基层医生如何治疗肺炎？这份指南解读讲明白了

“小肺炎”，大知识。

2019年中华医学会呼吸病学年会（CTS 2019）完满落幕，会议精彩纷呈，其中来自天津医科大学总医院呼吸与危重症学科的曹洁主任为大家解读了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》的相关内容。

对于广大社区及二级医院奋战在一线的医务人员，基层诊疗指南具有指导意义，让我们跟着曹教授一起来学习社区获得性肺炎（CAP）的基层版诊疗常规。

CAP的中国特色

▎病死率：

CAP是全球第六大死因，据调查统计2012年我国1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25-39岁人群的死亡率<1/10万，65-69岁人群的死亡率为23.55/10万，>85岁人群的死亡率高达864.17/10万，可见老年、高龄及儿童病死率远高于青年群体。

▎病原组成：

肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见；对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。

我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0％-34.9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

▎耐药性：

成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率以及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于欧美国家的重要特点。

比如调查结果显示我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2％-75.4％；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9％-71.7％，对阿奇霉素的耐药率为54.9％-60.4％。

CAP的病因学及发病机制

▎定义：

CAP顾名思义是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。

肺炎是病原体人侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物，其发生和严重程度主要由病原体因素（毒力、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的。

▎感染途径：

病原体主要通过以下三条途径引起CAP，极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。

图1：肺炎的主要感染途径

如何从容淡定面对CAP

▎第一步：建立CAP诊断及判断其严重程度：

结合患者临床症状及相关辅助检查，可建立CAP的临床诊断。一旦确诊CAP，应根据CAP的严重程度，选择治疗场所及转诊。可采用CURB-65、CRB-65和肺炎严重指数（PSI）评分标准进行评估。

表1：CAP的临床表现及辅助检查

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表2：CAP相关辅助检查

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图2：CAP诊断标准

表3：常用的CAP严重程度评分系统

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如遇重症CAP，病情危重的不明原因肺炎，初始治疗失败、生命体征不稳定的患者这三类情况，应紧急转诊；合并基础疾病较多、免疫抑制宿主发生CAP、初始治疗失败（生命体征稳定）、出现局部或全身并发症（如脓胸、肺脓肿）、超广谱β-内酰胺酶菌等耐多药感染风险、CAP诊断尚未明确等情况可普通转诊。

▎第二步：推测CAP可能的病原体

图3：不同类型病原体肺炎的临床表现

▎第三步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗

除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查，住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查。

驾轻就熟治疗CAP

▎药物选择

基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病、近期抗感染药物使用情况、病原流行病学分布、抗菌药物耐药率等决定初始抗感染药物的使用。

表4：CAP抗感染药物经验性选择

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表5：基层医疗机构不同人群CAP初始经验性抗感染药物的选择

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表6：基层医疗机构常用CAP抗感染药物

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▎抗感染疗程把控

图4：CAP抗感染治疗疗程

▎其他辅助治疗

对于部分患者，氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。

表7：CAP一般对症治疗

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评估治疗效果及疾病管理

▎评估疗效及处理措施

▶ 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败。

▶ 应在初始治疗后48-72 h对病情进行评估。评估包括：

• 呼吸道及全身症状、体征；

• 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；

• 血常规、血生化、血气分析、CRP等指标。

▶ 建议住院患者48-72 h后重复CRP和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应迟缓患者；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT。

初始治疗有效的处理：

• 初始治疗后症状明显改善者可继续原有治疗；

• 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

初始治疗失败的处理：

临床上主要包括进展性肺炎（入院后病情进展为重症肺炎）、对治疗无反应（初始治疗48 h-72 h未达到临床稳定）、出现局部或全身并发症（如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、脓毒血症及转移性脓肿等）三种形式。

• 再次确认CAP的诊断，注意排除或确定有无非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部肿瘤等；

• 调整抗感染药物；

• 病情危重、疑难患者在评估转运风险后及时转诊上级医疗机构。

▎自我管理

• 复查：对于抗感染治疗反应迟缓、高龄、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。

• 生活习惯管理：戒烟、戒酒、保证充足营养、保持口腔健康、保持良好卫生习惯。

• 疫苗接种：包括肺炎链球菌疫苗、流感疫苗。

肺炎链球菌疫苗：

我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23），可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。PPV23建议接种人群：

• 年龄≥65岁；

• 年龄＜65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；

• 长期居住养老院或其他医疗机构；

• 吸烟者。

流感疫苗：

可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛。

参考文献：

[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(2):117-126.

[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(实践版·2018)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(2):127-133.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4):253-279.

本文首发：医学界呼吸频道

本文讲者：天津医科大学总医院呼吸与危重症学科 曹洁教授

本文作者：医学界CTS报道组-青歌