 宫腔镜技术是近年来迅猛发展的一项先进的妇科诊疗技术，它能直接检视子宫腔内的变化，并进行宫腔内各种手术和治疗，为患者提供了更多的治疗手段。宫腔镜技术包括宫腔镜检查术、宫腔镜治疗术和宫腔镜切除术三方面。 1宫腔镜检查术 1．1宫腔镜器械装置分硬镜和软镜两大类，硬管又有直管型和弯管型两种，其区别在于后者镜体前端 20、30 mm处有 22度左右的弯曲。 硬镜由鞘套和镜体两部分组成。鞘套外径为4mm或5mm,内有闭塞器，膨宫介质经鞘套间隙进人镜体的出水孔排出体外。镜体一般长 170 cm，外径 3．5mm，其旁伴有注入膨宫介质的孔道和置入微型器械的孔道。前端物镜片的视角0～45度不等，镜管内含光导纤维。后端目镜周围有托，供连接教学镜、照相机或捺象机用。软镜全长 590 mm，它融鞘套及镜体为一体，外径 3．5、4 mm，前端 3．3 mm可在水平方向作 180°旋转。北京妇产医院妇科李长东 1．2膨宫介质 （1）膨宫气体主要用CO2，较备种膨宫液体视野相对较大，清晰度高。但需专用充气装置，不如波体膨宫简便；若使用不当，有一定危险。 2）膨宫液体①生理盐水：为等渗液体，粘稠度差，易与血液混合，妨碍视线。②5葡萄糖：粘稠度高，视野清晰，但使用时器械手套表面发粘，产生不适感。③32％中分子右旋糖酐－70：粘稠度大，膨宫效果好，用量少。但价格昂贵，清洗困难。 1．3宫腔镜检查的适应证 （1）异常子宫出血为宫腔镜检查的主要适应证，有助于区别出血原因为功能性抑或器质性病变。 （2）子宫输卵管造影或B超显示子宫内有异常者。 （3）宫腔手术疑有子宫内异常者。 （4）原因不明的不孕症宫腔镜检查偶可发现小病灶或畸形。 （5）习惯性流产有发现子宫中隔、双角子宫、粘膜下肌瘤者。 （6）月经过少或闭经检查宫腔有无粘连。 （7）节育器定位观察节育器在宫内的位置有无下移、嵌顿、穿孔。 1．4宫腔镜检查的禁忌证无绝对禁忌证，仅有相对禁忌证 （1）急性和亚急性生殖道炎症； （2）多量活动性子宫出血； （3）宫内妊娠 （4）近期子宫穿孔； （5）浸润性宫颈癌； （6）宫颈或宫腔重度狭窄 １．５宫腔镜检查方法 １）检查时间：一般以月经净后３－７天内为宜，此时子宫内膜为增生早期，内膜薄、粘液少，不易出血，宫腔内病变容易暴露，观察满意。对不规则出血的患者，在止血后任何时间都可检查。在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。 （２）麻醉方法任选以下一种：Ａ消炎痛栓 100 mＧ，检查前 ３０min塞肛．Ｂ宫颈旁各注射帆普鲁卡因 5、10 ml；Ｃ长棉签浸渍利多卡因溶液插入宫颈管达宫颈内口水平促留 1min；． （3）操作步骤①者于术前排空膀胱，如儒与B超联合检查，亦可保持膀眈适废充盈；②取截石位，常规消毒外阴阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径，扩张宫颈，一般使用废镜需扩张至6．5～7号；③缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并扶顺序傲全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左右侧壁，再查宫角及输卯管开口，注意宫腔形态，有无子宫内异常或病变。必要时定位活检。最后在退出镜管时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。 （5）宫腔镜检查后处理未后禁房享2周，必时给抗生素预防感染及针对原发病进行处理。 1．6宫腔镜检查的副反应和并发症 （1）损伤与一般宫腔手术相同，在扩宫和插入鞘套时，易发生宫颊裂岳、子宫穿孔等。一旦鞘套已进入宫颈内口，则发生穿孔机会减少。疑有癌肿、结核或哺乳期、绝经后妇女，易造成子宫穿孔。 （2）出血一般镜检后可有少量出血，多在1周内净。朱见因镜检而发小严重出血者。 （3）感染极少见，K发病例均有慢性盆腔炙史。故于术前应详细询问病史，盆腔检查时注意子宫和附件有无触痛和增厚，术时和术后酌情给予抗生秦。 （4）心脑综合征扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走林经张力增高，表现出与人工流产术相同的心脑综合征症状，极少见，可对症处理。 （5）过敏反应个别人对右旋糟酥－70和笑甲基纤维素钠过敏，引起皮疹、哮喘等症状。 （6）CO2气栓或气腹操作时间过长，注量大、过快时引起。前者表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作。后者因气体逸入腹腔过多，引起腹胀、肩痛，气体吸收后即消失。 1．7正常宫腔的宫腔镜所见 （1）子宫颈管正常的子宫颈管呈圆形或椭圆形管桶状，表面为谈红、泛白或红色的颈管粘膜覆盖，纵攒皱沼较多，明显异于宫腔内膜。扩张宫颈有附会引起宫颈管裂伤，镜下可见到创面及出血。 （2）子宫颈内口呈圆形威椭圆形，边缘乎滑、整齐，偶有轻度不规则者。其内膜似较子宫内瞑略为苍自。 （3）子宫腔膨宫良好时子宫底被展平，但略呈弧形，向腔内突出，使两侧角显得较深。子宫内膜的色泽、厚度、皱褶随月经周期变化略有不同。①修复期于宫内膜：一般指月经第5～6天，整个于宫腔被新生上皮所覆差，厚 0.5-0.9 mm。内膜光滑，淡黄红色，血管纹极少，可有散在的出血斑，腺管开口不明显。②增殖早、中期子宫内膜：厚20～50 mm，色紫红，雏褪增多，部分呈息肉样，腺管开口较清晰。＠增生晚期和分泌早期子宫内膜：指排卵前后2～3d内，内膜呈息内样突起，呈波浪状起伏，腺管开口凹陷尤为明显。④分泌期子宫内膜：呈半球状或息肉样突起，腺管开口几乎难辨。由于间质水肿，内膜呈半透明的黄红色，毛细血管网清晰。⑤月经期子宫内膜：间质水肿消退；内膜重趋变薄，表面细微皱壁增多，可伴有敬在红色斑块的内膜下小血肿。内膜较脆易出血。⑤月经期子宫内膜：子宫内膜剥脱，伴有点状出血斑和苔样苍白的剥离面，可见毛糙的血管及腺体残端。 （4）子宫角和输卵管口子宫角在宫腔尚未展开时皇较深且咕的漏小状，完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。输呈星状或月牙状。 （5）宫腔内其他景象①出血：血片、血丝和血块可附着在子宫内膜表面或悬浮子宫睦内，色译因出血时间长短而异，有鲜红、暗红、紫黑色不等，可随膨宫液的流动而移位。人膜下的出血点式斑，可散在或融合成片，呈红色或暗红色灶，其表面有内膜覆盖，故不随膨宫液的流动而移位。若小静脉或毛细血管活动出血，可看到血液由出血灶缓缓流出。小动脉出血呈搏动状。若出血多，印与膨宫液融成红色一片以玫视野模糊不清。②粘液：呈白色絮状，随膨宫液嫖动、变形，有时亦可附着于子宫内膜表面，与内膜碎片难以鉴别。③内膜碎片；多部分附着于子宫壁，部分垂落在宫腔内，色苍白或谈红，在膨宫液中形态较粘液强直，可抖动但不移伎④气泡：连接管内未排净的气体进入宫腔，呈微泡聚集于子宫前壁。 1．8宫腔镜所见的基本异常形态 （1）宫腔内异常隆起和赘生物包括子宫颈息肉样憎主、宫颈息肉、子宫颈癌、子宫内膜息肉、粘膜卵管口多呈圆形或椭圆形，偶下肌瘤、内突型壁间肌疤、外生型（结节型、乳头型）子宫内膜癌，偶见子宫内膜增生过长或妊娠物宫内残留等亦裘现为宫内占位性病变。一般各有特征，能予区别，将于下节逐一分别介绍，但有时也可混淆，例如局限性子宫内膜增生和某些子宫内膜息内；较大的息内和较小的粘膜下肌瘤；结节型子宫内瞑癌和粘膜下肌瘤以及伴有坏死、出血的子宫内膜癌和恰盘息内等。 （2）宫腔内解剖结构和形态异常包括双角子宫、鞍状子宫、中隔子宫等畸形，肌壁间肌瘤、子宫腔粘连，子宫结核以及内生型（浸润型、溃疡型）子宫内膜癌等。 （3）于宫内异物按各种异物的外观特征，一般不难诊断。亦有偶因异物过小，宫腔内出血、粘液、内膜碎片或某些病灶的掩盖而发生误诊或漏诊者。 （4）宫腔炎症①慢性非特异性子宫内膜炎：绝经后者内膜充血呈绎红或火红色，上皮下血管网密巢增多，表面有轻微皱榴。异物、癌症等宫内病变周围内膜多伴有炎症变化，呈现充血、水肿、渗出，甚至坏死。②子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄或黄绿色的脓痴，洗去后可显露其下的表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变，例如子宫内膜癌。③子宫内膜结核。宫腔狭窄、不规则，腔内充满黄白灰黄色杂乱、质脆的息内状突出物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、疤痕组织坚硬，难以扩张和分离。 1．9宫腔镜检查术的临床应用评价 由于宫腔镜能直接检视于宫内景，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28．9％提高到70％，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。 （1）与子宫输卵管造影比较 小血块、粘液，内膜碎片以及造影剂不足等，均可造成X线的假阳性征象。此外，技术操作因素、造影剂的选择及读片的解释差异皆可引起误诊。据统计子宫输卵管造影发现异常者，仅43％～68％得到宫腔镜证实。 （2）与诊刮比较 诊刮为盲视手术，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊，宫腔内病变中，特别是质地柔软的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位；可能遗漏。有统计即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留卒亦高达20％～25％。宫腔镜检查则可以弥补诊刮之不足。 （3）与B超检查比较 B超显示于宫肌瘤时，如宫腔线不明显，则难以确定属壁间型或粘膜下型，井难以定位为何壁何侧；宫腔线明显增厚时，不能排除子宫内膜息内，宫腔镜检查则可一目了然地解决上述问题。 综上所述，可见宫腔镜检查在确定宫腔内病变上优于其他传统检查方法，但必须强调，除宫腔镜所发现的宫腔形态异常（子宫中隔、宫腔粘连等）、部分异物（缝线、残留节育器等）及根据大体检查即能诊断的疾病（息肉、肌瘤）外，对其他病灶，尤其是异常子宫出血的宫腔病变，最后均应以病理组织学检查结果为准。 总之，宫腔镜检查是一项具有临床实用价值的诊断技术，操作简单、直观、安全、可靠，易为广大妇科工作者所掌握。今后随着医生认识的捉高，器械的引进，技术的普及，宫腔镜检查术将成为妇科疾病常用的一种诊断技术。 宫腔镜在妇科临床中，既可用于诊断，亦可用于治疗，且两者往住相互交又使用而融戍一休，难于截然划分确切的界限和范困。因此，本讲所述宫腔镜治疗中，包括部分诊断的内容。 1官腔镜手术器械 均为微型器械，可进行直视下宫腔内手术操作。 1．l活检钳用于采取子宫内可疑病灶或内膜组织，供病理检验用，也可用于分离子宫粘连等。 1．2异物钳用于取出各类子宫内异物，因形状不同，有蚊嘴钳、蟹爪钳、鳄鱼嘴钳、多爪钳等。 1．3微型剪用于分离宫内粘连，切开子宫中隔和剪断宫腔内残存的丝线结头等。 1．4套圈用于套切子宫内膜息肉和小的细蒂粘膜下肌瘤．有单圈、双圆、三圈等种类。 1．5吸管用于吸出小血块、粘液或内膜碎屑，亦可用于输卵管口括管注液或注药。 l．6导管用千疏通输卵管间质部。 1．7电凝电极用于止血或烧灼。 2适于宫腔镜治疗的疾病 2·1子宫内膜息肉 （1）形态特征子宫内膜息肉可位于宫颈管（宫颈管息肉）或子宫腔任何部位。常为单发，亦可多发，甚至聚满宫腔，大小不一，多数有蒂与子宫壁相连，但亦有基底宽阉而无蒂者。息肉表面光滑，富有光泽，呈黄红色的卯圆形、圆锥形或指状突出物，息肉顶端表面可出现浅溃疡和出血。 （2）病理特征息户沮织基本上由内膜腺及间质结构纽戍，其痔理形态具有多样性，取决千息肉产生的部位、休内凿体激素及息肉组织对它的反应。其病理分型为①源于成熟的于宫内膜：包括周期性变化（增生期、分泌期、蜕膜匠应）及萎缩型。可随月经周期的改变而增大或缩小，月经期可部分甚至全部脱落，有自愈可能。②源于未成熟的子宫内膜：仅小部分息内保持基底层的内膜形态，大部分则在雌激素作用下持续增殖，可形成明显的囊腺型甚至腺疤型增殖状态。③腺肌瘤样息内：为罕见类型，其特征是息肉组织内有平滑肌成分，覆盖肌组织表面的内膜往往呈萎缩状。绝经后息肉与宫内膜不同，较少随卵巢功能衰退而萎缩，较多表现为不同程度的增殖。 （3）诊断子宫内膜息肉缺乏典型和恒定的症状，临床上往往难以确诊。子宫造影发现充盈缺损或子宫壁不规则等占位性病变特点，但易与粘膜下肌瘤、气泡等相混淆，注八造影剂过多又可遮掩息内．诊断性刮宫有时能刮出典型的息肉而得以确诊，但更多的可能是漏刮体积过小或过大的息内，而且由千息肉本身缺乏特异性结构，一旦披刮匙刮阵．则病现检查常难以作出子宫息肉的诊断，仅能报告增殖子宫内膜或子宫内膜增生。因此，假阴性卒高。可见子宫造影及诊刮诊断子宫内膜息肉均有局限性，故临床遇有月经多，经期长，流血淋漓不止，不孕等症状者，特别是子宫造影疑有异常，或妇科检查发现有宫颈或颈管息向者，应考虑傲宫腔镜检查，以确定有无子宫内膜息内的存在。 （4）宫腔镜所见息肉可从子宫壁的任何部位、任何角度向子宫腔内突出生长，也可见于子宫颈曾内，亦有恰好位于子宫角部而栓堵于输卵管口者。息肉大小由 0．2、2 cm不等，可为单发，亦可为多发，外观比较柔软，宫有光泽，甚至呈闪烁状，色泽类似于其周围的内膜，稍为鲜红，但亦偶有例外。息内虽不像内膜碎片那样随膨宫液的流动而颤动，但亦不像粘膜下肌瘤那样坚实固定。息内的形悉多为卵圆，但亦有三角、回锥或不规则形者。表面光滑，有时可透见纤细的微血管网纹。多数息肉有蒂，或细而长，或宽而短。偶而较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现紫褐色。息肉的存在不受膨宫压力的增减而变化。 伤）治疗经宫腔镜确定息肉的数目、大小、部位和范围后，可酌情选用器械去除之。如息内为多发，甚至弥散于整个子宫腔，则以全面刮宫为合适。对于单个较大、蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位后，用长弯血管锻或卵圆钳夹出。若息内较少，蒂位于子宫上段，尤其位于输卵管口者，可在宫腔镜直视下以活检钳夹持取出。对蒂宽而近子宫底部的大息内，可用套圈截除戍切除，米后再置人宫腔镜复查，直到息肉被完全摘除为止。经上述治疗后，如灌状仍持续存在或息肉复发再生者，宜行宫腔镜电切术（见第三讲）。 2．2子宫肌瘤主要是粘膜下肌瘤，除长蒂粘膜下肌瘤可从宫颈管脱出或使宫口扩张，妇科检查时可们及发现外，一般临床上常难于作出确切诊断。探针检查或刮匙探查可能发现宫腔内凸四不平。子宫造影可见充盈缺损，但小型肌瘤常被遗漏，大息内式气泡可被误诊。 （1）宫腔镜所见粘膜下肌瘤的形状多呈光滑圆球形或半球形包块凸向宫腔，亦有形状不规则者，可为单个或多发。肌瘤色泽红色或黄白色，其表面覆盖内膜较菲薄，色苍白，有时可见血管网或诅大血管。子宫肌瘤质地比较坚硬，一般不随膨宫液冲击而产生摆动，用活检钳或镜体触动肿物表面，可感受其硬度。粘膜下肌瘤表面的血管分布、走行规则，不似结节型子宫内膜癌的血管怒张、迁曲和走行紊乱。有时可见肌疤突出于子宫腔部分的周围移行区，内膜增厚、水 肿，表面为增生迂长状态，此现象于月经中期和分泌期格外明显，这亦是子宫粘膜下肌瘤异于息肉和息肉型于宫内膜癌的特征之一。粘膜下肌瘤突出部分之顶端可因机械磨损或感染而致表皮剥脱，形成溃疡和出血，溃疡面粗糙，呈红色颗粒状。偶尔肌瘤突出部分压迫或擦伤对侧子宫内膜，可造成粘连。内突型壁间肌瘤宫腔镜检查可显示子宫腔变形、不规则或双侧子宫角及输卵管开口宫沼g卜态，则无论肌瘤的大小、狄回和部位如何，腔钦检查将无任何异常可见。 似）治疗对脱出于宫口外的粘膜下肌疤，泡较细长，附奢于宫颈管或子宫峡部者，可经宫腔镜定瘤蒂位置后，用长弯血管钳夹持，予以切除。疤殁端可用粗丝线结扎或经扎止血。亦可将钳夹疤蒂的长弯血管钳在原位保持 24 b，待瘤蒂血管内血拴形戌后再放松撤出。若瘤蒂骏纽，位置在子宫腔内1；半部的粘膜下肌瘤，可在宫腔镜宜视下试用励型剪刀或金属圈套切割器将其切除；凡休积较大、瘤蒂较宽和位置在子宫腔内上半部的粘膜下肌瘤，则需用电切割器切碎取出。 2．3子宫粘连症子宫造影检查，大部分宫膛粘粘连可漏诊。探针检查可在途中涅阻，戍深及子宫腔 仅）宫腔镜所见可看到粘连的部位、范围，并对组织类型作出估计。挟子宫粘违的却位分为单纯性宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连及宫腔粘连三类。宫腔粘连又可接粘连位置分为中央型、周围型和混合型三类。并根据粘连范围大小，分作经应（粘连范围＜1／4宫腔》、中度（＜1沁戍＞l／4宫腔）和重度（＞1／2宫腔入目测估计组织学类型为①内膜性粘连．粘违带与周围内膜相似，粘连质脆较软，易于分离；离断的粘连带残段可在膨宫液中晃荡，色白，柔软，常无出 体开口。分离时需稍用力，分离的断端粗糙，色红，可见血样渗出。③结缔组织性粘连：表面略呈灰白色，宫有光译，表面无内膜召盖，分离需用较大力量。离断的粘连断面粗糙，色苍白，无出血． （2）治疗包括分离粘连、防止重新粘连和促使定位后，用弯血管钳擞开分离，②在宫腔镜直视下用微型剪刀或活检钳剪断分离，分离困难者宜在腹腔镜或B超监视下进行；③对单纯性颈管内口粘连，用negar扩张器扩张到v、s号即可；④宫腔镜下电切粘连带，适用于上述各法不能奏效者，⑤切开宫腔分离粘连，仅适用于严重的周围型粘连病人，但疗效差。 分离粘连后于宫腔内放置宫内节育器2～3个月，有预 防再粘连的作用6术后给予雌－孕激素人工周期治疗， 有助于内膜的修复和增生。术后应注意随访月经及生 育功能依复倩况。 2．4予宫畸形子宫造影可了解子宫吩形的情况． （1）宫腔镜所见①鞍形子宫：子宫底部轻度向宫膛内突出，’左右对称，两角较深，腹腔镜检查可见子宫底外形有凹陷；②中隔子宫：分完全性和不完全性两种，腹腔镜桧查见子宫底外形正常，不完垒中隔宫腔镜所见与鞍状子宫相似，完全中隔的双侧子宫角完全被隔分开，其顶端分别可见到输卵管口，与单宫颈双子宫或双子宫相似，③单角子宫：宫腔狭窄，偏于一侧，向下移行到宫颈管，其顶端呈半球形圆盖状，仅见一个输卵管口。 （2）洽疗较窄的中隔可在宫腔镜直视下用微型剪剪开，较宽者则需用宫腔镜电刀切除。剪开或切除术均需腹腔镜监视，以便防止和早期发现子宫穿孔。术后宫腔放节育器2～3个月。宫腔镜还可辅助处理畸形子宫妊娠所致的困难人工流产。 2．5子宫内异物偶有胎儿骨片，宫内节育器或其断段、碎片，丝线结头，复孕术后输卵管内支架物，扩张宫颈的海藻棒断片及其他异物存留宫内。宫腔镜检视可对异物性质作出诊断、定位，然后在直视下用异物钳、活检钳或微型剪等器械取出异物，拆除线结等。 3官腔钧下疏通输卵管回 子宫输卵管造影诊断子宫角闭锁者往往不可靠，可在宫腔镜直视下行选择性输卵管口插管，所用导管为实心硬质塑料管，头端呈半球形，外径豆mm。有时当宫内庄力增高时；宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管口，形戌问锁的假象，擂管可使输卵管口以至间质部疏通。 4宫腔镜下迭择性输卵管插管通液试骏 在宫腔镜直视下将外径 1．4 mm的医用塑料空心管选择性插人一侧输卯管口，然后注入下列混合液；庆大霉素 40 mg，氢化可的松 12．5 nlg， 1％普鲁卡囵 10 ml粕生理盐水20 rnl。根据推注时阻力大小和陵休外溢惜况估计输卵管通畅度。对输卵答积水或重度阻塞者，则不宜用输卵管注药行疏通治疗。二在直视下将硬膜外导管经输卵管口擂人，经狭窄弯曲的间质部，进人峡部和壶腹部，以纠正输卵管扭曲，分离管腔粘连。推进导管受阻肘，可放入金属导丝增加张力及硬度，再试探插入。因此法有可能弓陷损伤， 甚至输卵管穿孔，故操作时必须小』。 6扩丈房事后试验 在性交后经宫腔镜输卵管插管，吸取输卵管液，并检查吸取液内有无活动精子，作为经典式房事后试验的补充。 g6宫俊镜下绍育6．豆电凝在宫腔镜直视下，将特制的电凝电极 插入输卵管口内进行电凝。因电凝的技术和条件不易 【掌握，绝育成功卒低，并有内脏穿孔和术后异位妊娠 等并发症发生。故虽在国外开展宫腔镜电凝绝育多年， 二但至今仍未能推广应用。 ！ 6．2输卵营粘堵在宫腔镜宜视下，将内径 0．8 mm的医用塑料导管宜接插人输卵管口内，将粘堵输二卵管的药物0．08～0．1ml推注于输卵管内，并注意 有无溢出。所用药物为复方荤酚糊剂，戍分为：苯酚 35％，阿的乎眺～15％，胆影酸32％及贼形剂等。 由于药物比较粘稠，需用强力推注。注药后即接盆腔平片，若输卵管显影长度＞2 cm，则表明注药绝育戍劾。 7宫隘镜下输卵管内人工授柏 对反复同房后试验结尽不良的不孕夫妇，在排其他不孕原因后，可试用输卵管内人工授精。精液经宫腔镜直视下插入输卵管口的导管注入。 8宫腔镜下孕卵移植 在宫腔镜直视下，将体外培育的受精卵准确地送同和移植到子宫腔内合适的位置上，一般选择在子底下方 0．5～Icm处，以提高“试管婴儿”的成功卒。 宫腔镜电切米属腔构妇科学，是迁十多年来妇科领域涌现出的一门新学科。经内镜行宫腔内电切割，为非开放性手术，具有不开腹、无切口、创伤小、饮复快、出院早等优点，使不能耐受开放手沐和不愿切除子宫，但息有难洽性经血过多或宫腔良性病变的妇女，获得洽愈疾病、恢复健康的机会，免去了不少开放字禾的弊端，减轻了受术者的蒲昔，深得病人和医生的欢迎。这一新的医疗技术显示了妇科手未的划时代变革，充满了无限的生命力。 宫腔镜电切术包橘经宫颈子宫内膜切除术（iran－scervical resection of endometrium， TCRE），经宫颈切除宫腔或宫颈良性病变的经宫颈切除术（TC）和用滚球电极（roller－boil）凝固子宫内膜的子宫内漠去除术（endometrial ablalionO EA）。 1器械及设舍 1．回妇科手术台应具备以下功能：①能快述地改变息者体位；②操作部位有足够的活动空间，③有齐全的收集和引流灌流液系统。 1．2电切镜①镜鞘，有内外鞘之分，分别述芯上下永管，鞘内可插人镜体、操作架等部伴，②闭塞器；是镜鞘内芯，使镜鞘便子插入宫腔；③电切环；呈半环状，其坏与水平呈 45度角，宽 7 mm，深5 mth，④滚球：宜径 3 mm，可循轴转动，⑤镜体。前皑物镜片的视角12～75度不等，后端目钦周围有托，供连接教学镜、照相机式摄像机之用，目镜前方有光级人口；⑤操作架；有扳机和插人电切环的插1．3电箱提供切割组织和电凝血管的电流。因腔礼，前方有电缆入口。内手术在液体中进行，阻抗升高，必须具备大功率电箱，井备有专门报警系统。 二．刁冷光源为光学纤维组成，导光性能良好，照明极为清晰。 1．5 Hegar氏宫颈扩张秦 v～12号，间距半号。 1．6教学镜及现场电视录象摄象镜头套于目镜托上，可供1人或多人观察学习。 2遭硫系统 良好的持续灌流是顺利进行宫腔镜电切未的关簿。 2．1灌流液兼有膨宫、冲洗血液及降温 3种作用，其基本耍术为：①非电解厂＞：人；／等渗；③具有利尿作用；④无色透明。叫过巡择的液体有①5％葡萄帖：因溶液中微小颗粒在术中焦化，可使液体透明度下降，电切过程中如溶液经开攻的静脉系统进人，循环量较大时，可使血糖升高．．仗不宜常规应用，尤不适于有糖尿病的病人或老年患者。②5％甘露醇：其缺点是，如溶液大量进人循环，经肾脏排泄，对肾小管可有一定损害。此外，进入循环的甘露醇有利屎和脱水作用，术后可能引起低血压O③3％山梨醇：为甘露醇的同分异构体，两者作用相似，但山梨醇大部分均在体内代谢，仅有眺通过肾脏排泄，其半衰期仅约 35。in，进人循环后能较快地被分解．故较适用。④1．5％甘氨酸：国外大都应用此溶液．透明度好，经开放前脉进人循环后，血内泌庆迅谜天高，可出现高血氨症状，对中枢神经系统可产生抑制作用，有慢性肝炎或肝硬化者不宜使用。⑤Cytol溶液：为山梨醇和甘露醇的复合溶液。③蒸馏水：为低渗液，如大量进人循环，可造成水中毒。 2．2灌流装置上水液面落差 100 cm，近年来主张低压灌流，液面落压降至 40 cm。下水吸引压 100mmHg（13．3 kPa）。 3适匠证 3．ITCRE术①久治无效的子宫出血，排除恶性疾患 5②子宫＜8周妊娠大小，宫腔＜10 cm y③粘膜下肌瘤＜4 cm直径；④已无生育要求c近年来欧洲已将TCRE术的适应证扩展到使妇女月经“正常化”，挪威用以绝育。 3．2 TCR术①有症状的宫腔良性病变，如子宫内膜息内，＜4 cm直径的粘膜下肌瘤和内突性壁间肌瘤、子宫中隔、子宫腔粘连等5②宫颈肌瘤及炎性息内样增生。 4禁忌证 生殖道感染及心、肝、肾功能衰竭的急性期。 5禾前准备 5．互术前用药服丹那哇 200 m巳 1日乏次。或陡甲地炔诺酮（商品名内美通） 2石 mg，每周 2次， 4～ f8周。可抑制子宫内膜增生，减少于宫血管再生，使F子宫及肌瘤体积缩小，手术易于进行。／ S．2手术时期的选择月经后子宫内膜处于增！殖早期，为手术的理想时期。如有不可控制的子宫出：血，亦可急诊施术。7 5．3手术前晚插宫颈栓可使宫颈软化井充分；扩张。】 6麻醉l 可选用静脉复合麻醉及硬膜外麻醉，近年国外有】报道用宫颈旁神经阻滞麻醉者。8 7宫腔疾病的电切方法D 7．ITCRE电切方法系统切除的顺序为自子宫日两角开始，然后切子宫底部、后壁、侧壁，最后切前‘壁。全部切除者终止在于宫颈管的中段，部分切除者】终止在子宫颈内口上方 0．5 cm处。切除的深度耍求包 a括子宫内膜的功能层、基底层及共下方 1～2 mm的 5肌肉组织。已切过的肌壁受电凝作用，呈黄白色式焦】黄色。如有粘膜下肌瘤应先切除子宫内膜，然后切除1肌瘤。子宫角较深且壁薄，容易穿孔，宫底部因角度d关系，不便切割，可用滚球电灼，以破坏残存的子宫内膜。手术结柬时可见新的黄白色筒状宫膛形成，宫 腔较术前略缩短。 7． 2 TCRM（经宫颈切除子宫肌瘤）电切方法 ①切除脱出的粘膜下肌瘤：电切镜置入宫腔后，仔细寻找瘤蒂附着处并切断，肌瘤自行脱出，然后将瘤蒂部周围组织削平；②切除窄蒂肌瘤；方法基本同上，较大肌瘤占据宫腔，可致寻找瘤蒂困难，则自肌瘤表面切割，待将肌瘤分割戍碎片后，再用卵圆钳夹出； ③切除宽蒂或无蒂肌瘤：切开肌瘤包膜后，肌瘤组织凸向宫腔，再切成碎片取出。如部分肌瘤深埋于宫壁内，则只能切净凸出于宫腔部分，使切面与周围肌壁 平行，以保持子宫结构的完整性。 7．3 TCRP（经宫颈切除内膜息肉）息内常为多发，使宫腔客积缩小，灌流液循环差，视野不够清晰，可先从子宫下廖开始，切除部分息内后，进人宫肉切除，切割深废必须达基底层以下，以减少术后复发。 7．4 7． 4 TCRS（经宫颈切除子宫纵隔）子宫纵隔一般长 l～4 cm，切除过深可致子宫穿孔，故术中用B超或腹腔镜监视十分重要。纵隔将子宫分为两个腔，如一个睦宽，一个腔窄，电切镜只能进入宽腔进行切割，有时会将狭窄的宫腔误认为宫角，而未将中隔切净，当两个宫腔均较窄时，近宫底纵隔较宽；两个宫腔均较宽肘，近宫底纵隔较厚，切割时均应注意从两侧宫角与子宫底平行均等切除之，避兔一例切除 过深，导致子宫腔变形。 7．5 7．5 TCRA（经宫颈切除宫腔粘连）一般仅数刀郎可将粘连带切除，宫腔通畅。为预防再次粘连，可放置节育器1枚，术后？周取出。 8求中监狈 8．IB超监视适度充盈的膀眈与切割镜或灌流液形成两项对比，便于观察子宫大小，各坠厚匿，宫腔方向，为宫腔内病变定位。切割后基底的肌肉组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围，防止漏切。电切的强回声达浆膜层时，能及肘发出警告，预防子宫穿孔。切除子宫肌瘤时B超监视有导向柞用。 8．2腹腔镜监视经腹腔镜向腹腔注人生理盐水500 ml，体位调节使液体聚集在子宫直肠陷凹，与充盈的膀肚和宫腔内的灌流液或电切镜形成3项对比，便于观察子宫后壁情况。在子宫局部透光增强或浆膜起水泡肘发出警告，可预防子宫穿孔。观察子宫底部有无凹陷，两角是否奕出，便于鉴别双角子宫、鞍状子宫及中隔子宫。 巴求后处理 9．卫米后即期处理①现察血庄、脉抑、心率：搬动、麻醉后匠应或米中出血较多，血容量不足者均可引起低血压；②饮食；因术后麻醉反应，常引起恶心、呕吐，需禁食6h；③注意电解质及酸硷乎衡：液循环，或经输卵管逸入腹腔后被腹膜吸收，术后可弓胞稀释健低钠血症。轻度者血清钠在 137～130mmol／L，患者出现疲倦感、头晕、头痛、反应迟钝、不恩饮食。中度者血情钠 130～120 mmol／L，上述症状较为严重，并出现恶心、Dlt吐、皮朕松弛、反射下，恶心、呕吐加剧，精神恍榴，神志淡漠，最后发生昏迷，临床表现为肌肉张力缺乏，叵射消失，脉弱，血压下降，甚至休克。诊断确立后应按公式计算补足 所需钠量。 9．2米后抗生素的应用因术中应用大量灌流液，在一定压力下不断灌人子宫，可能使病原菌源源不断地带入腹腔，或经开放的静脉进人血液循环。 10并发症及其处理 10．］术时并发症①出血：其原囵有宫缩不良，止血不彻底，凝血机制障碍等，但因术时有灌流液持续冲洗，出血情况不多见。治疗方法可用宫缩剂、止血药、明肢海绵塞入宫腔，或重新电凝止血。 ②子宫穿孔：穿孔后大量灌流液进入腹腔，引起腹膜刺激症状。有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀趾、回肠或直肠等邻近器宫。一经发现子宫穿孔，应立即停止灌流液注入，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔液体，并进行对症处理。③TURP综合征：由于大量灌流液被吸收 所引袒的全身一系列症状，严重者可引起死亡。首报于泌尿外科前列腺电切术后，故称TURP综合征。血容量过多的后果是急性左心衰竭和肺水肿，低钠血症同时伴有水中毒，水中毒对脑组织危害最大，严重脑水肿可发生枕骨大孔疵或小脑幕裂孔恼，出现呼吸、心跳骤停。治疗可用利尿剂、洋地黄、吸氧等，尿素及皮质类固醇的应用有减轻脑水肿的作用。TCRP综合征的预防在千术中尽量采用低压灌流，手术时间尽量控制在 lh之内，如需延长手术时间，则行中心静脉压测定，肌瘤较大者可分次切除。 10．2术后近期并发症①出血：如前述；②一过性发热；与灌流液吸收有关，可用解热药l③腹痛：一般为子宫痉挛性收缩所致，注意除外尿沸留，可对症给去痛片；④随访：术后两个月内阴道排液由血性转为血水、黄水、无色水样，术后第3个月的出血为月经，不出血则无月经。米后育月经者，半年内呈进行性减少。原有痛经者术后有不同程度的减轻。米后可继服丹那陛 200 mg，每日 2次，或内美通2个月，以减少月经量，但效果不明。肌瘤未切净者术后可长期服用维生素A、B、C、E，据报道对皿寇的生长有控制作用。 10．3术后远期合并症①远期出血：个别病例于术后1个月以后出血，常为切除创面坏死组织或电凝血管部位的焦痴脱落所引起。未后3个月以后的出血应考虑子宫内膜切除不彻底，子宫腺肌病或子宫肌瘤3！起的出血，可先用止血剂及丹那哇洽疗现察，故疗效不佳，可行笔2次电切未，除子宫腺肌病外，一般均可奏效。②盆腔感染：极少见，表现为下腹隐痛，子宫压痛及白细胞总数上升，给予抗生素可抬愈。③组织残留；多自行排出体外，一般不会引起症状。④宫腔粘连：无月经者可无症状，有月经者因经血不能排出而出现周期性下腹部疼痛，B超检查捏示宫腔内有液性暗区，粘连分离后积血诽出，症状消失。肌质或结缔组织粘连可能需在宫腔镜下做电切除。⑤宫颈管粘连或狭窄；术后探宫颈管，必要财扩宫，以避免其发生。⑤子宫内膜异位症：文献报道电切后可将子宫内膜压入子宫肌层，形成壁间子宫内膜异位而出现痛经。③妊娠或异位妊娠：残存子宫内膜偶有孕卵种植者，易发生自然流产，亦有TCRE术后异位妊娠的报道。 宫腔镜都是保存生活质量的手米，不开腹，不切除子宫而治愈疾病是多少年来人们的梦想，如今由于电子工业和光导纤维技术的高度发展，以及医生的知识水乎和操作技巧提出了较高要求，适应证也有一定限制，但通过大量宫腔镜检查购实践和不晰学习，一定能够顺利掌握这项先进的手术技术，使它造福广大妇女。 |
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