心中郁闷吐出，树立生活信心。与尚有残余视力的患者交谈应面对患者，与患者保持较近距离，便于与患者进行非语言的沟通，让患者理解、观察非语言的沟通意思。任何手术、操作行动之前都应向患者详细解释。因他们视力受损，对身体语言的感知能力下降，所以对周围的声响，护士应加以说明 . （九）听力受损的患者 听力受损但尚有残余听力的患者，沟通时应让他看到自己的面部和口形时才开始说话，以增强语言的表达识别效果，弥补由于听力受损造成的沟通障碍。在与患者交谈时应选择安静的环境，避开探视时间，交谈时适当大声，但避免吼叫造成患者误解。另外，听力下降的患者同样也有感知方面的障碍，因此在沟通时护士应与其距离靠近必要时贴近外耳，同时还可以采用其他方式（如卡片、书写等）以弥补口语沟通的不足。对由于手术等原因引起的，语言沟通障碍（如全喉切除患者），可在术前与患者约定，如患者竖拇指表示“ 好，舒适 ” ，食指表示 “ 要喝水 ” ，伸双指表示 “ 难受 ” 等，如患者视力尚好，可用写字板、卡片写字或画一些特殊符号、图画、标识来传递信息，辅助以身体语言，如手势、面部表情等。 思考：慢性病患者常因久病，心灵比较脆弱，那么在临床中对这类患者有哪些沟通技巧？ （十）慢性病患者 因为患者受了身体方法的打击，心理层面的打击，控制感消失，有一种罪恶感，自尊感又低落。还有社会方面的矛盾 ，家庭生活失序，社会的交往活动减少，比较孤僻，个人的成就感也降低了。这都是慢性病患者的身心特点。 对慢性病沟通的技巧是： 1. 要以主动、直接的方法去分析、探讨问题。 2. 以乐观的态度看待事情、控制他的情绪，减轻他的痛苦。 3. 试探去识别导致患者要求跟多的行为动机。 4. 在控制自己的情绪下，向患者表达你非常关心他的处境。 5. 我们要倾听患者的谈话、那个话语，留意患者的肢体语言。 6. 让患者有机会去做决定。 7. 医护人员照顾的态度、方式要一致性，培养患者的安全感。 8. 一定要私下去承诺患者的要求。 9. 如治疗护理计划需要改变，要协商和通知主管和家属。 （十一）老年患者 老年人一般同时患多种疾病 (4 ～ 6 种疾病或更多 ) ，比如高血压、高血脂，或中风、肾功能不全。心肌梗塞、心衰等； 易有合并症和后遗症；易发生水和电解质紊乱 ；症状不典型，表达含糊；褥疮、疼痛、失禁、失眠；易发生意识障碍和精神异常；病情变化快，易发生全身衰竭，所以 我们一定要严密地观察、巡视，多多沟通 ；运动障碍，热调节障碍；患病后恢复慢，具有反复性；对药物的反应较大 。 所以同这类患者交谈，我们一定要 辅以同家属和护理者的交谈获得。因为有时患者记不清楚、有时候表达不清， 主诉与诊断可能没有关系 ， 他的病史不一定可靠，所以要复习既往病史。要以临床问题为导向的治疗途径。 （十二）意识混乱的患者 接近患者时，应沉着、冷静；给与指示时速度应慢；一次只给一个指示；所提供的活动时间宜短；当患者表现好时，给予鼓励；可以借用一些视听教材、活动和语音提示；所安排的常规活动，不可随意更改；除非有特殊医嘱，否则不可任意约束患者；房间照明良好，安静、冷热适中；对于意识混乱者维持一个安全稳定的环境很重要。 四、总结 在跟病人沟通的时候，首先要先听后说，注意说话场合与对象，勿交浅言深，“逢人且说三分话，不可全靠一片心”，也就是说交情比较浅，不要言很深的问题。第二，要掌握专业知识，不要装懂，学会应用沉默。第三，要判断病情预后，专业问题回答要自信，获取信任。第四，说话不要太绝对，利用转诊与复诊，不要前后矛盾。第五，同事之间也要沟通，忌讳相互诋毁。第六，注意环境因素与心理效验，注意安抚与同理心。第七，要因人而异，注意言语之外的暗示意义。 五、赠言 乐于工作 ：在工作中解决烦恼； 善于休息 ：转移自己的抱负； 知人晓事 ：阅读（内省优于灌注）； 悦纳自我 ：学会自己喜欢自己； 看懂冲突 ：复杂问题简单化，有恒定的标准； 与人为善 ；宽于待人，以德报怨。 温馨提示：在我们沟通过程中，目的是为了达成一个共同的协议，而我们在工作生活中遇到的人不一样，我们要和不同的人去沟通，要和不同的人去达成协议。那么我们就要了解不同人的特征。通过学习人际风格，会使我们同任何人沟通时做到游刃有余，它使我们不论是在家庭还是在工作中，都会有个非常高的效率，不论和任何人沟通都会能达到一个圆满的、共同的协议。
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