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本指南的适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者。 以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患的肺炎。 本指南的修订方法：本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容，并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。证据等级是对研究证据质量的评价，推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表1)。 指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。 初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。 最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。 第一部分 CAP的定义和诊断 一、定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 二、成人CAP的发病率及病死率 欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5～11·1 000人－1·年－1[2]，随着年龄增加而逐渐升高。美国成人住院CAP的发病率平均为2.5·1 000人－1·年－1，65～79岁为6.3·1 000人－1·年－1，年龄≥80岁发病率最高，达16.4·1 000人－1·年－1[3]。日本的研究结果显示：15～64、65～74及≥75岁CAP的发病率分别为3.4·1 000人－1·年－1、10.7·1 000人－1·年－1和42.9·1 000人－1·年－1[4]。我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据，2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中≤5岁(37.3%)及>65岁(28.7%)人群的构成比远高于26～45岁青壮年(9.2%)[5]。 CAP的病死率随患者年龄增加而升高。日本报道15～44、45～64、65～74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%[6]。CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死率为8.6%，门诊及住院患者的病死率分别为0.8%和12.2%[7]。而多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30 d病死率达23%～47%[8,9,10,11]。 目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载：2008年我国肺炎2周的患病率为1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25～39岁人群的死亡率<1/10万，65～69岁人群的死亡率为23.55/10万，>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[12]。 三、成人CAP病原学特点 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原[13,14,15,16,17]。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见[13,16,17,18]。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道[19,20,21,22]。2009—2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA[23]。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见[18,24,25]。 随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[15,18,26,27]。 主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%[13,17]。近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS)结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%～91.3%(最低抑菌浓度MIC90为32～256 mg/L)，对克拉霉素耐药率达88.2%[23,28]。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9%～39%和4.3%～33.3%[29,30,31,32,33,34]。另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9%和13.4%)[23,28]。 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%～60.4%[35,36,37]，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长[36]。除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25%～46%，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道[38,39,40,41,42,43]。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感[35,44]。 四、CAP的临床诊断标准 1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 五、CAP的诊治思路 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。 第二部分 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。 一、CAP病情严重程度评估 CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化[60](ⅡA)。CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数(Pneumonia Severity lndex, PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度[61,62,63,64]，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI[65](ⅡB)。 二、CAP住院标准 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分0～1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3～5分：应住院治疗(ⅠA)。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断[66](ⅡB)。 三、重症CAP的诊断标准 重症CAP的诊断标准[67]：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。 第三部分 CAP病原学诊断 一、 CAP病原学诊断方法选择 1．除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查[1,2,68,69,70](ⅢB)。 2．住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要[1,2,68](ⅠA)。 3．CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。 4．侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；(4)积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)。 二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义 CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5。 另外，选择抗菌药物要参考其药代/药效学特点，对于时间依赖性抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类)，其杀菌能力在4～5倍最小抑菌浓度(MIC)时基本达到饱和[115]，血清药物浓度超过MIC时间(T>MIC)是决定疗效的重要因素[116]，根据半衰期1天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好[116]，因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。 本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见如下。 1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求"早"而忽略必要的鉴别诊断[117,118,119,120](ⅡB)。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗[2,121,122](ⅠB)；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素[1,123](ⅢB)；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高[28,36]，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗[122](ⅡB)；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗[121,122,124](ⅡB)。 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类[2,125,126,127](ⅡB)。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少[128]，且不需要皮试。 4．对于需要入住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗[1,2,127,136,137,138,139]，而老年人或有基础病患者推荐联合用药[140](ⅡB)。 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等[141,142,143,144,145,146,147,148](ⅡA)。 6．年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能[24]。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等)[149,150,151]，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类[152,153]、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等[24,154](ⅢB)。 7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用[155,156,157,158,159,160](ⅠA)。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见[161,162,163](ⅡA)。 8．抗感染治疗一般可于热退2～3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7 d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21 d[1,2,122,164,165,166,167](ⅠB)。 二、CAP目标性抗感染治疗 一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见致病原、常用抗感染药物和用法见表7。 第五部分 CAP的辅助治疗 CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的[2](ⅡB)。合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施[1,168](ⅡB)。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗[169,170,171](ⅡB)。重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性[172](ⅡB)。 一、氧疗和辅助呼吸 1．住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。但对于有高碳酸血症风险的患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%～92%[173,174](ⅢA)。最近研究结果表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(40～60 L/min)也可用于临床[175,176](ⅡB)。 2．与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率[177,178,179,180,181]和病死率[177,181]，使氧合指数得到更快、更明显的改善[177,178,182,183]，降低多器官衰竭[179]和感染性休克的发生率[177]，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显[180](ⅡB)。但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失败率高[184]，且不能改善预后[177]，重度低氧CAP患者(氧合指数<150 mmHg)也不适宜采用NIV[184](ⅡA)。 另外，需要及时识别NIV失败。在使用NIV的最初1～2 h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态[180,184,185]，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平[180]，均提示NIV失败，应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸(ⅡA)。 3．存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6 ml/kg理想体重)[186,187](ⅠA)。 4．重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)[188,189,190,191](ⅡB)。ECMO的适应证包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧(氧合指数<80 mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6 h也不能纠正低氧)；(2)酸中毒严重失代偿(pH值<7.15)；(3)过高的平台压(如>35～45 cmH2O)[192]。 二、糖皮质激素 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率[194,195,196]，推荐琥珀酸氢化可的松200 mg/d[197]，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7 d(ⅡC)。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生[198,199]。 第六部分 CAP治疗后的评价、处理和出院标准 大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状[200,201,202,203]。应在初始治疗后72 h对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物[1,204,205,206](ⅠA)。 一、初始治疗后评价的内容 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下5个方面。 1．临床表现： 包括呼吸道及全身症状、体征(ⅢA)。 2．生命体征： 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等[2](ⅠA)。 3．一般实验室检查： 包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72 h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测[2,207,208,209,210](ⅡB)。 4．微生物学指标： 可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据[211,212,213,214,215,216,217,218,219,220](ⅡB)。 5．胸部影像学： 临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化[2,221](ⅠA)。 二、初始治疗有效的定义及处理 1．初始治疗有效的定义： 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有5项指标：(1)体温≤37.8 ℃；(2)心率≤100次/min；(3)呼吸频率≤24次/min；(4)收缩压≥90 mmHg；(5)氧饱和度≥90%(或者动脉氧分压≥60 mmHg，吸空气条件下)[1,222](ⅡA)。 2．初始治疗有效的处理： (1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗(ⅠA)；(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗[1,223](ⅠA)。 三、初始治疗失败的定义及处理 1．初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败(ⅡA)。 临床上主要包括两种形式[224,225]：(1)进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗[224,225]；(2)对治疗无反应[222,226]：初始治疗72 h，患者不能达到临床稳定标准。 2．出现局部或全身并发症[2,206,227]，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治疗失败的原因及处理详见图1[1,51,224,227,228]。 四、出院标准 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院[1](ⅠA)。 第七部分 特殊类型的CAP 一、特殊病原体 (一)病毒性肺炎 呼吸道病毒在CAP中起着重要作用，可以是CAP的直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎；原发性病毒性肺炎、继发或合并细菌感染均不乏重症[53,229]。我国免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15.0%～34.9%[15,26,27]，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以来，新甲型H1N1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性病毒株H3N2共同流行[15,26,27,230,231,232,233,234,235]。近年来，我国亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和输入性中东呼吸系统综合征病例[236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253]。结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征早期诊断、早期抗病毒(48 h内)及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段[101,159,230,231,254,255](ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学、临床特征及治疗见表8，诊断和预防参见本指南相应部分，高传染性和新发呼吸道病毒尤其应注意流行病学线索。 (二)军团菌肺炎 国内资料显示，军团菌肺炎在CAP中所占比例为5%[17]。军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团菌感染者近50%需入住ICU[272]，病死率达5%～30%[272]。易感人群包括老年、男性及吸烟者[273,274]、伴有慢性心肺基础疾病[272,274,275,276]、糖尿病[274,275]、恶性肿瘤、免疫抑制[273,274,275]、应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂[277]的人群。流行病学史包括接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病源地旅游史等[2,275,276,278]。 当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能[132,276,278,279,280,281,282,283]。军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展(1周内)，或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点[284,285,286]。 对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗[1,2,287,288,289,290](ⅠA)。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险[2](ⅠA)。 (三)社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎 目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿童及青少年少量病例报道[19,20,21,22]。在皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也较低(5/164)[291]。我国台湾地区CAP住院患者分离出MRSA的比例为4.3%[292]，日本为3.3%[293]，而美国一项调查结果为6.2%～8.9%[294]。估计CA-MRSA肺炎的发病率为0.51～0.64/10万人[295]。CA-MRSA肺炎病情严重，病死率高达41.1%[296]。易感人群包括与MRSA感染者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、经静脉吸毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群[295]。 CA-MRSA肺炎病情进展迅速，其临床症状包括类流感症状[296,297]、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血、深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎[295]。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞[298]。流感后或既往健康年轻患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时需疑诊CA-MRSA肺炎[299]。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物[1,299](ⅢB)。 二、特殊人群 (一)老年CAP 目前普遍将老年CAP定义为≥65岁人群发生的肺炎[2,300,301]。随着年龄增长，老年CAP的发病率递增。 老年CAP的临床表现可不典型[302,303]，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等[2,301]，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显[303]，容易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标[304]。当老年人出现发热或上述不典型症状时，应尽早行胸部影像学检查以明确诊断[304]。 肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，但对于伴有基础疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能[24,300,305]。此类患者应进一步评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素，有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类[152,153,154,306](ⅢB)。相关危险因素包括：有产ESBL肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等[149,150,151]。 老年人脏器功能减退，在治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用。肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量[304](ⅡB)。若无禁忌证，老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防[307](ⅡB)。 老年CAP治疗失败率为6%～15%[308]，常见原因为伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展[309]。心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加的原因之一[308,309]。 (二)吸入性肺炎 吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症[310,311,312]。吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%[312]。 诊断吸入性肺炎时应注意以下几点：(1)有无吸入的危险因素(如脑血管病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差等)[122,308,313,314,315,316]；(2)胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点[312,317,318,319]。 吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体，并根据患者病情严重程度选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素[143,146,147,148,316,320,321](ⅡA)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗。 对于有误吸危险因素的老年患者需要加强护理，减少吸入性肺炎的发生：(1)长期卧床者若无禁忌证应把床头抬高35～40°并采用适当的进食体位；(2)保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植；(3)对严重吞咽困难和已发生误吸的老年患者，应权衡利弊留置胃管给予鼻饲饮食；(4)停用或少用抗精神病药物、抗组胺药物和抗胆碱能药物[142,322,323](ⅡB)。 第八部分 预防 戒烟[1]、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康[324]有助于预防肺炎的发生(ⅢB)。保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散[325](ⅢA)。 预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharides vaccine, PPV)和肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。 我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染[326]。PPV23建议接种人群(ⅠB)：(1)年龄≥65岁；(2)年龄<65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；(3)长期居住养老院或其他医疗机构；(4)吸烟者[327]。建议肌肉或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种，但可在年龄<65岁并伴有慢性肾功能衰竭、肾病综合征、功能或器质性无脾及免疫功能受损者中开展复种，2剂PPV23间至少间隔5年，首次接种年龄≥65岁者无需复种(ⅠB)。 13价肺炎链球菌结合疫苗(PCV13)可覆盖我国70%～80%的肺炎链球菌血清型[328,329]，有良好的免疫原性[330]，但目前我国还未上市。PCV13接种策略：未接种肺炎球菌疫苗且年龄≥65岁的成人，应接种1剂PCV13，并在6～12个月后接种1剂PPV23；之前接种过1剂或多剂PPV23且年龄≥65岁的成人，距最近1剂PPV23接种≥1年后应该接种1剂PCV13；65岁前曾接种PPV23的成人，应该在65岁之后(并且距上次接种至少1年后)接种PCV13，在至少6～12个月后可重复接种PPV23，但2剂PPV23间隔≥5年[331](ⅠB)。 流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状[332,333]，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用[334]，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛(详情参见"流行性感冒诊断与治疗指南"[101]及国家流感中心网站[335])，建议每年流感季接种1剂[1](ⅠA)。联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率[336](ⅡB)。 编写组成员： 顾 问：刘又宁，何礼贤 总负责：瞿介明 总执笔：曹彬 总协调：黄怡 核心组成员(按拼音排序)：曹彬，陈愉，程齐俭，范红，黄怡，江梅，佘丹阳，沈宁，田欣伦，王辉，徐金富，张静 写作组成员(按拼音排序)：陈愉生，方向群，高占成，贺蓓，胡成平，赖国祥，李尔然，李玉苹，刘红，刘庆华，马忠森，牟向东，邵长周，施毅，苏欣，孙坚，孙铁英，童朝晖，王静，徐峰，叶枫，张巧，张天托，张湘燕，张伟 秘 书：周飞 下列专家为本指南修订提供了宝贵意见，在此一并表示感谢： 药理学专家 解放军总医院临床药理研究室：王睿；北京大学临床药理研究所：吕媛；北京大学人民医院药剂科：李玉珍 感染病学专家 复旦大学抗生素研究所：王明贵；复旦大学中山医院感染科：胡必杰；四川大学华西医院感染科：吕晓菊 临床微生物学专家 广州呼吸疾病研究所：卓超 重症医学专家 广州医学院第一附属医院：黎毅敏；上海交通大学医学院附属瑞金医院：陈尔真 急诊医学专家 北京协和医院急诊科：于学忠；上海交通大学医学院第六人民医院急诊科：封启明 国外专家 欧州临床微生物和感染病学会主席：Murat Akova；美国胸科学会和美国感染病学会成人CAP指南(2007年)联合主席：Lionel A. Mandell 参考文献（略） （收稿日期：2016-02-16） （本文编辑：李文慧 ） |
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