尿毒症的中西医结合治疗经验

尿毒症的中西医结合治疗经验  

njboda_wanggang ······2008-09-23

一、西医治疗尿毒症的长处

1、通过控制血压达到肾保护作用  近年来血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Ang Ⅱ RA）的开发和应用，为肾性高血压的治疗以及通过降压达到肾保护开创了新的里程碑，ACEI和Ang Ⅱ RA已被公认具有延缓慢性肾衰病程进展的作用。

2、促红细胞生成素（EPO）治疗肾性贫血  20世纪80年代中期人基因重组EPO问世又开创了肾脏病领域对于肾性贫血治疗的新里程碑，Winearls等在1986年最早报道，采用人重组EPO治疗10个肾性贫血患者获得成功，后来的大样本也取得满意的结果，成为治疗肾性贫血的突破性进展。EPO是利用DNA重组计数人工合成的激素，其生物活性、免疫学特性与自然EPO完全相同，无明显副作用。

3、低蛋白饮食（LPD）或LPD+必需氨基酸疗法（EAA）或LPD+α-酮酸疗法  LPD延缓CRF进展作用已被公认，在20世纪80年代、90年代非常强调。一般认为蛋白质摄入量在0.5~0.6g/kg·d可以维持病人的氮平衡。LPD+EAA或α-酮酸疗法，使严格限制蛋白成为可能，避免过低蛋白引起营养不良。近年来对饮食蛋白质来源的选择有了新的认识，从而使CRF病人的单调饮食多样化，如担心BUN升高而禁止豆类食品，认为是没有根据的。

二、中医治疗慢性肾功能衰竭的长处

1、突出辨证论治，整体微调  CRF特别是发展至晚期临床所出现的涉及到多脏器、多系统损伤的综合症候群，病情复杂变化多端，临床难以一种治法、一种药物治疗，而多种药物的叠加治疗又易加重肾脏负担，中医中药以辨证论治为主，进行整体微调治疗最适宜于该病。临床根据医师的经验有突出正虚辨证，有突出邪实辨证，有以阴阳辨证为主，有以脏腑辨证为主，有根据肾功能、尿量辨证，有根据升降失衡辨证，有根据病邪盛衰、病情轻重分阶段辨证，有根据原发病辨证，有根据实验室指标辨证，最多见的是根据CRF的常见病机从正虚邪实辨证。

2、中医中药综合治疗CRF  中医中药保护残存肾单位，延缓CRF病程进展的作用已得到证实，特别是结合CRF表现出的综合症候群，以辨证论治中药复方为主，结合活血化瘀中药的静脉滴注、中药保留灌肠、穴位外敷、中药药浴等综合治疗，取得了比单纯口服中药、单纯西药组更好的疗效。

3、有效单味中药冬虫夏草、大黄治疗CRF的开发  我院邹云翔教授在1955年出版的《中医肾病疗法》专著中首先介绍了用冬虫夏草治疗尿毒症的经验，经过四十余年临床和实验研究，冬虫夏草的改善尿毒症患者的蛋白代谢、提高细胞免疫功能、改善肾缺血及小管和间质损伤、促进肾内表皮生长因子、延缓CRF进展等疗效和作用已得到共识。我院肾病研究组在1959年首创用大黄抢救尿毒症获得成功，并出版了专著《严重尿毒症中医治疗一得》，引起学术界很大反响，这项研究于1961年又登载在《中医杂志》上，目前大黄治疗合延缓CRF的作用已得到临床和实验的充分证实。

三、中西医结合治疗慢性肾功能衰竭

1、一级防治  指对已有的原发和继发性肾脏疾病经中西医结合人未能控制病情，可能发展到肾损害，或已进入早期肾损害的患者（Scr133~177μmol/L）。临床对于原发或继发性肾脏疾病，我们的治疗步骤示先中医中药治疗，效果不好改用中西医结合，效果仍不好再回到单纯中医中药，这时的中医中药治疗着眼点不在消除蛋白尿、血尿，而在于保护肾功能。采用这一治疗原则大部分患者肾功能得到维护，部分甚至蛋白尿、血尿随着治疗时间延长而明显好转。例如：对于肾穿刺病理诊断为局灶节段硬化性肾病（FSGS）患者，糖尿病肾病蛋白尿明显的患者，即使当时肾功能还正常，也应该未雨绸缪，从治未病理论着手，重点保护肾功能，防止CRF的发生。

2、二级防治  指肾功能不全失代偿期患者（Scr186~442μmol/L）。这一阶段的治疗重点是明确诊断和治疗原发病，清除CRF急剧恶化的因素，中医辨证论治保护肾功能。在发现肾功能不全失代偿期患者，首先应及时诊断原发病，如B超检查肾脏没有明显缩小，结构尚清楚，应及时进行肾穿刺明确病理诊断。近三年中我们对32例这类患者进行了肾穿刺，60%肾功能得到改善，30%肾功能恢复了正常。其他如胰岛素强化治疗糖尿病，积极控制高血压治疗高血压肾病，解除梗阻性肾病的梗阻，均可有效地保护靶器官，使肾损害减轻，肾功能得到保护或延缓其恶化。即使B超检查肾脏已缩小或结构模糊的患者，我们采用了中医中药平补平泻，补益肾元，和络泄浊治疗，也取得了较好疗效。这一阶段特别示血肌酐在300μmol/L以下是中医中药治疗CRF疗效最好时期，有许多CRF患者即使未能恢复肾功能，但血肌酐在此时期也可稳定若干年。

3、三级防治  指肾功能衰竭但尚未透析的患者（Scr451~707μmol/L）。这一阶段治疗重点是控制血压，维护水、电解质平衡，纠正酸中毒合肾性贫血，中医采用静滴中药、中药保留灌肠等综合治疗。当然寻找可逆因素及控制原发病仍是非常积极重要的治疗手段。这一阶段病情多变，中医中药治疗亦应随症论治，概括为以下几点：（1）重视和胃泄浊：恶心呕吐是常见症状，如见舌苔白腻，治宜温化降逆，方用小半夏汤加茯苓汤；如舌苔黄腻，是湿毒化热，，治宜清化降逆，方用苏叶黄连汤；（2）重视中医辨证风寒、风热、湿热、水湿的可逆因素，使用解表、化湿、清利法去除可逆因素；（3）慎用温补、巧用大黄、作用通络之品。治疗CRF少用峻猛温补之品，可用菟丝子、仙灵脾补益肾阳并注意阴中求阳；大黄宜用制大黄，且每日大便次数不超过3次为宜；避免大剂量单纯使用活血化瘀药，应在辨证的基础上加用活血和络之品；（4）宜合理地将口服辨证方汤药、有效中成药、静脉滴注活血化瘀中药制剂、外敷、灌肠、药浴结合起来综合治疗。