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江西中医药大学 杨扶国教授 四、黄疸的辨证施治 关于黄疸的辨证施治，我把《金匮要略》和《伤寒论》做了个比较。相同的方面有三点：第一，黄疸都和湿有关系。《金匮要略》明确指出“黄家所得，从湿得之”，黄疸是离不开湿的。《伤寒论》没有明确这么提，但是茵陈蒿汤利湿清热，而且说“从寒湿中求之”，都强调了湿。第二，都和瘀有关系。这个《金匮要略》和《伤寒论》相同的，《金匮要略》提出“脾色必黄，瘀热以行”，《伤寒论》提出“瘀热在里，身必发黄”，都有个“瘀”，所以有人提出来，病在血分，是黄疸的基本病理变化之一。《伤寒补正》提出：“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀”，说明黄疸病跟血分有关系，病在气分不能叫瘀。就是说《伤寒论》和《金匮要略》都强调两个字，一个是“湿”，一个是“瘀”。第三条就是阳黄和阴黄的区别。阳黄和阴黄是我们后世治疗黄疸最常用的一个分类方法，而在《伤寒论》和《金匮要略》里就已经打下了基础，在有关条文里我们可以看出阳黄和阴黄的分类，隐隐约约可见。 当然不同的地方有很多。第一如治疗分型，《金匮要略》分５个型：谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，还有虚黄，《伤寒论》没有明确分型，所以在治疗上面《金匮要略》更丰富多彩，有10个方，《伤寒论》只有３个方，这是他们不同的地方。第二是病因和基本病机方面，《金匮要略》说“黄家所得，从湿得之”，那么为什么有的湿发黄而有的湿不发黄呢？湿邪在什么情况下才引起发黄呢？这些《金匮要略》没有，而《伤寒论》在这方面强调的比较突出，如236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，就是热透到外面就不会发黄了。“但头汗出，身无汗，剂颈而返，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”，在什么情况下发黄呢？一个是“但头汗出，身无汗，剂颈而返”，就是身上没有汗，只有头这里有汗，加上小便不利，湿热没有出路，就会引起发黄。湿热没有出路表现在两条，第一条是汗出不透，第二条是小便不利。所以说《伤寒论》在描写黄疸的发病机理方面，比《金匮要略》要详细。第三点是预后方面。《金匮要略》提出“腹满者难治”，“腹如水状不治”，这个《伤寒论》没有提，我觉得这是符合临床实际的，重症肝炎、急性肝坏死，都腹胀得明显，说明这个病不是一般的病。再就是提出黄疸的治疗病程，一个黄疸病人要治疗多久呢？《伤寒论》没有提，《金匮要略》提到“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上差，反剧者为难治。”说明黄疸病人病程大概是18天左右，治疗9、10天左右，病就应该开始好转了。如果治到10天以上，病没有减轻，反而加剧，这个预后是不好的。这个讲的比较细，比较精确，比较贴近临床，而《伤寒论》没有这个描写。这里介绍一个病案。 病案五 患者谭某，40岁，下岗工人，正在打工，加班加点很累，人觉得很疲倦，身重乏力，吃不进，恶心，这样断断续续有几个礼拜。首诊05年8月22日，他是8月19日左右出现黄疸。来看病的时候症状是精神萎顿，两目深黄，皮肤也黄如橘子色，小便深黄，胃脘闷胀，不思饮食，口干不明显，肝区只有些许闷胀，无压痛，大便日一次，成形。肝功能化验主要指标：总胆红素70.2μmol//L，谷丙转氨酶832U/L，谷草转氨酶461U/L，二对半是小三阳，这是原来就有的。舌苔黄腻，脉沉细缓。我的辨证是阳黄，是湿热蕴结熏蒸所致，治用茵陈蒿汤合茵陈五苓散化裁。为什么辨为阳黄呢？第一是舌苔黄腻，第二是黄如橘子色，小便深黄。虽然其它的发热、口干还不明显，但还是属于阳黄。用药如下：茵陈、赤芍、马鞭草各30g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻、山栀各10g，苍白术、制大黄各8g，砂仁6g。之所以用砂仁，是怕苦寒太过。8月26日，精神好转，胆红素降到67.2μmol//L，谷丙转氨酶降到490U/L，谷草转氨酶降到126U/L了。9月5日，总胆红素降到53μmol//L，谷丙131U/L，谷草62U/L，黄疸基本上消退了。9月12日，总胆红素23μmol//L，谷丙66U/L，谷草49U/L，病人基本健康。后来就改用逍遥散加茵陈、丹参、泽泻、党参。到9月17日，总胆红素17.4μmol//L，谷丙39U/L，谷草35U/L，病遂告愈。那么这个病人，黄疸消退基本正常是在9月12日，8月22日到9月12日，是十来天，时间和《金匮要略》所说的时间基本吻合。这个病人来的时候，因为考虑到谷丙转氨酶八百多，谷草五百多，我就让他住院，他因为经济很困难，所以要求在家里吃药，观察几天，如果病不好转，再考虑住院。我就跟他说，如果这几天腹部胀满，不舒服，你就要考虑住院，另外，牙齿、鼻子出血，也要考虑住院。为什么？因为《金匮要略》说了：“腹满者难治”、“腹如水状不治”。就现在来说，重症肝炎往往是腹部胀满开始，所以我说要住院。牙齿、鼻子出血，是湿热深入血分，也应该考虑住院。结果很好，吃了第一包药就好转了，转氨酶、总胆红素都降下来了，18天之内，应该说就恢复正常了，效果还是不错的。 通过这个病案，可以体会到几点。第一是经方治疗黄疸，简捷有效。这个方基本就是茵陈蒿汤合茵陈五苓散，没有什么花花草草的药，效果还是挺好。第二，治黄疸要活血化瘀，这是我们应该注意的一点。我刚才说了，《金匮要略》和《伤寒论》的共同点，一个是“湿”，一个是“瘀”，都考虑到瘀血的问题。北京关幼波提出过一句话：“治黄当活血，血活黄自却”，没有瘀血了，黄就会消退。所以这里用了活血化瘀的药物，用了赤芍药30g。第三点体会是马鞭草降酶有一定的效果。降酶我喜欢用马鞭草，作用很不错的，当然这不是单味药，我不好说这个方降酶就是马鞭草，但起码我可以说用了马鞭草，跟马鞭草还是有一点关系，当然方剂是合力，是一个集体的作用。第四点就是我刚才所说的，《金匮要略》讲黄疸的病程“当以十八日为期，治之十日以上差，反剧者为难治”是符合临床实际的。如果到十日这个病人黄疸不降，那就不是一般的问题了。从我在临床教学时统计的数字来看，《金匮要略》这一条符合临床实际。第五点，就是治疗黄疸不能苦寒太过，避免苦寒败胃。所里我在一派清热退黄药物里面，加了砂仁，就是防这一点，而且到基本正常的时候，我改用了逍遥散来治疗，没有将大黄等苦寒药用到底，兼顾到了脾胃。我们现在一般认为，对于黄疸病人、肝炎病人，就是要用清热退黄的药物，苦寒药物用到的比较多，但是历代有不同的看法。清末江苏医家余听鸿有个《诊余集》，和我们一般的认识不一样，他说“余治黄疸数百人”，“用大黄、栀子者，百中仅有一二；用苦温淡渗芳香之品，虽误无妨；余每见误服栀黄，即恶心泄泻而使胃惫；若误汗，即见气促汗多，因而愤事多矣。”意思是什么呢？第一，他用温药治黄疸用的多，用寒凉药用的少，栀子大黄用的很少。第二，用温药治疗黄疸，虽然说辨证方面有时候不是那么对症，但是副作用不大。第三点，用多了苦寒药，胃气衰败，造成不良后果的很多。这一条在其它论述黄疸的著作里面提的很少，这是一个比较独特的见解。我父亲在治疗肝炎的时候，也有相似的论述，他说治疗黄疸要分阴黄和阳黄，不可以见到黄疸就说是阳黄，就用苦寒的药物，阴黄的存在要引起注意，阴黄用茵陈四逆汤，这是《伤寒论》和《金匮要略》没有提到的。 在这里补充谈一下，《金匮要略》里面还有一个虚黄，“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”对这一条，有不同见解。上海近代的陆渊雷认为这个是萎黄，是气血不足，血不化色，所以面色是黄的，但眼睛不黄，这就是所谓的萎黄。《金匮要略心典》的作者尤在泾认为，虚黄应该是眼目发黄，是黄疸的一种，他称为脾虚土色外泄，脾属土，土是黄的，脾虚，脾土的颜色就会暴露在外面。近代我们各种版本的教材，尤其《金匮要略》教材，现在出到六、七版了，在这个问题上面反反复复。一版说萎黄，到第二版说虚黄，到第三版又说萎黄，争论不休，最近这一版，第七版倾向于虚黄。虚黄和萎黄有什么不同呢？虚黄是黄疸的一种，是脾虚其色外泄引起的一种黄疸，而萎黄是贫血，不是黄疸，它们区别在这里。黄疸三大种，一个是肝炎性黄疸，一个是阻塞性黄疸，一个是溶血性黄疸。红血球破坏太多了，胆红素处理不及，出现黄疸，伴有严重贫血，溶血性黄疸应该说相当于《金匮要略》所说的萎黄。我父亲在1958年第七期《中医杂志》上面，就提到了治疗一例溶血性黄疸的体会，病案如下。 病案六 患者男，16岁，学生，出现黄疸，黄疸指数50个单位，血色素3g，红血球大量破坏。病人出现很多气血不足的症状，面目淡黄，神色萎靡，唇色淡白，少气懒言，经常发低烧，口淡不欲食，大便溏，小便略黄。虚黄里提到小便自利，小便自利就说明不是湿，我刚才说了小便不利是湿邪内存的基本症状，是邪无出路的基本表现，“但头汗出，渴饮水浆，小便不利者，身必发黄”，《金匮要略》也说到“湿闭之侯，小便不利，大便反快”，湿邪有两个主要症状，一个是小便不利，一个是大便溏软。所以他小便自利，说明不是湿邪引起来的。脉大而缓软，则为虚黄。治疗应该用甘温法，用黄芪建中汤为基本方，组成：黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，甘草7g，生姜7g，大枣5枚，饴糖30g另冲。这是基本方，后来又加了当归、党参，后来又用黄芪建中汤合真武汤。治疗到后来，黄疸指数减到11个单位，血色素增加到7.2，黄疸消退，基本健康。这个58年就报道了，只要是实事求是，应该认为《金匮要略》里这条虚黄是黄疸的一种，而不是萎黄。我后来又关注各种杂志关于溶血性黄疸的治疗报导，但是一直没有，一直到1987年，《湖南中医杂志》第五期，其中举了一个例，就是溶血性黄疸，这个病人经医院诊断为溶血性黄疸一年多，面部两目皮肤发黄，四肢软弱乏力，心悸气短，语音低微，大便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。文中没提虚黄，而提阴黄，认为是脾虚湿蕴，气血不能生化所致，治疗用温中补虚，益气生血的方法，用小建中汤合当归补血汤。用了黄芪30g，桂枝9g，芍药12g，炙甘草9g，大枣20g，生姜3片，当归6g，煎后合饴糖120g服用。总共治疗了一个多月，取得很好效果。这是我这几年收集到的第二个溶血性黄疸病例，应该也属于虚黄。 有趣的是，有人用茵陈蒿汤治疗其它的病。本来中医的方剂有两种，一个是通用方，一个是专用方。通用方就是很多病都能用的方，像补中益气汤、四物汤、四君子汤、十全大补汤，这是很多病都能用的方。专用方就是这个病用这个方，它不治其它的病，像白头翁汤、茵陈蒿汤等等。但我最近发现一个很有趣的报导“茵陈蒿汤治疗2型糖尿病60例观察”，我们教《金匮要略》、《伤寒论》的都知道，茵陈蒿汤就是治黄疸，很少治其它病，这里怎么拿去治糖尿病呢？这很新奇，这个报导发表在《新疆中医药》2005年第三期，以一个月为疗程，用3到4个月，结果显效22例，有效28例，无效10例，总有效率为83.33%。在文章里面他说，观察组病人有个特点，就是形体肥胖，体重乏力，胸脘痞满，渴不多饮，大便不畅，舌苔黄腻，认为这一组的消渴病人是因为湿热困脾，脾胃运化失职，气血津液运化失常而造成的。这个很有趣，茵陈蒿汤本来是专用方，这里却用来治疗消渴，作为通用方来用，我觉得这个作者在经方的运用方面很有功力，否则想不出用茵陈蒿汤来治疗糖尿病。湿热内困用茵陈蒿汤来治疗确实很不错的，而且我认为这一组消渴病人，若论上、中、下三消归属，应该属于中消范围。 |
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