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感染性疾病的病因治疗，最理想的莫过于目标治疗，针 对具体的目标（某种明确病原微生物），一枪一个。而事实上难以做到，找出目标并不难，难的是要在第一时间找出目标，一个败血症，等到血培养结果明确敌人是 金黄色葡萄球菌再用药，黄花菜都凉了。因此，在快速检测技术没有获得突破之前，相当长的时期内医生还是要依赖经验用药。 所谓“经验用药”，我们往往会误解为医生个人的经验。实际上，这一名词已被赋予深刻的循证含义。我用“知己知彼”四个字来说明这一含义。 所谓“知彼”，指的是对我们的“敌人”需要做三个精确的评估：什么病？什么病原体？病人的生理状态如何？ 什么病？理论上，诊断为细菌性感染者，方有指征应用 抗菌药物，此外，真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物。临床有大量的病毒感染并不适用抗菌药物。对于具体的 临床状态必须要做以上的区分判断。比如发热性疾病，感染性发热仅占50-60%，其中细菌感染才占43%左右。又比如慢性咳嗽，其真正的常见原因为是咳嗽 变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，占去70%-95%，多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物。再比如急性 腹痛病因约50余种，需用抗生素者仅20余种，慢性腹痛70种，需用抗生素者不到15种。实际临床中，很多医生在病因还没有弄清楚之前，仅仅根据症状就把 药先给吊上了。发热、腹痛、咳嗽，在中国用抗生素几乎是标准做法，美其名曰“经验用药”，实质是滥用药。
什么病原体？我们等不及更可靠的细菌培养结果，但我
们有足以采信的流行病学资料。比如尿路感染，它可能的病原菌是什么呢？大肠埃希杆菌占院外感染的90%，院内感染的50%；变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球
菌、葡萄球菌占院内感染的50%；新生儿的尿感主要是β链球菌；而血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素者的尿感主要是金葡菌；导尿和膀
胱镜检后的尿感可能是绿脓杆菌；尿路结石者可能是变形杆菌和克雷伯杆菌。了解了这些，即使没有尿培养的结果，我们也可以大致推测是什么病原体。 病人的生理状态如何？不同的肝功能、肾功能，妊娠、小儿、老人等生理状态，其用药有特别的讲究。 所谓“知己”，指的是医生必须掌握的三大武器：熟知药物、熟知指南、熟知耐药。 熟知药物，至少要熟知药物的抗菌谱、适应症、 PK/PD（药代学和药效学）、用法、不良反应。这些本是医生必须掌握的知识，实际上，相当多的医生无知或麻木到惊人的地步。比如根据PK/PD，头孢、 青霉素、红霉素、克林霉素等属于时间依赖型药物，需要一日多次给药；而氟喹诺酮类、氨基糖苷类等属于浓度依赖型，可一日给药一次。临床上为图方便，不管三 七二十一，一律一日一次给药的现象相当常见，有医生居然振振有词的说这是中国特色。这种用法当然是错误的，即使所有的医生都这样用，仍然是错误的！用药如 用兵，兵者是凶器，药物亦然。当兵的不知武器性能而上战场是找死，医生不知药物性能而处方是害人性命。 熟知指南，我的建议的是，任何受过现代医学高等教育的合格的医生，他遇到疑难的问题，第一要去找指南，而不是去找上级医生，除非这个上级医生熟知指南。 熟知当地耐药监测情况，这一点最遭忽视。细菌耐药在 当今世界已经成为严重的公共卫生问题，美国把它上升到影响国家安全的高度。而在中国，非常不幸，不但没有引起公众的关注，大多数的医生对此也是麻木的，甚 至不惜“沽其泥而扬其波”。从另一角度说，细菌耐药至于超级细菌（Superbug）的出现也是微生物们对人类的伟大抗争，我们面临的是一场正在上演的血 淋淋的《阿凡达》之战，这一场战争的结局不如想象的乐观，把人类带回无药可用的瘟疫肆虐的古代也不是没可能。尽管严峻，我还是坚信科学的力量，怎么说，人 类也不能输给虫子！中国的耐药监测工作不理想，卫生部全国细菌耐药监测网（简称Mohnarin）是最权威的耐药监测机构，它的最新“全国革兰阴性杆菌耐 药情况报告”是2006-2007年度的（到2010年），即使这个数据也几乎没有医生关注。三甲医院一般有耐药监测，但是一者病原学送检率低，二者标本留取方法不当率高，监测结果聊胜于无。必须强调，对细菌耐药的深度了解是合理用药的基本前提之一。 【案例一】对于严重感染的肾盂肾炎的经验用药，七版《内科学》推荐的抗菌药物是：氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星。你将如何选择？ 临床上，能够照着《内科学》的推荐，选其中一种，是很难得的。然而，这并不是最佳的决策。 如前所述，第一步需要精确评估出什么病？什么病原体？什么生理状态？忽略其他情况，如前所述，最可能的病原体是大肠埃希杆菌。
大肠埃希杆菌的耐药情况如何？这个是必须弄清楚的问题！查阅Mohnarin的报告，无论是全国平均水平还是湖北省的，目前大肠埃希杆菌对教科书所推荐的几个药的耐药率几乎都在50%以上；再查阅本院的耐药监测情况：氨苄西林高达94%、头孢噻肟钠44.7% 【案例二】患儿4岁，发热，38.5°C；白细胞减少，3.5G/L；轻度社区获得性肺炎（CAP），门诊就诊，如何经验性用药？ 这是儿科门诊最常见的情况，在中国，应该超过一半的儿科医生会处方头孢（三代）+阿奇霉素+激素（地米），或类似的联合用药。这不叫经验用药，而是滥用药。 如前所强调，病原体是什么？这是首先要判断的。 使用白细胞计数来区分细菌还是病毒感染的敏感性和特异性均较低。流行病学资料更可靠一点。资料显示：单纯病毒感染占小儿CAP的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降；儿童CAP血培养阳性率仅5％～15％+难以获得合格的痰标本=较难估算细菌病原所占比例；儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高。年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示，不同年龄组，其病原谱不同。在4个月～5岁组，常见是肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）和病毒。 大致知道了病原体之后，一般还需要了解耐药情况。然而，很多研究表明，无论是耐药还是敏感菌株，对抗菌药物的治疗结局并无影响。美国8所儿童医学中心纳入254例SP肺炎，结果显示：SP敏感株和耐药株对β内酰胺类治疗结局无差异。因此，对于轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗（首选口服阿莫西林），不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药被认为是不必要的。 【病例三】ICU病人，高热39℃，白细胞明显增高，25G/L,疑似导管败血症的危重患者。如何制定经验性治疗方案？ 导管败血症的常见病原是金黄色葡萄球菌。根据美国感染病学会和危重医学会的《血管内导管相关感染处理指南》证据，对敏感金葡感染首选?内酰胺类，而对于MRSA推荐万古霉素。什么是MRSA？ 自从青霉素问世后，金葡菌感染几乎被彻底解决。但随着青霉素的广泛使用，部分金葡菌产生了青霉素酶，能水解β-内酰胺环，对青霉素耐药。医学家们再研究出 一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。有力打击了产酶的金葡菌株。可是金葡菌的反击极其强悍，很快就出现了耐甲氧西林的金葡菌，即MRSA。 MRSA风靡全球，成为院内感染的重要病原菌之一。国内上世纪70年代已经发现MRSA，逐年上升。上海1978年金葡菌中MRSA只占5%，1996年激增至72%；武汉同济医院1992年分离MRSA就达79.6%。 显然，本例的“经验治疗”首选万古霉素。同时须积极进行病原学检查和药敏试验。 经验治疗，其实也是循证，这是其真正的含义。 （作者：棒棒医生） |
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