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来源：超声诊断学
肝脏超声诊断讲义A、解剖及正常声像图 1、肝脏解剖 肝脏位于右上腹腔，是人体内最大的实质脏器，呈楔形。肝脏分叶以门静脉为基础，分为五叶（左内叶、左外叶、右前叶、右后叶及尾叶），进而分段，分为八段，I段尾叶，II段左外上段，III段左外下段，IV段左内叶，V段右前下段，VI段右后下段，VII段右后上段，VIII段右前上段。 2、正常肝脏声像图
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝表面光滑表现为强回声线，肝实质成等回声，内部光点分布均匀，管道结构走行正常，此图像中可见三条肝静脉汇入下腔静脉，此为第二肝门。 B、弥漫性病变 1、脂肪肝 F 病理、临床表现 脂肪肝是由于各种原因引起肝细胞内脂肪堆积的结果，常见病因为高胆固醇饮食、高脂肪饮食、嗜酒、糖尿病等。脂肪在肝脏中过量浸润，没有被消耗的脂肪形成脂肪滴，散布于肝实质中，致使肝细胞肿大、肝体积增大，肝边缘变钝，被膜紧张，色泽变黄。临床常无自觉症状，偶有肝区不适，体检可有肝脏肿大，质地柔软，长期脂肪肝可发展成肝硬化。
F 动态超声表现 在此动态图像中可见肝脏光点细密增多，回声增强，血管走向欠清，符合轻度脂肪肝声像图。 F 鉴别诊断 局限性及非均匀性脂肪肝与肝癌鉴别，局限性脂肪肝亦称叶段型脂肪肝，呈脂肪变的肝实质分布在某一肝叶或肝段，回声增强，常以肝静脉为界；非均匀性脂肪肝多出现于肝右前叶和左内叶胆囊区附近，呈低回声，内部可显示等号状管道回声，为正常肝实质回声，与肝癌鉴别困难时可行超声引导下细针吸取细胞学检查，或应用CT检查，以助鉴别。 F 临床价值 B型超声对典型脂肪肝的诊断容易。 2、肝硬化 F 病理、临床表现 肝硬化是一种慢性进行性肝病，引起肝硬化的原因很多，包括病毒性肝炎、长期大量饮酒、血吸虫病等，这些因素造成肝脏慢性进行性弥漫性损害，肝细胞变性、坏死，随后出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建，形成肝硬化。可出现乏力、食欲不振、恶心、腹胀不适、上腹隐痛和腹泻，营养状况差等，同时可出现脾肿大、侧支循环建立和开放、腹水等门脉高压症。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝右叶体积变小，肝脏表面凹凸不平，肝实质内光点增多增粗，分布不均匀，胆囊壁毛糙增厚，肝周围见液性暗区。 F 鉴别诊断 与弥漫型肝癌鉴别，肿瘤弥漫分布于整个肝脏，直径多在 F 临床价值 超声、CT及MRI对肝硬化早期的诊断，都缺乏特异性，而对中晚期典型的肝硬化图像，诊断一般较容易。早期测定肝生化指标比观察影像学改变更有价值。 3、血吸虫肝病 F 病理、临床表现 血吸虫寄生于人体的门静脉系统，其主要病变是虫卵在肝内沉积，形成慢性增殖性病变，肝脏可发生嗜酸性脓肿、坏死和和营养不良等广泛损害，终致肝硬化，其体积缩小，表面凹凸不平，可有较大的结节。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝脏实质回声增多增粗，分布不均匀，回声增强成网格样改变。 F 鉴别诊断 粗网格状回声改变与结节性肝癌鉴别，需要通过病史、其它影像学检查、血清学检查综合考虑，加以鉴别。 F 临床价值 慢性血吸虫病肝脏表现为典型的网格状改变时，超声诊断可明确。在肝脏表现不典型者，需要其它的检测方法综合诊断。 A、 局灶性含液性病变 1、肝囊肿 F 病理、临床表现 肝囊肿呈球形或椭圆形，可孤立存在也可多发。囊内为淡黄色浆液性胶状物或棕色半固体状物。临床常无症状。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝右叶一枚液性暗区，边界清晰，内部透声好，后方回声增强。 F 鉴别诊断 多发性肝囊肿与多囊肝鉴别，多囊肝多有遗传性及家族史，肝脏体积普遍增大，形态失常，肝内出现广泛分布大小不等的液性暗区，且互不相通，多不能显示“后方增强征”，并且可以同时检出其它脏器的多囊改变。与肝内血管、胆囊和扩张胆管的横断面鉴别时，注意多切面扫查，可区分管状和囊状改变。 F 临床价值 肝囊肿具有一般液性占位病变的典型声像图特点，超声诊断不难，且优于其它的图像诊断方法。这是肝囊肿的CT表现，可以看到肝右叶的圆形水样密度影。 2、多囊肝 F 病理、临床表现 本病是一种先天性疾病，部分患者可伴多囊肾、多囊胰及多囊脾等。肿大的肝脏呈中度硬度、结节状、有囊性感。囊肿之间有正常肝组织，囊壁光滑，内容物为无色清液。临床长期无明显症状。 F 超声表现 肝脏呈不规则增大，形态失常，表面不平。肝内无数个大小不一、圆形或椭圆形的无回声区，囊肿间隔一般较薄，各个囊肿后壁回声增强不明显。周围组织可被压迫、推移。 F 鉴别诊断 详见肝囊肿的鉴别诊断。 F 临床价值 多囊肝的典型声像图特点较明显，超声诊断不难，且优于其它的图像诊断方法。需同时检查有无合并多囊肾、多囊胰及多囊脾等，并应注意有无合并肝癌等其他疾病。 3、肝脓肿 F 病理、临床表现 肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两大类，常见为细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿通常为经胆道系统、门静脉系统、肝动脉系统或淋巴系统侵入肝脏所致。主要表现为恶寒、高热、肝区疼痛及肝肿大，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝右叶形态不规则液性暗区，边界欠清，内部透声欠佳，可见等回声光点。 F 鉴别诊断 肝脓肿发病初期，声像图上与肝内实质性占位病变不易区别。有时肝脓肿坏死液化与恶性肿瘤液化不易鉴别。可定期随访，必要时作诊断性穿刺。脓液稠厚含有坏死脱落组织时，常易误诊为肝内实性占位病变，此时令患者快速深呼吸或侧动体位，常可见到其内回声有飘浮现象，有助于鉴别。图中详细描述了阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿的区别。 F 临床价值 脓肿包括形成、吸收、愈合等过程，而超声只能显示某一阶段声像图变化，所以需要密切结合病史与体征动态观察。超声实时显像对定位诊断十分重要，可对病灶进行穿刺抽脓、作细菌培养和涂片检验、抽吸引流和注射抗生素治疗。
4、外伤性血肿 F 病理、临床表现 外伤后可引起肝脏实质内或包膜下血肿。患者有右上腹疼痛症状，如失血量过多，可出现心率增加、血压下降等灌注不足表现。 F 超声表现 肝血肿表现为肝实质内或肝包膜下边缘清晰的无回声区（血肿），或者边缘不清的低回声区（血凝块）。当血块和血液同时存在时，可伴有高回声。合并肝破裂，可出现条状高回声；合并肝包膜破裂时，可表现为肝周围间隙或腹腔内无回声区。彩色多普勒检查无回声区内花色血流，动静脉血流混叠在一起。 F 临床价值 结合临床外伤史和超声表现，本病的诊断并不困难。需注意有无合并肝内占位性病变，与肝癌破裂出血相鉴别；也应同时注意有无合并其他脏器损伤，如脾破裂出血等。
B、 局灶性实质性病变 1、肝血管瘤 F 病理、临床表现 肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，分为海绵样血管瘤和肝毛细血管瘤。肝海绵状血管瘤可单发亦可多发，生长缓慢，可侵犯肝脏的一叶或数叶。切面示肿瘤呈紫红色，由较粗的血管或血窦组成，内部有时可见新鲜或机化的血栓，有时具有较多的动静脉交通支。肝毛细血管瘤单发多见，生长缓慢，体积常较小，为肝内毛细血管过度增生所致，一般无临床症状。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝右叶一枚偏高回声结节，边界清晰，内部回声欠均匀，为肝毛细血管瘤。 F 鉴别诊断 小血管瘤有时与肝癌不易鉴别，尤其无明显血窦，形态不规则的血管瘤，此时宜检查AFP、核素血池扫描、CT或核磁共振等以鉴别，必要时可在超声引导下行细针穿刺细胞学或组织学检查以明确诊断。此外声像图可作定期动态检查，血管瘤短期内无增大。 F 临床价值 肝血管瘤声像图较典型，特征性较强，诊断较易，必要时结合CT等检查。 2、原发性肝癌 F 病理、临床表现 原发性肝癌中肝细胞肝癌（HCC）占90％以上，是亚洲人肝脏常见的恶性肿瘤。本病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50％－90％的肝细胞癌合并肝硬化，30％－50％的肝硬化并发肝细胞癌。在亚洲多为乙型肝炎，欧美国家多为酒精性肝炎。肝癌发病过程为肝细胞损伤－增生－间变－癌变。大体分型为结节型、巨块型以及弥漫型三种。早期无任何症状和体征，中晚期可出现右上腹部疼痛，食欲减退，疲乏无力，体重减轻、肝脏肿大及AFP升高等。
F 动态超声表现 在此动态图像中见肝右叶巨大等回声团快，边界清晰，周边可见细窄晕环，肿块内部回声不均匀，表现为“结中结”，肿块内部血流丰富。 F 鉴别诊断 与转移性肝癌的鉴别中，有原发病灶，一般肝脏内为多发的转移灶，典型者表现为“牛眼征”。与肝脓肿鉴别，早期未完全液化或脓液稠厚的肝脓肿，内部常呈不均匀分布的低至中等回声，在症状、体征不明显者，易与肝癌混淆，但仔细观察肝脓肿周围组织受炎症影响回声轻度增强，翻动体位、加压拍击肝区可观察到肿块内部回声轻微的漂浮、移动征象，探头加压，局部压痛感，可动态跟踪观察，必要时超声引导下穿刺。 F 临床价值 原发性肝癌的诊断，临床首先依赖甲胎蛋白，在其阴性情况下，超声检查是诊断原发性肝癌的首选影像学检查方法，且更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。目前超声、CT都可发现直径 2、 转移性肝癌 F 病理、临床表现 全身脏器的恶性肿瘤都可转移到肝脏，通过门静脉、淋巴系统、肝动脉及邻近脏器侵润。常为多发性。外观较小的肿块呈瓷白色圆形病灶，质地坚硬。大的肿块可出现不规则坏死区和出血。
F 动态超声表现 在此动态图像中可见肝脏内多发大小不等的实性团块，部分表现为等回声，部分表现为低回声，肿块均边界清晰，周边见晕环，肿块内部回声均匀。 F 鉴别诊断 与原发性肝癌鉴别：多为单发，可有一定的肝脏疾病的基础，例如肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化等，AFP升高，并且门静脉内可见癌栓形成，肿瘤内部及周边可见丰富的彩色血流信号。与肝血管瘤鉴别时，肝血管瘤生长缓慢，一般边界清晰，形态规则，内部筛状结构。 临床价值 在恶性肿瘤治疗前后，确定肝脏有无转移病灶，对决定和选择治疗方案、预后的估计有很重要意义。 |
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