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kent： 在外科有很多糖尿病人需要控制血糖，一般我们都知道胰岛素的使用方法。但是，有些时候，如重症胰腺炎术后需要胃肠减压，这时必须用全胃肠外营养补给养料。但是这时候可能血糖会很高，由于不是标准的三餐饮食，不能简单的用平时的降糖方法，应该怎样使用胰岛素呢？这时当然最好使用胰岛素泵，但是如果由于条件所限，没有胰岛素泵呢？怎样处理为好？希望和大家交流经验。 fmuzzy：对于这种病人，血糖控制起来确实是比较麻烦，当然主要是由于“饮食”不标准！如果行全胃肠外营养补给养料，应该准确地计算出其中的糖含量（这并不难做到），并按 1：4 的比例用胰岛素兑掉，因于患者未进食，就不存在进餐后血糖升高的情况。这时候使用胰岛素泵确实是比较好的选择，如果没有胰岛素泵，可使用微量泵代替，一般可以 50 单位的胰岛素加入 50 毫升的 NS 中，根据血糖的情况调整泵入速度，开始时可能血糖监测要多一点，随着对患者总体血糖波动情况的了解以后就可以减少测血糖的次数，一般平均每小时走 2--3 毫升多可控制得了血糖。如果患者能进食，一定要记住还要在三餐前加用短效胰岛素以控制进餐引起的高血糖。以上仅为一点拙见，还望各位指点！！ Yvonne：补充一点：如果没有微量泵，可考虑使用中效胰岛素替代基础胰岛素分泌，每日两次注射。在血糖不是太高，胰岛素需要量不是太大的病人应用很方便。 kent：谢谢以上各位的指教。另外，还有一个问题，有些病人并不需要全胃肠外营养，而是予以鼻饲，这时一般也不会以一天三餐的形式给与，多数用一天 5 餐补充（我院分为 8am,11am,2pm,5pm,8pm 给予），这时如果没有胰岛素泵，真的要打 5 次的短效胰岛素吗？ fmuzzy：对于此类患者，如果没有胰岛素泵，亦无需打五次短效胰岛素。对于糖尿病患者而言，其实饮食最主要的就是定时定量，像这种患者没必要进行严格的糖尿病饮食控制，相反还应当鼓励其多进食以促进机体功能的恢复，此时最主要的就是定时定量，像你所说，一天五餐鼻饲，只要定时，而且每餐给的量（所含的碳水化合物）固定，那么此时仍然可以给三餐前短效胰岛素及睡前中效胰岛素来控制血糖，此时可把患者 8am, 2pm,8pm 三餐当成三正餐，测此三餐前血糖及睡前血糖，并根据血糖情况使用胰岛素来调节血糖（当然此时的三餐前血糖可能较正常情况下会更高一些，因为这时差不多等于是测到餐后两小时的血糖，故而胰岛素用量也会多一些）。待患者病情好转，饮食规律以后再调整测血糖的时间和胰岛素的用量。我就曾碰过这样的患者，按这种方法血糖都能控制得很好。一点个人见解，还望各位内分泌专家多指点。 kent：谢谢 fmuzzy 的回贴和经验！一般来说象您这样的用法也基本上可以控制血糖。我一般是在第 1、4 餐予以短效＋中效胰岛素治疗，这时可能第三餐后会出现高血糖，如果有这种情况的话就在第三餐前加用少量短效胰岛素。这样用 2－3 次的皮下胰岛素注射基本上也能比较好的控制血糖。 （另外，在我院这种鼻饲是由营养科按糖尿病饮食的量配置的，可以说也是一种另类的糖尿病饮食，只是给与方式不同而已） horse：问一下外科老兄们，对于外科手术后，我们糖尿病的血糖控制的要求到底是什么，比如多少以下，主要目的是什么，是为了比如伤口的愈合，还是不发生这种应激后的糖尿病意外？今天看到一本外科书中指出，一般手术病人按 36U/D，如果血糖大于 13.3，改 50U/D，好像没有一个特别严格的要求，不知外科的各位老兄怎么考虑？ kent：我不是外科医师，但是由于经常到外科会诊，所以也知道一点点。我认为如果有可能的话，应该将血糖达到良好控制。但是如果由于住院时间所限，外科医师一般没有耐心等血糖完全控制，这时如为择期手术，将血糖降至 FBS<8mmol/L,2hBS<10mmol/L 即可满足伤口愈合和引起糖尿病急性并发症的问题。如为紧急手术，则一面手术，一面以胰岛素静滴，争取将血糖降至 10mmol/L 以下。以上为一家之见，请各位指教！ zhdjj：一般重症胰腺炎 TPN 治疗时，最好使用微量泵在输液同时泵入胰岛素，而且是短效的，因为胰腺炎血糖增高属继发性，与应激反应、善宁应用和感染等等有关，因此不提倡中效胰岛素或皮下注射。JAMA 曾刊登了国外一篇多中心研究，严格限定血糖在正常范围，病死率明显减小。 编辑： 公正 |
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