水晶宫114 / 经方理论与实践 / 伤寒论读书笔记《十五》

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伤寒论读书笔记《十五》

2014-09-29  水晶宫114

 第七章、辩厥阴病脉证并治
第一节、概说
一、厥阴病的性质和特点:
厥阴病是伤寒六经的最后一经病。厥者,尽也,极也。郝万山教授认为:病至厥阴,或阳气衰之极,就有阳气竭绝而亡的可能;或阴寒盛至极,被郁极的厥阴相火郁极而发,就有“阴尽阳生”的转化。因此,厥阴病既有阴盛阳衰的寒证,阴阳离决的危证、死证,又有阴尽阳生的自愈证、阳复太过的热证、阴阳进退的厥热胜复证和寒热错杂证等,当然最常见的还是外寒侵袭厥阴经脏而出现的厥阴经寒、脏寒和经脏两寒证。总的来看,厥阴病或寒或热、或死或愈、或寒热错杂、或厥热进退,其临床表现有两极转化的特点。
二、厥阴病的病位:
厥阴包括手厥阴心包经、心包和足厥阴肝经、肝脏。
三、厥阴的生理:
经:足厥阴之脉,起于足大趾,沿下肢内侧中线上行,环阴器,抵小腹,夹胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋,上行连目系,出额于督脉会于巅顶。手厥阴之脉,从胸走手,行于上肢内侧的正中线。
脏:肝居胁下,其经脉络胆,主藏血,主疏泄,喜条达,在体为筋,开窍于目。心包代心用事,心包之火以三焦为通路,达于下焦,寄相火,暖肾水而涵肝木。
四、厥阴病的成因、证侯分类、治法和预后转归:
(一)、厥阴寒证:
1、寒伤厥阴之经:外寒侵袭手足厥阴经脉,又伴厥阴肝血不足。见:脉细欲绝,四肢厥冷——血虚寒凝证。治用当归四逆汤养血温经散寒。
2、寒伤厥阴之脏:外寒直犯厥阴之脏,导致肝胃两寒,见巅顶痛,干呕,吐涎沫——肝胃虚寒,浊阴上逆。治用吴茱萸汤暖肝胃,降浊阴。
3、厥阴经、脏两寒:外寒侵袭厥阴经、脏,既有厥阴经寒的表现,又有厥阴脏寒的特征,治用当归四逆加吴茱萸生姜汤经脏两温。
(二)、厥阴危重和死证:
厥阴危重和死证由少阴发展而来,在少阴心肾真阳衰微的基础上,病证进一步涉及厥阴,使厥阴肝和心包的相火也衰竭,这就意味这五脏六腑的阳气都衰竭,证见手足厥逆,肤冷,其人躁无暂安时,仲景称之为“脏厥”,也就是内脏阳气都衰竭而导致的厥逆证。这是以正虚为主的厥阴病,是六经病的终末期,显然预后不良,仲景没有提出治法,该证进一步发展,就是真阳竭绝的死证。
以上皆属厥阴寒证。
(三)、寒邪郁遏厥阴相火证:
以邪盛为主的厥阴病,心肾真阳不衰,厥阴相火不虚,而是寒邪太盛。寒邪郁遏了厥阴相火,相火被郁遏到一定程度,就会爆发,这就叫物极必反,“郁极乃发”。相火爆发,阳气来复,就使病情发生了转折性的变化,可能出现以下几种情况:
1、厥阴自愈证:相火爆发,阳气来复,阳复阴退,人体阴阳和谐,其病自愈。
2、厥阴热证:相火爆发,阳气来复,阴寒虽退,但由于人体生理活动的惯性倾向,有可能发生阳复太过。阳复太过,阳有余便是火,便出现厥阴热证,而见以下三种情况:一是其热上伤阳络,症见汗出、喉痹;
        二是其热下伤阴络,症见大便脓血;
        三是其热泛溢肌肤,症见身发痈脓。这三种情况均可伴见热不止、热不罢的表现。
3、厥阴寒热错杂证:相火爆发,阳气来复,阳热上逆而成上热,原有阴寒未尽退却,而有下寒,于是出现厥阴寒热错杂证。典型的是上热下寒、蛔虫中阻的厥阴病提纲证及蛔厥证。
4、厥热进退证:相火爆发,阳气来复,但如果来复的阳气不能保持稳定,而是时进时退,阳气进则发热,阳气退则厥冷和下利,而见发热数日,厥利数日,再发热数日,再厥利数日,这就是厥阴病的厥热进退证,也叫厥热胜复证。医者可根据发热和厥利天数的多少,判断阳气恢复占优势,还是阴寒邪气占优势,阳复占优势者病向愈,阴寒占优势者病加重。
从上述内容看,厥阴病或寒、或热,或寒热错杂,或厥热进退,故治疗上也是寒者热之,热者寒之,寒热错杂则寒热兼治,随证施治,并无定法。其预后则有自愈证、死证、又有外出少阳证。
五、厥阴病篇所涉及的厥利呕噦证:
(一)、厥证:
1、寒厥:少阴阳衰、四末失温的手足厥冷,治用四逆类回阳救逆。
2、热厥:阳气内伏,不能外达之厥,里热未成实者用白虎汤以清里热;里热已成实者用下法除里实。
3、血虚寒厥:为厥阴本证的当归四逆汤证。
4、水阻胃阳致厥:水停胃脘,阻遏中阳,使阳气不能外达之厥,治用茯苓甘草汤温胃化饮。
5、痰阻胸阳致厥:痰浊留滞胸中膈上,阻遏胸阳,使阳气不能外达而致厥,治用瓜蒂散涌吐痰实。
6、脏厥:为内脏真阳衰竭之厥,为厥阴本证中的危证。
7、蛔厥:上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接之厥,即厥阴本证中的乌梅丸证。
8、冷结膀胱关元之厥:为寒凝肝脉所致,为厥阴本证中的经证。
(二)、下利证:
1、寒利:用四逆汤类。
2、热利:一是大肠湿热下迫,用白头翁汤;二是阳明燥热下迫大肠,用小承气汤以通因通用。
3、寒热错杂利:一是胃热脾寒的呕吐下利,治用干姜黄芩黄连人参汤清上温下;二是上热下寒兼阳郁之泄利唾脓血证,治用麻黄升麻汤发郁阳,清上温下。
(三)、呕吐:
1、肝寒犯胃,胃气上逆,治用吴茱萸汤。
2、热吐:胆热犯胃,胃气上逆之吐,治用小柴胡汤。
3、寒热错杂呕:胃热脾寒,寒邪阻格,胃气上逆之呕,治用干姜黄芩黄连人参汤。
(四)、噦证(呃逆):
1、虚寒呃逆:仲景未出治法。
2、实证呃逆:大便不通者通大便;小便不利者利小便。

 

第二节、厥阴病提纲
        原文326、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
提要:厥阴病提纲。
语译:厥阴病,以口渴喜饮,饮不解渴,气上冲胸,胃脘部嘈杂热疼,虽饥而不欲食,或进食后出现吐蛔等为主要表现。若用下法治疗,会出现下利不止。
        分析:成因:寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火上冲而成上热,阴寒未尽而成下寒,形成上热下寒证。
病性:真寒、真热、寒热错杂。
症状:消渴(指渴而能饮,饮不解渴。非指糖尿病之消渴)——气郁化火,火热伤津所致。
        气上撞心,心中疼热(指病人感到有气由心下向上冲顶并伴有上腹部热痛,)——厥阴脉挟胃贯膈,厥阴郁火循经上冲所致。
        饥而不欲食(指嘈杂烦饿的感觉),食则吐蛔——热则消谷,肝热犯胃,故嘈杂似饥;脾气虚寒,失于运化,则不欲食。脾虚肠寒而胃热,蛔虫上窜,故食则吐蛔。
        下之利不止——热在上焦,中焦有寒,因热而误下,更伤中阳,故下之利不止。
总之,本证为邪入厥阴,使心包之火上炎——上热;火不下达,不能暖肾水以涵肝木——下寒。
辩证要点:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕吐。
病机:上热下寒,寒热错杂,虚实相因。
注意:若误用攻下必伤脾胃阳气,使下寒更重,而出现“利不止”。
凡具此脉证者,可诊断为厥阴病。
注:郝万山说:由于厥阴病或寒、或热、或寒热错杂、或厥热进退、或愈、或死,因此单纯的寒证、热证、死证、自愈证的原文,都不能代表厥阴病的特征,也就不适合作厥阴病的提纲,仲景以寒热错杂为提纲,提示厥阴病具有变化多端、两极转化的特点。

 

第三节、厥阴病本证
一、厥阴病寒证:
(一)、厥阴经寒证:
原文351、手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
语译:病人手足不温,脉细欲绝的,为素体血虚,感受寒邪,寒凝血脉,气血运行不畅所致,用当归四逆汤治疗。
提要:血虚寒凝致厥的证治。
分析:成因:肝血不足,经脉失养,外受寒邪。
病性:虚寒。病位:血脉。
症状:手足厥寒(指掌至腕,趾跖至踝不温,较四肢厥冷程度轻)——血虚感寒,寒凝经脉,气血运行不畅,四肢失于温养。
        脉细欲绝(脉来如丝,似有似无)——素体血虚,脉道不充,外受寒邪,阻滞血行。
        兼寒凝经络者:见四肢关节痛,或身痛腰痛,或指(趾)尖、鼻尖、耳尖青紫;
兼寒凝胞宫者:见月经不调、衍期、痛经、量少色暗。
兼寒凝腹中者:见脘腹冷痛。
辩证要点:手足厥寒,脉细欲绝。
病机:营血不足,寒凝经脉。
治法:养血通脉,温经散寒。
方药:当归四逆汤。
当归三两,桂枝三两(去皮),芍药三两,细辛三两,甘草二两(炙),通草二两,大枣二十五枚(一法十二枚)。
上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
现代用法用量:当归15g,桂枝15g,芍药15g,细辛15g,炙草10g,通草10g,大枣8枚。
水煎取汁,分温3服。
方解:当归、白芍——养血和营
        桂枝、细辛——温经散寒
        炙草、大枣——补中益气
        通草————通行血脉。
        诸药合用,养血痛络,温经散寒。
        郝万山在用本方时,常以鸡血藤代方中苦寒之木通,则养血通络之效更好。
郝万山说:本方应用要抓三个要点:一是有肝血不足的特点;二是病变局部有发凉、发冷的特点;三是有疼痛的特点。如果冷痛的部位发生在肝经的循行部位上,用本方就更加适宜了。如1、治偏头痛、巅顶痛及其他头痛属血虚肝寒,阴寒上逆,遇冷则发,头痛发作时面色苍白者。2、治雷诺氏病,手指冷痛者。3、治血栓闭塞性脉管炎属寒湿凝滞者。4、预防和治疗冻疮,既可内服,也可熏洗患处。5、治冠心病、心绞痛,属血虚寒闭而兼血脉瘀阻者。6、治坐骨神经痛属血虚寒凝者,7、治大动脉炎、无脉症等。
鉴别:本证应与四逆汤鉴别:
当归四逆汤——脉细欲绝——血虚寒凝引起
四逆汤————脉微欲绝——阳衰阴盛导致。
现代应用:用于肢端紫绀证、肢端感觉异常症、血栓闭塞性脉管炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、消化性溃疡、冻疮、痛经、寒疝等症见手足厥冷,脉沉细,舌淡苔白,属血虚寒凝者,皆可用之。
案例89——手足厥寒(雷诺氏病):
患者,熊某,女,24岁,1997年2月诊。患者素体羸弱,不耐寒冷,一月前用冷水洗衣后感手冷不能恢复,后发展至每遇冷风、凉水则手冷且色变苍白青紫,须经温水浸泡或烤火取暖后方能复常,经卢氏县医院诊为“雷诺氏病”,用中西药治疗不见好转,渐发展至足部遇冷亦见雷诺氏现象,经人介绍,到本所诊治。查见患者面色咣白,精神不振,问其月经常2-3月一行,量少色淡,舌质淡少苔,脉细弱无力。辩为气血两虚,寒凝经脉。用当归四逆汤。
黄芪60g,当归30g,桂枝15g,赤芍药15g,细辛15g,炙草10g,通草10g,地龙10g,水蛭(冲)6g,鸡血藤30g,大枣10枚。水煎服,5剂。
同时服羊肉半斤+当归30g,生姜50g,炖熟后去渣,吃肉喝汤。每天一剂。
上两方连用5剂,患者身体畏寒减轻,体力稍有恢复,但雷诺氏现象缓解不明显。后用原方加鹿茸2g,仙灵脾15g以温补真阳。10剂。
三诊:上方服5剂,手足逆冷感明显好转,遇冷手稍变色而不显苍白,足已恢复。10剂服完诸证若失,后用原方继服10剂巩固疗效。因患者外出,至今失去联系,不知愈后情况如何。
按:本例患者手足遇冷苍白青紫,伴月经量少,数月一行,畏寒怕冷,舌淡脉细弱,一派血虚寒凝之象。用当归四逆汤温经养血通脉,加黄芪补气以行血;鹿茸、仙灵脾温补真阳;地龙、水蛭、鸡血藤活血化瘀通络,当归生姜羊肉汤养血散寒,诸药合用补肾温阳、益气养血治其本;活血化瘀、温经通络治其标。扶正祛邪,标本兼顾,故收良效。             (余泽运医案)

(二)、厥阴脏寒证:
原文378、干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
语译:病人出现干呕,吐涎沫,头痛的,为厥阴肝寒犯胃,浊阴上逆所致,用吴茱萸汤治疗。
提要:肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。
成因:外寒直犯厥阴之脏,或肝脏内有久寒。
分析:干呕——肝寒犯胃,胃失和降。
        吐涎沫(有两种情况:一是口中泛出清涎冷唾;二是从胃中泛出清冷涎沫)——为厥阴寒盛,饮邪不化所致。
        头痛(巅顶为甚,痛连目系)——厥阴寒盛,饮邪不化,浊阴循经上扰清窍所致。
辩证要点:头痛、呕吐或干呕吐涎沫,或少腹冷痛,或腹满寒疝,舌淡苔白或白腻,脉沉、细弦等。
病机:肝寒犯胃、浊阴上逆。
治法:暖肝温胃降逆。
方药:吴茱萸汤。(方见阳明篇)
吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见:一见于阳明虚寒“食谷欲呕”;二见于少阴寒邪犯胃,胃气上逆,剧烈呕吐,出现“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”;三见于本条厥阴肝寒犯胃,浊阴上逆。三条表现虽不尽相同,但肝胃两寒,浊阴上逆的病机是一致的。
案例90——肝寒犯胃头痛(血管紧张性头痛):
张某,男,75岁。2000年11月5号诊。
患者素有半侧头痛10年,每至冬季发作,发则头痛呈阵发性,痛不可忍,伴呕吐,吐出物为清水痰涎,发作1-2小时可自行缓解或经服止痛片缓解,每天发作3-4次,经半-1月可自行停止。此次发作已两个月不见缓解,且多方治疗无效。特到本所求治。
刻诊:头痛阵发性发作,发时痛不可忍,疼痛在巅顶部牵及前额,兼呕吐清水痰涎,面色苍白,四肢冷,舌淡苔白水滑,脉沉弱。证属肝胃虚寒,浊阴上逆。治宜暖肝和胃,温中降逆。方用吴茱萸汤。
吴茱萸(洗)20g,红参15g,生姜20g,大枣7枚。水煎服,4剂。
二诊:患者自诉服至第二剂时头痛呕吐已止,4剂服完已无不适感,二诊减量再服3剂以巩固疗效。2年后随访愈后未发。
按:本例头痛呈阵发性,痛势剧而伴呕吐清水痰涎,肢冷面白,舌淡苔水滑,脉沉弱。证属肝胃虚寒,浊阴上逆。吴茱萸汤能暖肝和胃,温中降逆,故投之效如桴鼓。                            (余泽运医案)
案例91——肝寒犯胃头痛(血管紧张性头痛)
患者,董某,女,35岁,2012年10月4日诊。
主诉:阵发性眼花,头痛5年。
患者诉:“5年前开始出现头痛,发作前先感眼前冒金星,随即出现头痛,疼痛以前额痛为主,疼势剧烈,不能忍受,并伴眩晕,剧烈呕吐,吐至胃内无物为至,呕吐止则头痛渐缓解,每次持续约半小时,每年发作2-3次。近半年发作频繁,约半月发作一次,久治无效,找你诊治”。
刻诊:诊脉弦弱,舌淡苔白,面色咣白,冬天怕冷,平时无病。
诊断:血管紧张性头痛。
中医辩证:厥阴肝寒上逆。
方选吴茱萸汤合头风散。
红参10g,生姜15g,大枣7个,吴茱萸15g,川芎30g。水煎服,4剂。
头风散1剂(方见前杂病验案案2),每服4g,2次/日,开水冲服。
10月9日二诊:服药2天眼花及头痛止,后未发作,药已中病,上方再服4剂。
11月24日诊:头痛眼花止后未发,随访至今,一切正常。  (余泽运医案)
案例92——寒逆头痛
苏某,女,12岁,本村人,2012年5月15日诊。
主诉:头痛,呕吐2小时。
患者素有头痛,发作则头痛剧烈,伴呕吐,屡止屡发。2小时前在学校听课时头痛突然发作,伴见胃痛,剧烈呕吐,其母急送本所就诊。
刻诊:头痛剧烈,呕吐不止,吐出物为白色涎沫,胃痛阵阵发作,面色苍白,四末冰冷,冷汗淋沥,口唇苍白略带紫绀。查:颈软无抵抗,病理反射(-),上腹部压痛(+)。舌质淡,苔白腻,脉沉弱。
诊断:1血管性头痛;2急性胃炎。
中医辩证:厥阴肝寒犯胃之头痛。
由于胃痛呕吐剧烈,先注射爱茂尔+静点奥美拉唑60mg,待胃痛稍缓解时给吴茱萸汤加味。
太子参15g,吴萸12g,生姜15g,大枣7个,半夏10g,川芎12g,京子15g。
1剂,水煎服。
第二天病人面带喜色来告曰:头痛、呕吐已止,食欲大增,查见患者面色红润,胃部压痛消失,其母见前方疗效极好,要求再服2剂以防复发。
按:吴茱萸汤对头痛兼呕吐剧烈,吐出物为白色涎沫者,无论是颅内高压头痛、还是神经性头痛、血管性头痛,只要符合肝寒犯胃之病机者,均有1剂知,2剂已之奇效。                               (余泽运医案)

 (三)、厥阴经脏两寒证:
原文352、若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
语译:当归四逆汤证患者兼素有沉寒痼冷的宿疾,见呕吐腹痛,遇寒易发,呕吐清水,寒疝痛经、少腹冷痛等,为厥阴经脏两寒,用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。
提要:论厥阴经脏两寒的证治。
成因:厥阴肝脏内有沉寒,肝血不足,复受外寒。
分析:内有久寒——指肝、胃等内脏的沉寒痼冷,症见呕吐脘痛、舌卷囊缩、寒疝痛经、少腹冷痛等病证。
注:郝万山认为:内有久寒,指厥阴肝脏原有沉寒痼冷,又有血虚寒凝肝经,于是形成经、脏两寒证。
辩证要点:在当归四逆汤证基础上,兼见反复胃痛、发则呕逆吐涎等与肝、胃有关的沉寒痼冷证。
病机:血虚寒凝,兼有肝胃沉寒。
治法:养血温经,暖肝温胃。
方药:当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归三两,桂枝三两(去皮),芍药三两,细辛三两,甘草二两(炙),通草二两,大枣二十五枚(一法十二枚),生姜半斤(切),吴茱萸二升。
上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。
现代用法用量:当归15g,桂枝15g,芍药15g,细辛15g,炙草10g,通草10g,大枣8枚,生姜42g,吴茱萸33g。
将药物放入水酒(清酒或黄酒)各半的溶液中煎煮,分五次温服。
注:以清酒和水煎药,可加强通阳散寒之力。
方解:当归四逆汤——养血通络,温经散寒
        吴萸生姜———温中散寒,和胃降逆
        加清酒煎———助诸药活血以散久寒。
郝万山说:当代临床,对证侯单纯,病机单一的病证,采用单一的方剂治疗,如单纯的厥阴脏寒证选吴茱萸汤;单纯的厥阴经寒证选当归四逆汤,此即方证对应的选方原则。但临床病证常十分复杂,病机也常有多个方面,若只用单一方证对应,对复杂病难免顾此失彼。仲景对经脏两寒证,采用经、脏同治,两方合用,可解决复杂病证,多重病机选用复合方剂来治疗。
现代应用:用于胃痛、腹痛、腰痛、头痛、牙痛、产后腹痛、四肢酸痛、痛经、经闭、月经后期、肢麻、阴缩、阴痿、妇人性交后缩阴、痹证、屡发冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病、脉管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎胃溃疡等属血虚、肝胃寒凝者,皆可用之。
案例93——血栓闭塞性脉管炎
灵石城关派出所所长高兴亮,51岁。患者于1941年护送抗大学员赴延安时,路经山西宁武县之摩天岭,严冬大雪封山,雪深没膝,冻死七人,冻掉手指足趾多人。本人虽幸得肢体完好,但已受严重冻伤。1966年发现双下肢冷痛,多次住院治疗无效,发展至1976年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等5所大医院住院7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法,10余日无效,建议高位截肢。绝望之下,于1976年9月7日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷,左侧尤重,足趾青紫,电击样剧痛日夜不休,左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛,发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细尺微,双足背动脉搏动消失。面色苍白晦暗,畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分,痹阻血脉,已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久,已成沉寒痼冷顽症,非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤,加虫类入络搜剔,麝香辟秽通窍,合而为大辛大热,开冰解冻,益气破瘀,通络定痛之剂。
生黄芪240g,附子60g,当归60g,川乌30g,丹参30g,黑豆30g,川牛膝30g,防风30g,麻黄15g,桂枝15g,细辛15g,赤芍15g,桃仁15g,油桂10g,吴萸(开水冲洗7次)20g,另用(麝香1g、甲珠5g、生水蛭粉3g、全虫3g、蜈蚣2条研粉分冲),蜂蜜150g,鲜生姜40g,大枣20枚。
上药加冷水2500ml,文火煮取500ml,兑入黄酒500ml,日3夜1服,4剂。
余住其家观察病情。服1剂,当夜安然入睡。4剂服完,诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合,心绞痛及下肢电击样痛消失。后注射毛冬青针15盒,遂痊愈。随访至1999年,已76岁高龄,身体健康。
按:本病属中医“脱骨疽”范围,由寒湿之邪痹阻血脉,日久指、趾坏死脱落,令人惨不忍睹。本病分阳虚寒凝与湿热化毒二型,而瘀阻不通又为两型所共有。故活血化瘀之法,必须贯彻始终。而气为血之帅,气行则血行,不论寒热,皆以黄芪为君。气旺则可推动血行,而黄芪又最擅托毒生肌,为痈疽要药,亦脱疽首选药物。其药性和平,又非破格重用难以奏功。
寒凝型,以当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤,随证加减,大辛大热,开冰解冻,效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒,脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征),并治寒入经络,以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮,疗效卓著。若内有久寒,深入血分,形成“沉寒痼冷”之格局,又兼见寒主收引,经脉挛缩疼痛者,加吴茱萸生姜白酒,合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤(吴茱萸最善解痉)则更为合拍。本病病程过久,则非但血虚有瘀,其寒凝之程度,犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热,通行十二经表里内外,开冰解冻,更加虫类化瘀破徵之力,则如阳光一照,冰雪消融,栓塞一通,病即向愈。                       (李可医案)

二、厥阴病热证:
原文371、热利下重者,白头翁汤主之。
语译:热利证,见下利赤白脓血,肛门灼热,伴里急后重,为邪入厥阴,湿热郁滞,下迫大肠,损伤肠络所致,用白头翁汤治疗。
373下利欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。
语译:下利赤白脓血,伴渴欲饮冷水,舌红苔黄腻的,为厥阴肝经湿热下迫大肠所致,用白头翁汤治疗。
提要:辩湿热下利的证治。
分析:成因:肝经湿热下迫大肠或大肠湿热下注。
病位:大肠。病性:实热。
症状:热利(赤白脓血)——肝经湿热,下迫肠道,损伤血络,致传导失职。
        下重(里急后重,即腹痛急迫欲下,肛门坠重难出)——肝经湿热下迫大肠,或大肠湿热下注。
        渴欲饮水——湿热内盛,耗伤津液。
        可兼:腹痛发热,烦躁,小便短赤,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。
辩证要点:1、下利脓血,血色鲜艳;2、里急后重,肛门灼热;3、伴见渴欲饮水,舌红苔黄腻等。
病机:肝经湿热下迫大肠,大肠传导失职。
治法:清热燥湿,凉肝止利。
方药:白头翁汤。
白头翁二两,黄柏三两,黄连三两,秦皮三两。
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。
折现代用量(按原量1/2折):白头翁15g,黄柏23g,黄连23g,秦皮23g。
水煎取汁,分2次服。
方解:白头翁——苦寒清热,凉肝止利
        连柏———清热燥湿,坚阴厚肠
        秦皮———清肝凉血,利湿止利。
        诸药合用,清热燥湿,凉肝止利。
临床应用:本方治湿热痢赤多者疗效好。若里急后重者加木香、薤白;赤痢多加赤芍,白痢多加白芍;血虚加阿胶;阿米巴痢加鸭胆子。
现代亦有用本方治疗眼病、盆腔炎、崩漏、阴痒、泌尿系统感染等属肝经湿热者。笔者体会,白头翁一药对尿路感染表现为尿道灼热疼痛的,疗效卓著,其效远较“导赤散、八正散”为优,为治疗尿道灼热痛的特效药,用量宜重,可在30-50g以上。

三、厥阴寒热错杂证:
寒热错杂包括寒热互结和上热下寒。
(一)、蛔厥证(乌梅丸证):
原文338、伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
解词:(1)脏厥——指肾脏真阳极虚而致四肢厥冷。
        (2)蛔厥——因蛔虫内扰,疼痛剧烈,气机逆乱而致四肢逆冷。
        (3)脏寒——指脾脏虚寒,实为肠中虚寒。
        (4)须臾——指很短的时间。
        (5)食臭——饮食的气味。
提要:辩脏厥与蛔厥及蛔厥的证治。
语译:伤寒,脉微而手足逆冷,病至七八日,从手足逆冷发展至周身俱冷,并且躁扰没有安宁之时的,为真阳大虚,脏气垂绝的脏厥危侯,不是蛔厥。蛔厥除四肢厥冷外,当有吐蛔史,且病人时静时烦,是因脏腑虚寒而蛔虫趋温避寒,向上窜扰,故发烦;蛔虫不动不扰时则又烦止而安静。进食时,因蛔虫闻见饮食气味而向上窜扰,则病人又出现呕吐而烦躁,若素有蛔虫史的病人常伴有蛔虫吐出。蛔厥证,用乌梅丸治疗,此方亦可治疗久利。
分析与鉴别:
1、脏厥:
脉微而厥——肾阳虚衰,阴寒内盛。
肤冷(周身冰冷)——脏腑阳气虚极,脏腑组织肌表皮肤失于温养。
躁无暂安时——内脏阳气欲绝,阴寒内盛,无阳相争,故无安时。
脏厥病机:真阳将绝,脏气衰败。
从原文看,脏厥的判断主要有下几点:
(1)、脏厥全身衰竭,精神不佳;
(2)、病程病史较长,无吐蛔,便蛔虫史;
(3)、精神状态表现为持续躁扰不宁(躁无暂安时);
(4)、病机属纯阴无阳,预后不良。
2、蛔厥:因蛔虫内扰,有时作时止的特点,且常有吐蛔史。
厥——蛔虫因寒而动,上入胆道,腹痛甚而致厥。
静而复时烦,须臾复止——脾虚肠寒,蛔虫不安其位,内扰上窜,产生剧痛而烦躁不宁。蛔动则烦,蛔静则止,蛔动止不息,故烦静时作。
得食而呕又烦——得食则蛔动更甚,故心烦、呕吐、腹痛又作并加剧。
注:郝万山说:现代怎样理解蛔虫扰动,得食而烦,须臾复止?我觉得有可能是病人在热病之后,出现上热下寒,胃肠蠕动功能失调的一种表现。上热下寒的病人,一看到饮食,胃肠的条件反射可能太强烈,以致胃肠蠕动失调,人就会感到胃中有些嘈杂难受。我觉得,这种“得食而烦,须臾复止”。有可能是在外感病之后,胃肠功能失调的一种表现。
常自吐蛔——脾胃虚寒,胃失和降,蛔因气逆呕吐而出。
可兼见:腹痛剧烈,大汗淋漓,面白唇青。
从原文看,蛔厥的判断主要有下几点:
(1)、四肢虽厥,周身皮肤不冷;
(2)、有吐蛔虫史;
(3)、病者时静时烦,得食而呕又烦,须臾复止。
脏厥、蛔厥鉴别:
蛔厥—手足逆冷—蛔虫扰动—仅四肢发凉—兼静而复时烦(有蛔虫史)。
脏厥—手足逆冷—脏阳虚极—兼周身冰冷—兼躁无暂安时(有久病史)。
蛔厥辩证要点:1、有吐蛔病史;2、以腹部、胃脘疼痛为主,且时作时止;3、手足厥冷常在痛剧时产生,痛减或痛止时消失;4、进食后随即发生疼痛与呕吐。
病机:上热下寒,蛔虫内扰。
治法:清上温下,安蛔止痛。
方药:乌梅丸。
乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两(微火炒至油质渗出),桂枝六两,人参六两,黄柏六两。
上十味,异撏筛(分别捣碎,筛出细末),合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟撏成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食(进食之前)饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方解:乌梅醋渍————安蛔止痛————蛔闻酸则静
        辛姜桂附归椒——温散中下之寒——蛔得辛则伏
        黄连、黄柏———苦清上焦之热——蛔得苦则下
        人参白蜜米粉——补益脾胃————蛔得甘则动。
        诸药合用,酸苦辛甘相合,温清并用,滋阴温阳,扶正祛邪,安蛔止痛,为治疗厥阴寒热错杂之主方。
应用要点:        
1、本证诊断指标以腹痛、恶心呕吐、四肢厥冷或不温,腹泻便溏,吐蛔便蛔,食欲不振,舌淡红或红,苔薄白黄或薄黄,白厚腻,黄厚腻,脉沉、弦、细数、迟、紧、滑等,病机以寒热错杂、虚中夹实者。
2、本方中乌梅用量宜15-30g,干姜、附子、黄连、花椒各5-10g,黄柏、桂枝各10-15g,细辛3-5g,当归、党参各10-20g。多可取汤剂口服。
3、进食之前服。
4、本方只能安蛔,不能杀虫,待腹痛缓解后,另用驱虫之剂以根治。
5、本方治慢性结肠炎属寒热错杂者,疗效较好。
郝万山说:现在有蛔虫的病人渐少,但在热病之后,胃肠蠕动功能失调,也有可能出现一见到食物就出现胃脘嘈杂,心中烦躁,稍事休息就可继续进食的现象,是否可用乌梅丸治疗呢?我就遇到一15岁男孩,因急性扁桃体炎高热数日,热退后出现中午放学感腹中饥饿,一旦闻到饭菜的香味,胃中即嘈杂不适,口中如吃酸梅,唾液大流,此时并不能马上进食,要休息1-2分钟才能进食。他没有吐蛔史,只有类似得食而烦,须臾复止。我按上热下寒证给乌梅汤7剂,诸症消失。所以用乌梅汤治疗得食而烦,须臾复止,有蛔虫的,就叫蛔厥,没蛔虫的,就叫上热下寒就可以了。
现代应用:本方主要用于胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻。其次为慢性菌痢、慢性肠炎结肠炎、及痛经、经闭、癫痫等疾病,病情表现为寒热错杂、气血紊乱、阴阳不相顺接,病变与肝有关的疾病。
案例94——蛔厥(胆道蛔虫症):
忆1979年余在桑坪卫生院工作时,病房收治一胆道蛔虫患者张某,男,11岁。以阵发性剑突下剧烈绞痛,痛时翻滚不已,大汗出,面色苍白,四肢冰冷,每次发作持续约半小时,发作后如常人,一天发作10余次,经治医生给于抗感染、解痉止痛、驱虫、大剂量V-C针静推等措施,病情仍不缓解。余见经治医生苦无良策,毛遂自荐可用中药一试,经主治医生和患者同意后,遂书乌梅汤加苦楝子15g,元胡10g,白芍30g,甘草10g,使均子15g。水煎服,2剂。服一剂,发作次数减少,二剂服完,痛若失,患者感觉效好,又服2剂巩固疗效。5年后见其父问其情况,言愈后未发。
按:乌梅汤治胆道蛔虫症(蛔厥症)确有良效,然亦须根据病情加减化裁,不能固守成方,否则效亦不显。                      (余泽运医案)

(二)、上热下寒格拒(干姜黄芩黄连人参汤)证:
原文359、伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
解词:寒格——即下寒与上热相格拒,致食入口即吐。 
提要:上热与下寒相格拒吐利的证治。
语译:素有中阳虚久泻不止,复感外邪,医又误用吐下,使脾胃更伤而寒热相格拒,引起上有“食入口即吐”,下有下利便溏之变证,用干姜黄芩黄连人参汤治疗。
分析:成因:中阳素虚,误用攻下。
病性:上热下寒。病位:中焦。
症状:伤寒本自寒下——患者平素脾胃阳虚,久泻不止,复感外邪。
        寒格,更逆吐下——中虚误用吐下使脾胃更虚而上热下寒相格拒,致上热胃气逆则吐,下寒脾不升则利。
食入口即吐(即随吃随吐)——胃热气逆不降所致。
下利——脾寒气陷所致。
辩证要点:本证上热下寒,以胃热为重。见:呕吐为食入即吐,下利便溏,伴见口渴,口臭,食少乏力,腹胀腹痛,喜暖喜按。舌边尖红,舌苔黄白。
病机:胃热脾寒,寒热格拒。
治法:清胃温脾。
方药:干姜黄芩黄连人参汤。
干姜、黄芩、黄连、人参各三两。
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
折现代用量(按原量1/2折):干姜、黄芩、黄连、人参各23g。
水煎取汁,分2次服。
方解:芩连——苦寒清热,降胃逆止呕
        干姜——辛温散寒,升脾阳止利
        人参——补中健脾,助脾胃升降。
        诸药合用,清上温下,辛开苦降。
临床体会:刑锡波说:本方证为脾阳虚寒,热邪犯胃。故肠中下利,胃中食入即吐。此方温脾阳以止下利,清胃热以治呕逆,故对中虚胃热之呕吐,寒热错杂之腹痛(或辩不准寒热)确有良效。
本方与半夏泻心汤均为寒热并用治寒热错杂证,应于鉴别:
半夏泻心汤-芩连姜参-寒热错杂致痞-以心下痞为主兼呕利-辛开苦降-有姜夏草枣。
姜芩连参汤-芩连姜参-寒热错杂呕利-以食入口即吐兼下利-辛开苦降-无姜夏草枣。

(三)、唾脓血泄利(麻黄升麻汤)证:
原文357、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。
解词:下部脉——指尺脉或足部的趺阳脉和太溪脉。
提要:论正虚阳郁,上热下寒的证治。
语译:伤寒六七日,误行大下后,既伤脾阳,又损肺阴,病转上热下寒,正虚阳郁。见寸脉沉而迟,手足逆冷,下部脉(一指尺脉,一指足部趺阳和太溪脉)蛰伏不见,上有肺热络伤的咽喉不利,唾脓血;下见脾阳虚陷之泄利不止。使病情错综复杂而难治的,用麻黄升麻汤治疗。
成因:表证误下。
病性:上热下寒。病位:上中二焦。
分析:伤寒六七日,大下后,正伤邪陷于里,致表邪不解而上热下寒。见:
        寸脉沉而迟——邪陷于里,阳郁不伸所致。
        手足厥逆——下后中伤,阳郁不宣,不达四末。
        下部脉不至(关尺脉伏而不见)——大下后,阳气受损,阳气不足以下达。
        咽喉不利,唾脓血——邪陷胸中,郁而化热,热盛于上,灼伤津液,则咽喉不利,灼伤肺络,故唾脓血。
        泄利不止——中焦虚寒,清气下陷。
辩证要点:本证为阳气内郁,上热下寒,但以阳郁为主,肺热脾寒为次。见:寸脉沉而迟,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血,泄利不止,下部脉不至。
病机:阳气内郁,肺热脾寒。
治法:发越阳气,清肺温脾。
方药:麻黄升麻汤。
麻黄二两半(去节),升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,萎蕤十八铢,芍药六铢,天冬六铢(去心),桂枝六铢(去皮),茯苓六铢,甘草六铢,石膏六铢(碎,绵裹),白术六铢,干姜六铢。
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷令尽,汗出愈。
折现代用量(按原量1/3折):麻黄12g(可用12-15g),升麻6g,当归6g,知母5g,玉竹5g,芍药1.5g,天冬1.5g,桂枝1.5g,茯苓1.5g,甘草1.5g,石膏1.5g,白术1.5g,干姜1.5g。
麻黄先煎去沫,后纳诸药,水煎取汁,分温三服,强调要在短时间内服完,令汗出后,则愈。
使用注意:强调在短时间内将三服药全部服完,主要使药力持续,则内郁邪热容易外达而从汗解。
方解:麻黄桂枝升麻————发越郁阳————发郁阳
        膏芩归芍知冬玉竹——养阴清热润肺——清上热
        茯苓白术干姜甘草——温中健脾祛寒——祛下寒
        诸药合用,发郁阳,清上温下。
麻升桂枝发郁阳,育阴冬芍萎蕤当,清热膏芩并知母,温中苓术草干姜。
现代应用:多用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎等属阳气内郁、上热下寒者。
案例95——咽痛:
族婶张某,女,45岁,1987年8月15日诊。
素禀体虚,饮食稍有不慎即易腹泻。近因感冒后咽痛1个月不解,多方服药无效,某医以上焦郁火给凉膈散2剂,咽痛如故而腹泻加重,闻余从外进修归家,特来就诊。查T37.3度,咽部嫩红伴有脓点,扁桃体稍大,舌质嫩红苔薄白,每天3-4次稀溏便,食欲不振,全身乏力,面红而四肢逆冷,脉虚数。诊为外感治疗不当,正虚阳郁,上热下寒。治以清上温下,发越郁阳,用麻黄升麻汤。
麻黄10g,升麻10g,当归6g,知母8g,玉竹8g,芍药6g,天冬5g,桂枝5g,茯苓15g,甘草6g,石膏12g,白术15g,山药30g,莲米15g,上桂3g,元参12g,干姜9g。水煎服,3剂。
二诊:咽痛愈,腹泻减为日一次软便,四肢微冷。上方减元参、知母,加干姜为12g,服3剂后便软肢冷恢复,后以参苓白术散善后。
按:本例患者上有面红咽痛,下见肢冷便溏,显系上热下寒,正虚阳郁。用麻黄升麻汤以清上温下,发越郁阳。因病机与方药相应,故获良效。(余泽运医案)

四、厥阴危重证——脏厥证:
原文338、伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。
提要:辩脏厥证。
分析:一个外感病,出现脉微而厥,当为少阴真阳衰微,但发展至七八日,出现全身皮肤发凉,为在少阴心肾真阳衰竭的基础上,又发展至厥阴肝与心包相火衰竭,也就意味着五脏六腑的阳气都已经衰竭,因此称之为脏厥。脏厥是指内脏真阳都衰竭而导致的四肢厥冷。内脏阳气虚衰,正不胜邪,于是就出现其人躁无暂安时的现象,这很类似于正气散乱的循衣摸床,撮空理线,因此病情险恶,预后不良。这属于六经病的终末期,故有人认为,厥阴病的实质是寒证、死证,是六经病的最后阶段。

五、寒邪郁遏厥阴相火证:
原文331、伤寒先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。
提要:辩厥热与下利的关系。
分析:厥阴病厥热胜复证,阴盛则厥逆,阳复则发热。
        先厥(厥逆下利)——阴寒内盛,阳气衰微。
        后发热——阳气来复。
        下利必自止——阳复则阴退,脾运亦健,故利自止。
        见厥复利——阳气初复,再见厥冷,为阴寒又盛,故复利。
原文334、伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。
解词:其喉为痹——指咽喉肿胀,吞咽不利。
提要:先厥后热,阳复太过的两种变证。
分析:厥热:厥多-阳复不及,阴寒太盛,病转寒-下利厥冷,持久不愈。
        热多-阳复太过,转为热邪-火热上炎,熏咽喉-喉痹。
        火热伤络,血液下出-便脓血。
原文336、伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。
提要:厥热相等,其病自愈。
分析:阴盛则厥冷,阳复则发热。若厥热时间相等,为阴阳已趋平衡,故知“自愈”。
341、伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。
提要:据厥热的时间诊断阳复太过的辩证。
分析:一般而言,厥热平衡,其病当愈。但若热稍多于厥,虽不能自愈,然治疗亦较易。但热过多者,则会损伤肠络而致便血。
342、伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。
提要:厥多热少,其病为进。
分析:厥为阴盛,热是阳复。今厥冷时间多于发热时间,知阳虚不能胜邪,病势向严重方向发展,故其病为进。
原文332、伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。
解词:(1)除中——久病胃败,反而突然能食的现象,叫“除中”。
        (2)索饼——即面条。
        (3)暴热——指发热突然出现。
        (4)脉之——指诊断。
        (5)旦日——指明天。
提要:辩利厥能食,疑似除中证。
分析:此条说明以下问题:
1、在厥热胜复过程中,厥与热日数相等,能自愈。
2、厥利而又能食者,要辩清是除中证,还是厥阴证?
A、        食面条后不发热或微热——胃气尚存,易治。
B、食后陡然发热,发热后突然衰竭而不发热——胃气垂绝的“除中”证。
3、厥热过程中,热多于厥者,必致气血雍滞,发生痈脓。
小结:
以上条文说明以下问题:
1、厥热相等,是阳气来复,阴阳趋于平衡,病自愈。
2、热多厥少,是正胜邪却,病势好转。
3、厥多热少,为正不胜邪,其病为进。
4、热而复厥,为阳复不及,病又发作。
5、但厥不热,是阴盛阳衰,病情危重。
6、厥退而热不止,为阳复太过,病从热化——向上,伤咽喉—喉痹
        ———向下,伤阴络—便脓血。

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