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继续培元计划培训的课程，非常感谢来自全国各地的专家来此授课，具体课程过于专业我就不在此复述了，和这些专业内容一样有价值的是专家们说的一些大实话却非常值得和大家分享一下。 一、关于中国医疗受到太多非医疗因素的干扰。各位专家在介绍很多原则的时候，都会感叹一句“在中国原则的事情好难！”例如下图中重症社区获得性肺炎经验覆盖MRSA，其中重症的标准中有一条是入住ICU，可是在我国入住ICU有时候还真不是医生所能决定的。 例如曾经曾经获得“最美女教师”称号的张莉莉，当年火线入党时是在病情稳定后进行的，而拍摄视频却是在ICU。理论上如果病情稳定是完全有理由转出ICU的，但是为了体现对她的重视却还将她留在ICU。包括曾在2005年底轰动全国的哈尔滨天价医疗案中的那个患者，其实有一段时间稳定完全不需要呆在ICU，却因为一些复杂的原因还滞留在ICU。这种情况在我国普遍存在，我们收治病人，明明标准清清楚楚，教科书里也都写着，可是在实践过程中，却因为种种原因难以执行，是因为达到一定床位使用率也罢，是实现某些指标也罢，到最后我们自己都不把标准当成一回事，那还要标准是怎么回事。 回过头看，那些以为把张莉莉放在ICU以为是体现党和政府对她关心的人却不知道ICU里有很多耐药菌，对她是潜在的威胁，没有及时转出未必是好事。 二、指南不是上帝的旨意。 我们现在常常言必指南，但是实际上指南的制定是有很多条件设定的，很多研究相互结论是矛盾的，我们不能说其中哪个研究是对哪个是错，而应该看到方法学不同，结论自然也就不同。例如万古霉素和利奈唑胺都是治疗MRSA肺炎的常用药物，但哪个效果更好呢？经过多种研究两者差距不大，可以互为备选药物，但不能作替代药物。 三、在抗感染治疗问题上，没有绝对的对，只要不出现绝对的错。抗感染治疗绝对不像大家想像的那样简单，好像抗生素谁不会开啊。想想以前有些主任，只要COPD患者稍微有些气急，血气中二氧化碳增高，不分青红皂白就来美罗培南，所谓“大炮打蚊子”，结果是细菌虽然算是消灭了，但人体内的环境也给破坏殆尽。但现在有些医院又一味强调控制使用抗生素的比例和DDD值，在这次课上说起某家医院汇报工作时说到抗生素使用比例是47%，而DDD值只有20几，结果专家拿出全国数据是40%的使用比例，而DDD值却有40几。然后说这家医院由于剂量不足反而导致细菌耐药率的增加。 在具体临床实践中情况亦是如此，我们每个医生选择抗生素时不会完全一致，但是原则问题不要犯，要对抗菌药的抗菌谱和药代药动学有深刻的认识，至少MRSA肺炎你不能用达托霉素治疗。 四、关于脓毒血症定义的问题，2016年“拯救脓毒血症运动”发起了新定义，但美国抗感染病学会并不接受这样的定义，很大一部分原因是若以此为诊断标准的话，其实在ICU里有40%的病人并不属于感染性疾病，因为这个标准只谈脏器损害而忽略了感染的本质问题，而我们在处理病人的过程中，诊断和鉴别诊断也始终考虑其中，这要求ICU医生要有扎实的临床基本功，在关注脏器功能的同时，仍然要关注疾病的诊断。 五、合理用药，这是个长久不衰的老话题了。对于抗感染治疗来说，合理用药不仅为了减少不必要的费用，也是为了减少耐药的发生和不良反应。陈佰义教授提出治疗的剂量和疗程要合理，联合用药要谨慎。我们临床工作中的确存在大量这种不合理用药的情况，例如一般肺炎治疗疗程一周左右就可以了，但我们不少医生会用到二周甚至更长时间。 六、检查结果的解释。现在感染疾病领域的检查项目越来越多，似乎成为临床医生很有用的助手，包括近两年在各地逐渐开始的二代测序项目的确为疑难重症感染的诊治带来很大的帮助。但是问题也随之而来，陈佰义教授还扩展开来，谈到他认为很多检查并没有意义，我们很多医生不知道为什么开检查，检查结果回来后解释太随意；对此他认为开检查单要有针对性，解答则更重要。例如某些血呼吸道病原学抗体检测意义并不大，但很多地方只要发热病人都在检测。北京协和的刘正印教授也提出了对于GM/G试验，要学会采用贝叶斯定理来帮助我们提高判断的准确性，这里可以参看文章《你的预测准确吗？ 如何应用贝叶斯定理来提高我们的预测能力》 其实说到底，提高抗感染的诊治水平不仅仅是当前为病人服务，更重要的也是为我们自己将来不至于无药可用。因为细菌耐药发生的速度实在太快了，抗菌素的研发相对其他领域而言明显滞后。 |
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