再论辨证论治的不足与完善

负鹏载舟 2014-09-21

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再论辨证论治的不足与完善

焦一鸣······2009-04-04

再论辨证论治的不足与完善

焦一鸣王放

摘要：目前的辨证论治理论在指导临床运用中，对一些病、证并不完全适用，表现在经过辨证施治后，并没有出现预期的疗效，这反映了其理论体系尚存在不足。因此应当补充中医的辨证论治理论体系，尤其是病因、病机理论；发展新的学说；探讨病、证的个性与共性的关系，以期完善中医的辨证论治理论体系，最终为提高临床疗效服务。

关键词： 辨证论治 病因病机证候 辨证分型

中医理论认为：在任何疾病的发生、发展的过程中，“阴阳失调”是其根本原因。尽管它的临床表现错综复杂都可以用“阴阳失调”来解释，治疗则遵守《素问．至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。所以从理论上说：只要辨证论治和理法方药无误，调理阴阳（治疗用药）后，应该达到“阴平阳秘”，从而病、证痊愈。但临床事实并不完全如此。我们都有这个体会，有些病证，经过辨证施治（调理阴阳）后，“阴阳失调”并没有改善，因此也没有出现预期的疗效，如：癌症、慢性肝炎中的病、证。其原因何在？是临床治疗用药有误！还是辨证论治理论体系不完善！如何解决？值得我们深思。

1不是临床治疗用药有误

我们知道：目前中医治疗疾病，主要是辨证论治，见“证”用药，通过“证”来认识疾病，并达到治疗疾病的目的。在临床实践中运用辨证论治理论对病、证进行施治，在同一种证型，不同的疾病中，其疗效并不相同：有的可以治愈；有的可以好转；有的无效。如：胁痛，他可以出现在：甲型肝炎，慢性乙型肝炎，肝癌等疾病中。如仅仅根据临床症状，假如都辨证为：肝胆湿热型，其治疗为：清热利湿，疏肝利胆。一般选用茵陈蒿汤加减。治疗一段时间后，甲型肝炎可以病、证痊愈；慢性乙型肝炎，其证可愈，病只能缓解；肝癌，则病、证均无效。这是什么原因？是在治疗无效的病、证中，临床治法、选方、用药有误吗？那么在同一个辨证论治理论体系指导下，在众多的临床医师长期的反复实践中，无论是谁，治法、选方、用药如何！其上述结果一概都是如此，这并不是个案案例，而是一个普遍现象。显然，不是临床实践有误，而只能是辨证论治理论系不完善所至，它没有完全认识到该病、证的实质，不能解决根本问题，所以经辨证施治后，无法达到预期的目的。

2是辨证论治理论体系不完善

对于疾病，在治疗前，要分析其病因、病机，进行证候分型，确立治则，以其来指导临床用药。用中医理论体系讨论其病因，归纳起来，不外“风、寒、暑、湿、燥、火（热）、瘀血、痰饮、七情、饮食劳逸、疫疠、外伤及虫兽所伤”等；对于病机，也不外乎：邪正斗争、升降失常、阴阳失调等。对于任何病、证，中医都是以上述病因、病机来认识他，不管是常见病，多发病，还是疑难病，都是如此。而且，不论临床出现何种症状群，都可以辨证归纳出中医的“证型”，从而提出治则及方药。在这同一个“证型”中，为什么对于癌症，病、证就无法治愈。其他如：感冒，急性胃肠炎、大叶性肺炎等，病、证就可以治愈呢？只能是以现有的中医辨证理论体系来认识当前的一些病、证，虽然可行，但不完善。我们知道：一个理论的正确与否以及是否完整，只能在实践中检验，“实践是检验真理的唯一标准”。因为用目前中医的辨证论治理论体系并不能认识所有的病证，所以说辨证论治理论体系中存在有某些不足或者在上述疑难病证中还存在着其他的，目前中医还暂时没有认识到的病因、病机。这涉及到中医理论体系问题，值得探索完善。

因此可以认为，在同一个辨证论治理论体系中，经治疗后，有的可以病、证痊愈；有的证可愈，病只能缓解；有的病、证均无效。这只能用临床经验不足和辨证论治理论体系有缺陷来解释。

临床经验不足，只要经过长期的临床实践积累是可以解决的。但是某些病、证不是完全靠临床经验积累能解决的，如：肺结核，中医称之肺痨，对其认识始于汉代^{[ 1 ]}，直到目前中医尚无特效的治疗方法，其时间跨度不谓不长，临床经验积累可谓是相当的多了，但仍然需用西药才能解决问题，中医药只能是辅助治疗。

所以我们认为，辨证论治理论体系有缺陷，要通过临床经验积累和学术探讨共同来解决。在学术探讨中首先要补充中医药的辨证论治理论体系。

3 补充中医药的辨证论治理论体系

3.1完善病因、病机内容 治疗疾病，首先要正确认识病、证，才能采取有效的防治方法。认识病、证是从了解病证的病因和病机入手。目前中医的病因、病机理论能否适用于所有的疾病呢？我们已经知道：实践是检验理论正确与否的唯一标准。对于一般疾病而言，应该是没有问题的，因为运用目前的病因、病机已经能很好的解释并治愈这些疾病。对于癌症、慢性肝炎、尿毒症等目前一些还无法治愈的疑难病证，可能是不够的，因为运用他并不能很好的认识和治愈这些疾病，所以应该补充完善。我们知道：理论来源于实践，通过实践上升于理性认识。因此要在临床实践中探索一些疑难病证中的目前还没有认识到的病因、病机，以其补充和完善中医辨证论治的理论体系。我们认为可以结合现代医学和兄弟民族医学的病因、病机，来补充完善传统中医自己的病因、病机的理论系统，也可以在临床中探索总结新的病因、病机。如：现在对慢性肝炎的认识，与既往传统的脾虚，湿邪内生，肝气不疏不同，已经有多人提出还与肾虚，伏邪藏于肾有关^{[ 2 ] [ 3 ]}，通过补肾祛邪，可以提高疗效。

3.2 发展新的学说 例如，我们刚才谈到，经过辨证论治后，肝胆湿热型的甲型肝炎，可以病、证痊愈；肝癌的病、证均无效。在此，我们提出一个假说：同一个证型，可能分有“浅证”和“深证”。在此，甲型肝炎的肝胆湿热证为“浅证”；肝癌的肝胆湿热证为“深证”。对于“浅证”，使用现在的辨证论治，清热利湿，疏肝利胆的方药，可以使病、证痊愈；而“深证”，则应作进一步的探索。因为肝癌的肝胆湿热证使用目前一般的清热利湿，疏肝利胆的方药，可能是“证深药浅（轻）”了，所以无法治愈。事实上在同一证型中，肝癌比甲型肝炎的病情要深重的多，而且预后差。所以发展新的学说，补充中医药的辨证论治理论体系，以其能帮助加深对病、证的认识，从而提高临床疗效。

3.3探讨病证的个性与共性关系 临床工作中，在诊断明了疾病以及辨证分型后，就是选药组方了。在选药组方时，应该注重病、证的个性与共性的关系。如上所述肝胆湿热证型，因为这个证型已经包括了这些疾病目前阶段中医的病因、病机等信息，这是证的共性，但他不能完全反映疾病的个性。如：黄疸、胁痛，可见于西医的胆石症、肝炎和肝癌，其本质不一样，治疗方法和预后也不一样。因此在这个证型中，各个疾病的个性是完全不一样的，正确认识疾病的个性，针对疾病的个性，在证的共性指导下，用药组方，可以帮助提高临床疗效。如：肝胆湿热证，治疗则为清热利湿，疏肝利胆。在上述原则下：甲型肝炎，要注重清热解毒；慢性乙肝，要考虑调理脾胃；肝癌，要考虑兼顾软坚散结。已经有学者明确指出^{[ 4 ]}：如果仅凭证候就想准确地治疗，则往往会出错，如酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、各型病毒性肝炎，在其肝功能受损，出现乏力、纳差、厌油或者黄疸时，如果没有病毒学或相关特异性的诊查，就不能进行特异性的治疗。在运用清热解毒药时，提出了^{[ 4 ]}：对不同的病理模型使用不同的清热解毒药，如治疗流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性出血热等病毒性传染病用抗戾散，治疗内毒素引起的播散性血管内凝血使用热毒清，治疗腹腔脓毒感染用化解冲剂，由此在临床中取得了良好的疗效。在这里使用“抗戾散”、“热毒清”、“化解冲剂”，可以认为是分别针对“浅证”和“深证”的不同用药。从中我们也可以体会到：证同，治则相同，但是选方用药不一定相同。因此既往传统的辨证论治的“见证用药”不完全正确，要“见证”与“见病”用药兼顾，病、证的个性与共性兼顾，而且还要考虑“浅证”和“深证”的关系。所以，我们考虑可以探索“病、证兼顾的专方”，以期能提高临床疗效，并将其补充到传统的辨证论治的理论体系中。

综上所述，中医辨证论治的理论体系是中医认识和诊治病、证的核心工具，但在临床运用中，我们深切的体会到，对某些病、证，使用目前的辨证论治理论并不能完全认识它，表现在：经过辨证施治后，病、证不能获得预期的疗效。因此，中医的辨证论治理论体系的完整性还有待于补充完善^{[ 5 ]}，才能使其更好地为提高中医临床疗效服务。

参考文献

[ 1 ] 田德禄主编.中医内科学[ M ]. 北京:人民卫生出版社 ,2002；88.