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朱光宇（北京中医药大学骨伤科研究所，主治医师、讲师；北京中医药大学第三附属医院，主治医师 病例 李先生35岁，因骨折住院。经过医生精心治疗，骨折愈合，准备出院了。医生给他开了几剂中药作为出院带药，让其回家后煎汤外洗。这原本是一副具有舒筋活络、消肿止痛功能的草药，可以帮助患者改善骨折恢复过程中肢体反复肿胀，缓解功能锻炼带来的疼痛，类似的中药在很多患者身上使用后都有很好的效果。但是出人意料的是：李先生出院后的第二天就就急急忙忙返回医院了。撩开裤腿一看：整个下肢皮肤红肿，像穿上了红色的长筒袜，并且红肿的皮肤上还有片状的溃破和渗液。这是什么情况？经过详细的问诊，李先生回去后只用了一次医院开的中药外洗，并没有使用其他药物，也没有食用什么特殊食品。医生分析：李先生使用的外洗中药发生了比较少见的重度皮肤过敏反应。 外用中药也会过敏吗？ 中药外用也会过敏吗？中药不是很安全，没有什么副作用吗？很多人都有这样的认识。我们知道有些西药在使用中会有可能出现一些不良反应，其中比较常见的就是过敏反应。少数人对某些药物如青霉素，有可能会发生严重的过敏反应，轻者皮肤瘙痒，起皮疹，重者出现全身皮肤剥脱性皮炎、喉头水肿甚至会休克危及生命。所以这些药物使用前都要做皮试。且药物的说明书也必须标注该药有可能出现哪些过敏反应，及发生的频度。而中药，特别是中药饮片，来自大自然，煎汤口服出现过敏的现象很少，中药外用出现严重过敏的情况也非常少见。接受中药治疗的患者也普遍认为中药没有副作用，吃不坏身体，外用药就更安全。很多患者还会自己找些“成方”、其他患者使用见效的“验方” 或者某些途径来的“秘方”直接拿来使用。目前我国针对饮片的不良反应的研究并不深入。医生对哪些患者会出现中药过敏，也缺乏遇见性。对中药的安全性的过度信任、医生对中药不良反应的预见性不足、患者自身体质等多种原因综合起来，就造成了李先生那样的情况。 那么中要外用会不会有过敏反应?这样的不良事件几率到底大不大？笔者查阅了国内近年有关中药外用发生的不良反应的文献，发现使用中药外用的确出现过一些过敏反应，也有个别的比较严重的过敏反应报道。但这些报道绝大多数均为个例，并没有发生大样本的不良反应事件。所以说因中药外用而发生过敏的概率并不高，但要引起足够的重视。 过敏反应是如何发生的？ 现代生活，人们会接触大量的化学物质。比如药物：口服的磺胺、注射的青霉素、外用的新洁尔灭、酒精、碘酒、伤湿止痛膏等；化学制剂：染料、油漆、沥青、农药；生活用品：化妆品、塑料添加剂等。有些人在接触这些化学物质后引起了不良反应，原因就在于这些本来分子量很小化学物质，在接触皮肤后，与表皮细胞内的角蛋白结合成大分子的抗原。体内的T淋巴细胞便可对这些抗原致敏，引起人体的免疫反应。最常见的就是过敏所致的皮炎。表现在皮肤有红斑、丘疹、水泡，严重的可以发生剥脱性皮炎。这类皮炎因接触化学物质引起，故又称接触性皮炎。外用中药中含有复杂的成分，成药中还含有溶剂等化学物质，因此也存在能够导致皮肤过敏反应的因素。 过敏反应有哪些症状？ 一般药物引起的过敏反应有一下几种表现： 1 皮肤损害：最常见为皮肤瘙痒、皮疹、丘疹、水疱 、水肿 、溃破、色素沉着等。 2 胃肠道反应：如腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等。 3 循环系统表现：胸闷、呼吸困难、紫绀、心前区不适、心悸、心动过速、心律不齐、血压升高。 4肝肾损害：某些中医注射液静脉滴注有可能引起四肢乏力，头晕及肝肾功能异常。长期大量服用某些中医也有报道导致肝肾损害。 5 过敏性休克：国家药品不良反应通报中有葛根素注射液、清开灵注射液， 鱼腥草注射液致过敏性休克的报道。 临床医学研究发现[1]，在中药外用引起过敏反应的患者中接触性皮炎占94.18%，占绝大多数。胃肠道和循环系统反应的较少见。接触用药导致肝肾损坏和过敏性休克的尚缺乏报道。 哪些人群有可能出现过敏？ 1，过敏体质者 发生药物接触过敏的患者，多为过敏体质。什么是过敏体质呢？通俗地讲，就是把容易发生过敏反应而又找不到发病原因的人，称为“过敏体质”。具有“过敏体质”的人可以因各种不同原因导致的过敏反应及过敏性疾病，如湿疹、荨麻疹、过敏性哮喘，有的则对某些药物特别敏感，可发生药物性皮炎，甚至剥脱性皮炎。但是对某种已知因素发生高反应性，就不能称作“过敏体质”了。 造成“过敏体质”的原因很复杂。从免疫学看，“过敏体质”的人免疫球蛋白往往比正常人高；或某些缺乏某些酶类，如：消化酶、分泌性免疫球蛋白A、组织胺酶等。而造成上述免疫缺陷的根本原因，往往与遗传相关，也许根源就在于基因。所以过敏性体质有一定的遗传性。 2，有过敏史的患者。中老年患有哮喘的病人，有过敏性鼻炎的患者，患过湿疹幼儿，都是潜在的过敏者。 3,，肝肾、心脏、溃疡等其他病史等，身体本身存在一些疾病。 4，老人和儿童 5，体质差者 6，反复接触某类药物者。原来使用过某种药品并未过敏，后来再用却过敏了。其原因在于：人体原来没有接触过某种药品，身体里便没有对该药品的抗体，不会发生过敏反应。在接触过这种药品后，身体里产生了抗体，再遇到这种药品，就可能发生过敏反应。 哪些季节易过敏？ 春季是过敏反应的多发季节。中医认为，春在五行属木，主生发，在五气为风，在五色为青，在五脏为肝，在五味为酸。是人体生长发育新陈代谢旺盛的时候。也是免疫系统活跃的季节。 春季多风，皮肤干燥，容易出现过敏。 春天各种花争相开放，空气中漂浮大量花粉，这些也是造成春季过敏发生率高的原因。 随着气温的升高，皮肤也逐渐“苏醒”，新陈代谢加快，皮脂腺分泌也会增多。 人们的皮肤在一冬天的衣物保护下变得娇嫩 ，春天为一年四季中皮肤抵抗力最弱的时节。天气转暖后更多面积的皮肤裸露也更容易受到刺激后产生过敏反应。中医认为人体在体表周围建立了一套防御系统，保证毛孔适时开合，使外界的风邪类致病物质无法侵入，中医称之为“卫气”。春季人们卫气不足，因而容易给各种致敏原乘虚而入的机会。 哪些药物需要特别关注？ 凡是过敏反应，都有相对应的过敏源，即引起过敏的物质。过敏原又分吸入、食入、和接触几类。 吸入类即通过呼吸道吸入体内，如尘土、花粉、霉菌、螨虫、油漆、中药微粒等。 食入类包括动植物类食物，如鱼、虾、奶、牛羊肉，进食后产生胃肠道等过敏反应，如呕吐、腹泻等。 接触类包括燃料、油漆、沥青、农药、化妆品、塑料添加剂、外用中药中药也属于此类。 中草药过敏反应可有各式各样的表现，产生机理不完全相同，有待进一步研究。目前已知可致敏的中草药已有100多种，可引起过敏反应的常见中药有：鱼腥草、穿心莲、板蓝根、番泻叶、丹参、红花、大黄、山豆根、白僵蚕、三七、乳香、人参、冰片、紫草、雄黄、石膏、葛根、水蛭、地龙干、蜂乳、辛荑、苍耳子、大青叶、川贝、鸦胆子、胖大海、乌贼骨、熟地、柴胡、蟾蜍等。 根据现有资料，引起变态反应性皮肤病的中药及其制剂有90余种,单味药物 占12.45%,复方外洗剂占2.61%,自制制剂占56.63%,复方成药占28.31%。 1，药本身具有毒性或刺激性 某些治疗风湿骨痛的中药膏药，药力峻猛，或本身就有毒性、刺激性。 某些拔毒药膏、去腐生肌药膏，如降丹之类，其中去腐成分的作用主要是清除腐肉，具有一定的腐蚀和刺激作用。斑蝥和鸦胆子之类的药物引起皮肤过敏的例数相对其他药物多。使用前就有特别留意。 虽然这些药一般都有比较强的刺激性。但是其不良反应也是能够控制的。比如在成品药说明书都会详细介绍该药物使用的方法，并限定使用时间。此外也应在有经验的医生监控和指导下使用。用药之前一定要听从医嘱和仔细阅读说明书。 2，药物中的溶剂和添加剂 有些人的过敏反应主要是对药品里的杂质、辅料、添加剂过敏。不同厂家采用不同的生产工艺或生产设备，不同的辅料、添加剂，产品的杂质情况不同，有些添加剂和辅料可以成为过敏的罪魁祸首。传统中药外用药加入辅料或者制成复方成药后,增加了过敏发生率,可见中药及其制剂致病与辅料和剂型密切相关,尤其是在与白酒!酒精和醋等辅料合用时,很多都会引起原发刺激性皮炎,这与白酒、酒精和醋等辅料带有强刺激性有关。 3，虫类药 药物种类中药可分为植物药、动物药和矿物药，其中虫类药物因含有大分子蛋白，所以是最常见引起过敏的，临床上很多医生对此也有较多认识。异种蛋白过敏者，慎用虫类药。 4，可能含花粉的药物 植物花粉是重要的过敏原，可以引起过敏反应。有些花是植物类的中草药。对于有花粉过敏史者慎用野菊花、紫苑、苍术、款冬、草红花、蒲公英等花类药物； 5，不同剂型的药物致敏性存在差异：根据临床分析，在引起接触性皮炎的药物中，外用成品制剂者明显多于新鲜单味或多味药物；生药直接外用者致病明显多于单味或多味药物的煎药及浸出液外用者；外用制剂中添加白酒、酒精和醋等辅料的制剂过敏反应明显多于复方成药及自制膏霜。 新鲜中药直接外用引起的刺激性接触性皮炎又明显多于变应性接触性皮炎,说明毒性反应在中药外用引起的皮肤不良反应中占有重要地位,可能是因为新鲜药物中含有刺激性物质的浓度较高,而药物的煎煮、加工炮制既能降低药物刺激性,又可破坏部分抗原成分,使刺激物或抗原的浓度大大降低。 如何使用外用中药减少不良反应？ 那么怎样做到安全用药，避免前面说到的李先生的情况在自己身上发生呢？ 1，就诊时一定要向医生告知自己用药过敏的详细情况。不要因为怕麻烦，或因不好意思而隐瞒曾经的过敏史。既往过敏的情况往往能提示医生避免使用易发生过敏的药物。 2，外用药一定按医嘱或说明使用，严格按照正确的时间可减少不良反应的发生。 有位大叔，因肩部劳损，医生给他开了2盒很普通的膏药。大叔用了一贴膏药，贴到说明书推荐的12小时，本来就应该揭下来，让皮肤休息了。可他觉得这么贵的药，揭掉太浪费，于是又贴了一天。结果贴药处的皮肤整片出现了红疹。这就是超时使用外用药造成的皮肤过敏。 还有一位老奶奶，因为足部骨折，用了一周外洗草药以后，不但没消肿，反而且脚面都浮肿了。医生详细询问以后得知：老奶奶治病心切，自作主张，本应泡洗10~20分钟的药，泡了三个小时。这又是一例超时使用外用药的反面教材。 看了上述两例，我们就应该知道了外用中药的超时使用并不能带来加倍的疗效，反而会加大不良反应出现的可能。 3，外洗外敷中药一定按医嘱的温度使用。 一般泡洗的中药，我们对于每个病人特别是老年患者都要反复提醒，一般不建议患者“烫洗”。而主张温热即可。特别是存在肢体肿胀的患者，在高温下，肢体毛细血管的迅速扩张有可能会加重局部组织液的渗出，反而会加重肿胀。出现越泡越肿的现象。有些皮肤病、静脉曲张、血管粥样硬化，斑块和血栓形成的患者更不赞成用很热的水烫洗。 4，糖尿病患者更要监测水温，避免烫伤和过敏。皮肤溃破对糖尿病患者的风险更大，容易造成感染，甚至肢体的坏疽。 5，注意用药途径及使用方法，特别严防外用药误用或误服引起严重不良事件。有一20 岁男性患者，因误服外用正骨水约 8～10mL，出现头昏、头痛、口舌麻木，约1h后出现心悸，早搏，经住院洗胃、急救治疗，1 周后才恢复正常。 6，皮肤外用的药物严禁接触粘膜。文献报道有一52岁女性患者，误将 “跌打万花油”当作利福平眼药水滴入右眼。当时感烧灼痛、不能睁开、流泪不止，眼睑肿胀、痉挛、球结膜水肿充血，角膜上皮片状脱落，基质层水肿，经对症治疗后最终遗有角膜薄翳的永久损伤。 粘膜的通透性远远大于致密的皮肤，因此刺激性或有毒性的药物经粘膜吸收更多更快，而更有害。接触外用药后也要注意洗手。 7，遵循中医理论用药。中医中药的精髓在于辩证施治，对症下药。“寒者热之”、 “热者寒之”、“ 实则泻之”、“ 虚则补之”。切不可寒热不分，虚实不查，拿中药当西药囫囵使用，违反辩证施治的原则，就会南辕北辙，不但疗效不佳，还可能导致各种不良反应的发生。 8，避免滥用药物：大多数外用中药均属非处方用药，在药店随时可以不受限制地买到，根据经验或者仅看药物名称而想当然滥用的现象相当普遍。 9，避免长期用同一种药物。特别是含一定毒性的外用药材，长期使用同可引起毒性积蓄作用和身体依赖性等不良反应。 10，注意用药过程中饮食禁忌。忌食生冷、油腻、辛辣刺激等食物。 11，注意贮存方式。置于阴凉处保存、避免药品性状改变。 12，注意药物之间相互作用。如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师或药师。 13，用药期间密切观察药物反应，尤其是过敏体质或体质虚弱者更须谨慎用药。 发生过敏反应怎么办？ 1，用药期间密切观察药物反应，尤其是过敏体质或体质虚弱者更须谨慎用药。一旦发生不适应引起重视。但是这里也要区分哪些属于药物治疗当中产生的正常反应，哪些是过敏反应。如果不能自行区分的话，及时和你的医生进行沟通。 2，一旦生过敏反应，应该立即停止用药。 3，保留好就诊资料和药物包装及样本。方便医生快速判断，及时处理。 4，分清过敏反应程度轻重，是局部反应还是全身反应。局部过敏反应只限于与药物接触的肢体和区域，并不伴有全身症状。通过停药及简单的对症用药可以缓解。但是，如果出现接触药物以外的部位发生异常反应，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐、胸闷、心悸、心动过速、呼吸困难、紫绀、心律不齐、四肢乏力，头晕甚至出现过敏性休克的症状就要及时送往医院治疗了。 3，症状轻者可使用抗过敏药物如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪(非那根),或维生素C、葡萄糖酸钙等钙制剂进行治疗。 4，症状重者如过敏性休克患者应立即送医院给予肾上腺素、地塞米松、高糖、呼吸兴奋剂、升压、吸氧等综合救治。治疗及时，一般都能转危为安。
正确认识中药的过敏反应并注意防治结合，就一定能避免很多意外的发生，并且让中药在临床上发挥更多特有的优势。自我药疗也就成为一件安全而快乐的事。 |
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