名医传承——裘沛然治疗咳喘病经验

裘沛然（1913年—2010年5月3日），中国国医大师、上海中医药大学和上海市中医药研究院终身教授。裘沛然长期从事中医教育和中医理论、临床研究，在中医基础理论、各家学说、经络、伤寒温病、养生诸领域颇多见解，对内科疑难病的治疗亦颇具心得，为培养中医人才作出了贡献。中国特大型综合性辞典《大辞海》的副主编。 
         国医大师裘沛然先生以善治疑难杂病著称。裘老认为,疑难杂症的机制比较复杂,缠绵难愈的原因主要有以下几个方面:有的疾病,人体正气表现非常虚弱,失却制止病邪的能力,导致病情迁延;有的疾患,病邪相当峻厉,人体正气不能抗拒;病情出现复杂情况,或表里同病,或寒热错杂,或大虚大实和虚实夹杂;病邪深痼,如风邪、火毒、沉寒、顽痰、湿浊、瘀血、滞积,相互兼夹,深入隧络,不易祛除;患者意志委顿,神气消索,对医疗失去信心等。总之,疑难病证的形成,往往不是单纯一种原因,而每见多种因素兼杂交结。所以,辨证必须细致,分析要求全面,只有这样,才能确定比较正确的治疗方法。本文拟对裘老治疗咳喘病的经验作一介绍。
      1。  外邪引动伏饮,小青龙汤变法
       裘教授认为,慢性支气管炎 (简称慢支 )的基本病机是“外邪引动伏饮 ”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶着,寒邪与痰热混杂,病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚实相夹的情况。慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘。病机的中心环节是“痰 ”和“气 ”。痰滞气道则咳、则喘,痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅滞、上逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘,气虚津凝为痰,则痰益甚,两者可互为因果。鉴此,治疗之法主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之 ”的明训;治气之法,《顾氏医镜 》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气 ”的记载。根据上述认识,主张以辛温蠲饮、苦寒泄肺为大法。“肺欲辛 ”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。此例举验案如下。
        病例1　林某,女, 42岁。就诊日期: 1992年7月12日。
主诉:咳喘30余年,近又发作,加重一周。幼年3岁时即患咳嗽气喘,迄今已30多年,发作大多在秋季。近3年来,发作越发频繁。一周来咳喘气促加重
,夜间不能平卧,咯痰呈泡沫样,色白,口干欲饮,大便偏干,无明显发热。面色少华,两肺呼吸音偏低,两肺底闻及干啰音;下肢无浮肿,颈静脉未见怒张。舌稍胖,苔薄白,脉细。诊断:咳喘 (喘息型支气管炎 )。辨证:痰饮内停,肺气壅滞,寒热兼夹。治法:辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。处方:小青龙汤加减。净麻黄15 g,桂枝15 g,干姜15 g,细辛12 g,黄芩30 g,龙胆草12 g,生地黄30 g,生甘草20 g,黄芪30 g,桃仁、杏仁 (各 )15 g,诃子肉20 g。7剂。
       按 　咳喘一证,自幼而起,酿成慢性,治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方,但最令先生心折者首推仲景小青龙汤。本例组方乃小青龙汤变法,方中配伍,独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散,又用诃子肉之收敛,相反相成;取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表、化饮散结,又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪;辛苦相合,自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁为药对,乃止咳化痰,以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合益气养阴。裘教授认为甘草是一味止咳化痰之良药。方中龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,与细辛、干姜相伍,寒温并用,相激相成,为裘教授惯用的配伍方法,对慢支寒热兼夹之证颇为对症。治疗咳喘裘老尤其擅长用细辛,且用量较大,认为细辛既可发散表寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏。《长沙药解 》谓细辛能“敛降冲逆而止咳,驱寒湿而荡浊,最清气通,兼通水源,温燥开通。利肺胃之壅阻 ……
与止咳嗽 ”。裘老临床应用小青龙汤时,如气喘较剧,可加葶苈子、白芥子、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子;气虚加党参、黄芪;肾虚加补骨脂、巴戟天等。
      2 。阴虚湿痰内盛,通用金水六君
      慢性支气管炎患者中,老年人为数不少,俗称“老慢支 ”。对这类病者,在采用常规方药不效的情况下,裘教授采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法 ”,常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽,呕恶多痰,喘急等证 ”,云其有“神效 ”。但陈修园在《景岳新方砭 》中,曾对此方中甘柔滋腻的当归、熟地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘教授初亦同意修园之说,以后在长期临床躬身实践中体会到此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。
       裘教授认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反 ”,不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配伍不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方 》中以苍术配合熟地黄为丸,“补虚明目,健骨和血 ”;《济生拔萃方 》载黑地黄丸,以苍术、熟地黄加炮姜,治男妇面无血色,食少嗜卧等。以上均用一润一燥,相反相成。金水六君煎中用熟地黄、当归滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,标本兼治,寓意深刻。裘教授说,立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性,问题的实质是,在临床上确实存在既有阴血亏虚,又有痰湿内盛的老慢支患者,“有是症,用是药 ”,运用此方确有疗效。
       病例2陆某,男, 66岁。就诊日期: 1988年10月15日。
       主诉: 咳嗽持续年余。去年入秋因感冒引起咳嗽,经外院中西药反复治疗,咳嗽未瘥,已有一年余。刻下咳嗽阵作,痰颇多,痰色白、质黏稠,咯之欠畅,并伴胸闷、气促、心悸,夜间平卧则咳嗽加剧,胃纳尚可,大便亦调。舌苔薄白腻,舌质红,脉细数带滑。听诊:心律齐,心率110次/分。两肺呼吸音粗糙,偶尔闻及哮鸣音。此为肺肾阴亏,痰饮内盛。治宜滋养肺肾,佐以化痰止咳,投景岳金水六君煎治之。处方:熟地黄45 g,全当归20 g,白茯苓
15 g,广陈皮9 g,炙甘草15 g,制半夏15 g。7剂,水煎服。复诊:服药7剂,咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善,夜间已能平卧,心悸较平 (90次/分 ),
夜半喉中有痰鸣声,咯之欠利,时有泛恶,口渴喜饮,继服上药加淡干姜6 g、小川连3 g、西潞党15 g。再服7剂,上述诸症均瘥。
       按 　本例辨证痰湿为标,肺肾阴血不足为本。临床观察此类患者除咳嗽、喘逆、痰多症外,还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或腻苔等症候。遵景岳金水六君煎之原意,以熟地黄与全当归相伍,以补肾益肺、滋养阴血为主,再合二陈汤燥湿化痰,滋阴与燥湿,养血合化痰,相激相成,各尽其责又协同相助,颇合本方证之病机。但在临床具体应用时还应随症加减,如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者,加白芥子、枳壳;大便不实者,加山药、白术;咳嗽不愈,加细辛、前胡;兼表邪寒热者,加柴胡;肺热者,加黄芩、鱼腥草等。
      3　阳虚水泛为患,真武温阳镇水
       慢性支气管炎久经迁延,经过肺气肿而变生肺源性心脏病 (简称肺心病 ),可见气急喘促、心悸,唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点:
      ①病变由实转虚,或以虚为主,虚实相夹,其中以阳虚水泛为主要特征。此由慢支缠绵,外邪、伏饮久恋不去,肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布,脾虚则水谷无以化生精微,肾虚水不得蒸化,反而滋生痰浊饮邪,又因肺气虚弱,气虚不能抵御外邪,外邪恋肺,喘咳反复发作,复可加重肺脾肾精气虚怯。
     ②病变由气分波及血分,出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血,心阳虚不能温运血脉,寒邪凝滞,阻遏营血,血脉郁滞所致。③病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足,谷不化精,精反化水,水饮泛滥,凌心射肺;肾虚不能纳气,加剧喘促;心阳不振,神气衰靡,精神消索,心
脉痹阻则心悸不宁,紫绀时现;“久咳不已,三焦受之 ”,三焦总司一身之气化,为津液运行的道路,三焦气化失司,则饮邪泛滥成肿胀、腹满;肝为藏血之体,肺心病后期由肝血不能濡养筋脉甚至可出现抽搐等。要之,由慢支发展至肺心病,其基本病机是:肺、心、脾、肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀,部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞,郁而化热,或风热引动痰饮,痰热相搏,伤及阴分者。基于以上认识,裘教授常用真武汤为主配合其他方药治之。
     病例 3  姚某,男, 72岁。就诊日期: 2001年11月23日。
     主诉:咳痰气促,胸闷心悸,下肢浮肿2年余,加重1月余。患老年慢性支气管炎20多年,经常咳嗽咯痰,吐泡沫样白色黏痰,偶尔痰中带小血块,反复缠绵未愈。季节变化时多诱发。有吸烟史40多年,近2年来咳嗽气促加重,痰多色白稠黏,上楼时气喘更明显,口唇灰暗,伴有胸闷心慌,严重时入睡难以平卧;最近2年来下肢逐渐出现浮肿,服用利尿剂能消退,停药则水肿又起,偶有肝区隐隐作胀。症见面色虚浮伴灰黯,纳呆,小便量少,下肢水肿,按之有指印。舌淡胖略暗,苔薄腻,脉沉细带数。X线摄片:两肺下见轻度积水。诊断肺源性心脏病。辨证:阳虚水泛,痰瘀交阻。治宜温阳利水,化痰消瘀。处方:熟附块12 g ,干姜15 g,猪苓、茯苓 (各 )15 g,生白术18 g,葶苈子18 g,细辛12 g,五味子9 g,麻黄15 g,生甘草15 g,生黄芪35 g,桃仁、杏仁 (各 )12 g,大枣7枚。14剂。
      按 　本例治疗方剂由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等3方相合而成。真武汤主治“有水气,中外皆虚寒之病 ”(《医宗金鉴 》),为“镇水 ”良方。方中生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,并促进气化水饮;且干姜与细辛、五味子相配寓有深意,《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证治 》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等4方。其组方核心就是干姜、细辛、五味子3味。陈修园也认为此3味是小青龙汤方的重要组合,《医学三字经 ·咳嗽 》说:“《金匮 》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去 ……学者不可不深思其故也。”裘教授认为干姜、细辛、五味子相伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣泻肺汤泻肺气壅闭,以消痰饮。麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒;且此3味均属辛药,“辛走气 ”有“开腠理,致津液,通气 ”之功,有助于水液气化,其中麻黄合葶苈子,平喘之功益彰;强调黄芪用量宜大,可在30～60 g之间,大补肺气,令“大气一转,其气乃散 ”。《本经疏证 》亦载其能“浚三焦之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通;所谓源清流自洁也 ”。桃仁既可活血行瘀,又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对肺源性心脏病出现慢性心衰者,有一定疗效。若气虚甚加人参;瘀阻明显加丹参、红花;寒痰留滞,郁而化热,加黄芩、生石膏、桑白皮;肾虚纳气不足,加补骨脂、沉香;心阳不振,加桂枝等。