诊 断：肾血管性高血压是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起高血压病变。
鉴别诊断：原发性高血压、高血压肾病、继发性高血压。
中医治疗：平肝潜阳，滋阴补肾，左以化淤；导下痰浊，淡渗利尿，佐以育阴。
西医治疗：抑制肾素血管紧张素作用的降压药，利尿剂的合理使用，若无效或效果不佳可根据病人的情况实施外科手术治疗。
一、 概述
肾血管性高血压是由于肾脏但侧或双侧肾动脉血管狭窄，使受累肾血管缺血而引起的高血压，肾血管的损害尚可引起受累肾生成尿及内分泌的功能异常。常见原因主要是大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常所致，国外报道本病的发病率为高血压患者的3％～6％，我国为2％，在我国因大动脉炎引起的肾血管性高血压以青年妇女多见，在欧洲则以纤维肌性发育异常多见，50岁以上的患者则以动脉粥样硬化为多见。本病归属于中医学“头痛”、“眩晕”、“中风”、“脉痹”范畴。
二、 诊断依据及诊断要点
（一） 临床表现及体征
1．年龄：30岁以下者占80％以上，45岁以上者占10％。
2． 性别：女性多于男性。
3． 高血压：突然发生中度或高度高血压，或有原发性高血压，突然恶化，来势凶猛，舒张压增高显著，服用降压药无效。
4． 腹部杂音：腹部或胁腹部连续性高音调杂音，在空腹深呼吸末时易听到。
5． 视网膜病变：高血压持续不降，达到中高度时，可出现视乳头水肿，视网膜渗出、出血。
6． 肾损害：有不同程度的蛋白尿、血尿、少数病人可出现氮质血症或尿毒症 。
7． 低血钾症：应用噻嗪类利尿剂后导致低血钾是本病的特征。
8． 并发症：40岁以上由于动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄，容易合并高血压心脏病、心力衰竭、高血压脑病及中风。
（二）实验室及辅助检查
1． 尿常规：有不同程度的蛋白尿或血尿。
2． 肾功能检查：中晚期肌酐、尿素氮有不同程度的增高。
3． 周围血浆肾素活性测定：本病可见血浆肾素活性增高。
4． 数字减影血管造影（DSA）：显示肾动脉解剖病变。
5． 肾图：可见分泌段及排泄段延长。
6． 超声多普乐联合双重超声检查：直接探测肾动脉情况。
（三）肾血管性高血压的诊断要点
1． 病史：多为年轻人，高血压突发，进展迅速，应用降压药无显效，无高血压家族史。
2． 体征：腹部或背部可闻及血管杂音，正常体表动脉搏动处如桡动脉、足背动脉不能触及。
3． 肾图：显示血管段及分泌段降低，分泌时间延长，排泄迟缓。
4． 肾盂排泄性造影：两肾大小差异明显（相差1.5～2cm）。
5． 腹主动脉、肾动脉造影及彩色B超：可确定狭窄部位、程度、范围等。
三、 临床医嘱及注解 表：99
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长期医嘱 |
临时医嘱 |
临床医嘱注解 |
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内科护理常规
二级护理
或一级护理
卧床休息
低盐普通饮食
中医治疗
1. 肝阳上亢： 天麻12克 钩藤30克 石决明30克 栀子12克 黄芩10克 杜仲12克 牛膝12克 茯苓24克 益母草30克 夜交藤12克 苦丁茶12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
2. 痰浊上犯 大黄12克 厚扑12克 枳实12克 芒硝10克 猪苓30克 泽泻24克 茯苓12克 滑石30克 生甘草12克 阿胶12克 益母草30克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
西医治疗
阿替洛尔 25mg
2/日 口服
特拉唑嗪 2～24mg
1/日 口服
依那普利 10mg
2/日 口服
或倍多普利 4～8
1/日 口服
氢氯塞嗪 25
3/日 口服
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血常规
尿常规
尿培养
粪便常规
尿沉渣分析
24小时尿蛋白定量
尿艾迪氏计数
肾功能
血钾
血钠
血氯
二氧化碳结合力
血脂
血糖
血尿素氮
肌酐
尿酸
周围血浆肾素活性的测定（PRA）
17羟、17酮－类固醇检查
数字减影血管造影（DSA）
肾图（必要时）
双侧彩色双肾B超检查
超声多普勒联合双重超声检查
心电图
胸片
眼底检查（必要时）
肾活检（必要时）
请外科会诊
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1． 良性肾小动脉性硬化治疗应以中医辨证为主,积极治疗高血压、预防高血压对肾脏的损害，防止肾脏硬化。若血压控制不理想，可给予中西医结合治疗。当出现肾功能不全时可参考慢性肾功能不全的章节。
2． 治疗肾血管性高血压应采取综合性措施和中西医结合，可从三方面进行，即内科治疗、外科治疗和经皮腔内血管成形术。各种疗法具有其特定的作用和局限性。对任一病例的处理则视其具体病情而定并可联合应用。治疗目的在于恢复足够的肾血流量，控制或降低血压，改善肾功能以达到缓解症状和促进全身健康的复原。
3． 内科治疗对不宜或不能作手术治疗的病例采用内科治疗。多数患者经全身治疗和药物应用可使血压有所下降。 |
四、 肾血管性高血压辨证施治表 表：99
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辨证分型 |
临床表现 |
治疗原则 |
常用方剂 |
临床加减 |
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肝阳上亢 |
头晕头痛，心烦易怒，失眠多梦，面色红赤，舌质暗红，苔黄，脉弦数或细数。 |
平肝潜阳滋阴补肾活血化淤 |
天麻钩藤饮加减 |
病重加夏枯草、菊花、白蒺藜；肝风盛加龙骨、牡蛎、猪苓、珍珠母； |
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痰浊上犯 |
突发剧烈疼痛，喷射状呕吐，或便秘，或抽搐，或昏迷。舌边红，苔厚腻，脉弦有力或滑数。 |
导下逐痰淡渗利湿佐以育阴 |
大承气汤和猪苓汤加减 |
头疼加川芎、白芷、菊花；抽搐加全蝎、地龙、僵蚕；昏迷可用安宫牛黄丸、紫雪丹鼻饲。 |
五、 补充临床医嘱注解
1. 内科治疗包括饮食疗法、适当控制钠盐和药物应用等。常用药物大致可为以下几种：①排钠利尿剂；②交感神经抑制剂；③血管扩张剂和④钙拮抗剂。选用合理药物治疗方案时，则应根据病因的病理生理基础。Streeten等综合文献资料，认为肾血管性高血压多属于肾素依赖性，经用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降。charer也指出肾素的过多产生是此症的主要原因，而血容量增加或钠潴留多与晚期肾功能衰竭的高血压有关。并引证某些血管减压物质（前列腺素）缺如和自主神经紊乱与此症有关。Zwifler进一步提出，虽然所有抗肾上腺素能药物都可抑制肾素分泌，但β-阻滞剂最为有效，如心得安、美多心安、阿替洛尔（氨酰心安。若单用β-阻滞剂不能控制血压，应加用利尿剂。若双侧肾功能有严重损害致使血容量增加为高血压的主要原因，速尿为选用药物。
2. 外科治疗自50年代以来，由于各种肾动脉重建手术陆续开展并取得良好效果，肾血管性高血压一般多行外科手术治疗。除少数病例外，患肾切除术目前已很少进行，而根据具体病变选用各种肾血管重建手术、这是因为：①此术可保留有功能的肾组织，减少对侧肾功能代偿失调的威胁，并可保留释放抗压物质的组织；②此术可挽救所谓之"健全或较好的"对侧肾，而肾切除术则切除尚有一定功能的患肾，理由是一侧肾动脉狭窄引起高血压时，加压因子使动脉正常大小的对侧肾遭受其影响，产生一定的不可逆转的血管性变化，而患肾可因其肾动脉狭窄受到较好的保护；③此术如不成功，可行第二次手术包括肾切除在内，而肾切除术是决定性的，除非证实患肾已完全萎缩而无功能才进行；④此术可用于双侧肾动脉狭窄的病例。
3. 肾血管重建手术能取得良好的效果有三个原因：①对肾动脉病变造成解剖和功能改变有了确切认识，故手术指征明确；②手术方法选择适当且操作技巧提高，包括体外肾内血管重建术；③根据病因、肾静脉肾素比值测定以及分肾功能试验可以正确估计手术效果。
4. 介入支架。
六、 疗效判定标准
【治愈标准】术后 血压恢复正常。
【好转标准】术后血压有一定程度好转，须进一步观察治疗。
【未愈标准】未行手术治疗或术后血压仍同术前患者。
七、 肾血管性高血压的护理
1．一般护理
（1） 创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分的休息。
（2） 介绍住院环境，使病人尽早熟悉。
（3） 提供舒适的床位。
（4） 午后要控制水分的摄入以减少夜尿次数。
（5） 科学地安排治疗、护理时间，避免干扰病人的睡眠。
（6） 睡眠前要给少量的安静剂。
（7） 每天观察血压变化，必要时每日测量或按照医嘱执行。
（8） 当血压升高时，应及时卧床休息，必要时服硝酸甘油或心痛定等药物可以缓解。
（9） 遵医嘱正确使用扩血管药，应严密观察生命体征和血压变化，并根据血压的高低来调节输液的速度。
（10） 密切观察血压、浮肿、尿量变化；一旦血压上升，尿量减少时，应警惕慢性肾功能衰竭。
（11） 观察患者的尿量和尿液的变化，经常测定肾功能和有关肾的各项生化指标，一旦发现异常，应根据病情和肾损害的程度，通知医师减量和停药，防止肾脏进一步受损。
（12） 指导病人改变体位时动作要缓慢，特别是从卧床到站立时，要先坐一会儿，然后缓慢起身，。以防止血液重新分布，加重头晕、眼花、直至意外摔跤。
2．抗凝血并发症－出血的护理
（1） 向病人解释抗凝血治疗的原理、作用。
（2） 严格掌握药物的使用方法，如肝素静脉注射给药速度应缓慢，每分钟15～20滴。
（3） 各种侵入性操作应延长按压时间，如肌肉或皮下注射后按压时间5～7分钟。
（4） 严密监测凝血酶原时间和部分凝血酶时间，并记录供前后对照。
（5） 尽量使用软毛的牙刷刷牙，避免出血。
（6） 防止外伤、摔跤、烫伤和擦伤。
（7） 严密观察生命体征变化，并注意大小便的颜色，有无腰痛及肢体麻木现象。
3．饮食护理
（1） 提供清淡易消化的低钠、低脂饮食。
（2） 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。
（3） 提供可口的饮食及合理的就餐环境。
（4） 鼓励病人多饮水或饮料。
（5） 将日常食品和用物放在病人易取的位置。
（6） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。
4，心理护理
（1） 鼓励病人诉说不舒适的感受，以采取相应的措施。
（2） 向病人解释疾病的发病原因和预后，请同室同一种病人介绍治疗情况，以减少患者的恐惧感。
（3） 向病人介绍降压药物的给药途径和作用、副作用、注意事项。
（4） 给予病人心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪。
（5） 教会病人掌握放松技巧，如睡眠前泡脚、淋浴、听轻音乐或新闻、做深呼吸或练习气功。
（6） 作疾病知识宣教，提供书面材料和介绍国内外最新治疗动态。
第二节 良性小动脉性肾硬化
诊 断： 本病是由于长期高血压或年老血管缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化，导致肾脏缺血，使肾小球和肾小管功能受到损害而引起的一种疾病，是临床常见综合征。
鉴别诊断： 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化症、尿酸性肾病。
中医治疗： 滋阴潜阳；益气固摄；活血化瘀利湿；温补脾肾，祛湿化浊。
西医治疗：控制血压，利尿剂的合理应用，降血脂，降血糖，肾功能不全的处理。
一、概述
良性肾小动脉硬化又称良性肾硬化症，系因长期高血压或由于年老导致血管老化缓慢发展起来的肾小动脉硬化症。其结果导致肾脏缺血样改变，使肾小管和肾小球功能受到损害。
良性肾小球动脉硬化的临床特点是长期高血压病出现轻度蛋白尿，肾功能减退进展较慢，早期常常出现夜尿增多等肾小管功能损害的临床表现，晚期可出现严重蛋白尿，氮质血症，最终发展为终末期肾病。良性肾小球动脉硬化与原发性高血压有密切关系，我国原发性高血压病人有1亿多人，这些原发性高血压病人5～10年后会轻度或中度肾小动脉硬化，继而累极肾单位，出现良性肾小动脉硬化。据有关资料报道，近10年来终末期肾脏疾病发生率逐年呈上升阶段，目前美国，新加坡的终末性肾病中，有25％系高血压所致，在所有终末期肾病中，良性硬化率占28％，仅次于糖尿病肾病。所以是目前临床常见疾病。
本病中医无此病名，根据临床表现和临床特点演变过程属于“眩晕”，“水肿”，“关格”范畴。
二、良性肾小动脉硬化性肾炎诊断要点
（一） 临床表现
1． 首发临床症状是夜尿增多，肾浓缩功能减退。
2． 出现蛋白尿。蛋白尿的程度一般轻至中等，尿蛋白常在（＋～＋＋），24小时定量一般不超过1.5～2g。
3． 病情进一步发展，肌酐清除率开始下降，尿素氮、肌酐开始升高，当肌酐清除率下降至50ml／min以下时，即可在应激情况下（如外伤、发热、药物中毒、感染等）出现氮质血症，进而无应激情况下亦出现不同程度的氮质血症，晚期可出现尿毒症。
（二） 体征
1． 早期无特殊体征，出现大量蛋白尿时可出现眼睑、颜面及双下肢浮肿，甚至腹水。有肾功能衰竭时可出现贫血貌。
（三）实验室检查及辅助检查
1． 血常规 一般血常规正常，当肾功能衰竭时，出现贫血，红细胞、血红蛋白减少。
2． 尿常规 轻度或中度蛋白尿，尿蛋白常在（＋～＋＋）之间，一般红白细胞不多，尿比重下降。24小时蛋白尿不超过1.5～2克。
3． 晨尿渗透压试验 晨尿渗透压降低，（正常人尿渗透压为600～1000mOsm／kg.H2O）。
4． 尿圆盘电泳 尿蛋白以低分子蛋白为主，当损及肾及肾小球时可出现中、大分子尿蛋白。
5． 血生化检查 早期尿素氮、肌酐均正常，病情进一步发展，可有不同程度的升高，有部分患者血尿酸有不同程度的升高。
6． 同位素肾功能测定 通过双肾ECT检查，可测出GFR与ERPF，能客观反映肾血流动力学改变及肾功能的情况。
［附：良性小动脉性肾硬化诊断标准］
（一） 必备条件
1． 原发性高血压。在出现尿蛋白前一般有5年以上持续性高血压（程度一般>20.0／13.3kPa）。
2． 有持续性蛋白尿（一般为轻度至中度）。
3． 有视网膜动脉硬化改变。
4． 除外各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏病。
（二） 参考条件
1． 年龄40～50岁以上。
2． 有高血压性左心室肥大、冠心病、心力衰竭。
3． 有脑动脉硬化和（或）脑血管硬化病史。
4． 血尿酸升高。
5． 肾小管功能损害先于肾小球功能损害。
6． 病程进展缓慢。
（三） 病理诊断
肾活检符合原发性高血压引起的良性小动脉性肾硬化，入球小动脉和小叶间动脉玻璃样变性。其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度一致。但本病因有高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，尤其是老年患者要严格掌握。
三、临床医嘱及注解 表：100
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长期医嘱 |
临时医嘱 |
临床医嘱注解 |
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内科护理常规
二级护理
或一级护理
卧床休息
低盐普通饮食
中医治疗
3. 阴虚阳亢 天麻12g 钩藤30g 石决明30g 杜仲10g 川牛膝12g 桑寄生12g 益母草30g 夜交藤20g 山芋10g 茯苓24g 泽泻20g 牡丹皮12g 山栀子10g 黄芩10g 水煎服，一日一剂，分两次口服。
4. 肾气不固 菟丝子12克 五味子12克覆盆子20克 枸杞子12克 金樱子12克 车前子12克 芡石12克 桑蛸10克 莲子10克 益母草30克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
5. 湿淤交阻 生地 20克 川芎12克 赤芍12克防己12克 黄芪30克 桃仁12克 红花12克 益母草30克泽泻24克 泽兰12克 佩兰12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
6. 脾肾阳虚，湿浊内阻： 白术12克 茯苓20克党参12克 木香6克 草果仁12克 砂仁12克 干姜10克 巴戟天12克 附子12克 淫阳霍20克 六月雪30克 鹿衔草12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
黄芪注射液 20～40毫升
5％葡萄糖注射液 250毫升
1／日 静脉滴滴
复方丹参注射液 12～20毫升
5％葡萄糖注射液 250毫升
1／日 静脉点滴
川芎嗪注射液 80～160毫克
5％葡萄糖注射液 250毫克
1／日 静脉滴滴
西医治疗
卡托普利 1.25～25毫克
3/日 口服
或依那普利 10毫克
2/日 口服
或倍多普利 4～8毫克
1/日 口服
氢氯塞嗪 25毫克
3/日 口服
血脂康 0.6
2/日 口服
或松龄血脉康 1.5
2/日 口服 |
血常规
尿常规
粪便常规
尿沉渣分析
24小时尿蛋白定量
尿艾迪氏计数
尿蛋白盘状电泳
肾功能
肝功能
血脂
血糖
血钾
血钠
血氯
二氧化碳结合力
血抗“O”
血沉
双肾B超
肾上腺彩色B超
心电图
胸片
眼底检查（必要时）
肾活检（必要时）
青霉素皮试
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1. 良性肾小动脉性硬化治疗应以中医辩证为主,积极治疗高血压、预防高血压对肾脏的损害，防止肾脏硬化。若血压控制不理想，给予中西医结合治疗。当出现肾功能不全时可参考慢性肾功能不全的章节。
2. 如果是肾气不固或气滞血瘀型,可以应用黄芪注射液。每天1次，7～14天为1疗程。
3. 若气滞血瘀和湿淤交阻水肿明显，可用丹参注射液，静脉滴点。
4. 若血清蛋白较低又有明显的气滞血瘀表现者可用川芎注射液静脉点滴。每天1次，7～14天为1个疗程。 |
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四、良性肾小动脉性硬化辨证施治表 表：101
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辨证分型 |
临床表现 |
治疗原则 |
常用方剂 |
临床加减 |
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阴虚阳亢 |
眩晕，头痛，视物模糊，耳鸣，健忘，腰膝酸软，五心烦热，心悸欲呕，口干口苦。面色潮红，尿黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦细。 |
滋阴潜阳 |
天麻钩藤饮和六味地黄丸加减 |
肝火盛加菊花；阳亢动风加龙骨、牡蛎、珍珠母；便秘加火麻仁、何首乌。 |
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肾气不固 |
头晕，腰酸，夜尿频甚或不禁，尿后余沥，或有男子滑精早泄，女子带下清稀，舌淡苔薄白，脉沉弱。 |
益气固涩 |
五子衍宗丸加减 |
恶心、胃胀加木香、藿香、半夏；浮肿、心悸、少尿加泽泻、猪苓；血淤加桃仁、红花、当归。 |
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湿淤交阻 |
面色晦暗无华，腰膝酸软，乏力或水肿，口干不欲饮，唇舌紫暗或有淤斑，舌苔薄白脉涩或濡。 |
活血化淤利湿 |
桃红四物汤和防己黄芪汤加减。 |
湿重加半夏、藿香；腰痛加三七；水肿加茯苓皮、猪苓。 |
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脾肾阳虚湿浊内阻 |
纳少腹胀，恶心呕吐，身重困倦，形寒肢冷，面色恍白，腰膝酸冷，面浮肢肿，舌淡，体胖有齿痕，舌苔白厚腻，脉沉迟。 |
温补脾肾祛湿化浊 |
实脾饮和真武汤加减 |
浮肿加泽泻、猪苓；血淤加桃仁、益母草、红花；便秘加何首乌、肉苁蓉、大黄。 |
五、补充临床医嘱注解
1. 良性肾小动脉硬化早期症状不明显，所以临床诊断比较困难，就目前的诊疗水平还缺少早期诊断的标准；良性肾小动脉硬化最终发展为肾小球硬化，肾间质纤维化，因此肾单位不断的损坏，最后形成固缩肾。因此如何改善肾脏供血，降低肾小球囊内压，防止肾小动脉硬化进展是本病防治的目的。
2. 良性肾小动脉硬化在发病机理上比较复杂，如持续性高血压、肾小球血液动力学改变，脂代谢异常等均与肾小球硬化有关。此外，高血压也是肾硬化进展的一个重要因素。因此在治疗上要注意以下几个问题。
一是控制血压，积极控制高血压是良性肾小动脉硬化的治疗关键，是防治肾硬化的重要措施。二是改善脂质代谢，良性肾小动脉硬化的患者多数是中老年，伴有高血脂。而高脂症血与肾小球硬化以及肾功能损伤关系密切，所以降低血脂水平可延缓肾硬化的进展。三是改善肾小球血液动力学，良性肾小动脉硬化存在着肾小球血液动力学异常，肾小球囊内压力增高，应用活血化淤药物可扩张肾小动脉及肾小球毛细血管，改善肾血流，降低囊内压力，阻止肾小动脉硬化。
六、疗效判定标准
【出院标准】
符合出院标准后，随访半年无复发者。
【基本治愈】
符合出院标准，随访1年无异常改变者。
七、良性肾小动脉性硬化的护理
1．一般护理
（1） 创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分的休息。
（2） 介绍住院环境，使病人尽早熟悉。
（3） 科学地安排治疗、护理时间，避免干扰病人的睡眠。
（4） 每天观察血压变化，必要时每日测量或按照医嘱执行
（5） 当血压升高时，应及时卧床休息，必要时服硝酸甘油或心痛定等药物可以缓解。
（6） 遵医嘱正确使用扩血管药，应严密观察生命体征和血压变化，并根据血压的高低来调节输液的速度。
（7） 观察患者的尿量和尿液的变化，经常测定肾功能和有关肾的各项生化指标，一旦发现异常，应根据病情和肾损害的程度，通知医师减量和停药，防止肾脏进一步受损。
（8） 指导病人改变体位时动作要缓慢，特别是从卧床到站立时，要先坐一会儿，然后缓慢起身，。以防止血液重新分布，加重头晕、眼花、直至意外摔跤。
2．饮食护理
（1） 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。
（2） 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。
（3） 提供可口的饮食及合理的就餐环境。
（4） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。
3．心理护理
（1） 避免激动和过度的劳累，因精神刺激和劳累可诱发、加重病情。
（2） 鼓励患者增强治疗疾病的信心。并向病员介绍肾病的有关常识，使其正确领会治疗和护理的意图，并主动配合，促进早日康复。
（3） 向病人解释做尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量的意义和本病的发展过程。
禁止应用对肾脏有毒性作用的中西药物。告诉患者不要随意服用偏方、秘方，服用中药到正规的医疗机构去治疗，因近几年发现有很多中成药和中草药对肾脏有一定的毒性，防止损害肾功能。
