诊 断：心力衰竭肾损害是由于心排出量不足造成肾灌流不足，从而引起肾脏功能受损，为心力衰竭较为严重的并发症。
鉴别诊断： 急慢性心力衰竭、急慢性肾功能不全、
中医治疗： 补气养血，佐以利水；温通心阳，祛痰化浊；化淤行水；温阳利水。
西医治疗：控制水钠的摄入；预防感染；加强供氧；休息；洋地黄药物的使用；利尿剂的应用；血管扩张剂的正确应用。
一、概述
心力衰竭肾损害主要是由于肾淤血、肾血流量减少所致；或是由于肾动脉硬化所致。当心力衰竭时尤其是右心衰竭时，导致心排出量减少，有效循环量亦减少，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，血中去甲肾上腺素浓度升高，一方面使肾血管流量减少GFR降低；另一方面使肾小球入球、出球小动脉收缩，肾小球内毛细血管内压升高，肾脏负荷增加。由于机体一系列代偿机制，导致钠、水潴留，血容量过多，潜伏着发生肾淤血的危险；在心力衰竭时，为了保证心、脑的血液供应，交感神经兴奋，代偿性地使皮肤、骨骼肌、腹腔器官及肾血管发生强烈的收缩，引起肾血流量的进一步减少；肾脏长期淤血、血流量减少，发生严重缺血、缺氧、最终导致肾功能衰竭。除此以外，肾动脉硬化也是导致本病的主要因素。因部分心力衰竭患者常伴有高血压、动脉硬化，肾动脉硬化为全身性动脉硬化的一部分，多发生于60岁以上的老年人。另外长期高血压可引起肾小动脉硬化。肾动脉硬化及肾小球动脉硬化可引起血管狭窄，肾血流量减少，造成缺血、缺氧，而导致肾功能减退。
本病属于中医“水肿”、“喘症”、“胸痹”的范畴。
二、诊断依据及诊断要点
（一）临床表现
本病除心衰临床表现外，早期常出现少尿或夜尿增多。夜尿增多是因为夜间平卧后，肾血流量增加，对水分排出量增强所致。随着病程的延长，病情的加重，患者出现少尿，甚至无尿，水肿加重，伴有头晕、乏力、腰酸等肾功能不全的表现。
（一） 体征
1． 水肿：可出现全身性水肿，波及身体各部位，严重时可出现腹水或胸水；开始可出现间断的蛋白尿，以后为持续性蛋白尿、管型尿：尿沉渣中以颗粒管型多见。
2． 高血压：心力衰竭并发肾功能损害后，血压较原来增高，但一般不会出现恶性高血压；
3． 水电解质紊乱：心力衰竭时已伴有水电解质酸碱失衡。并发肾功能受损后，水、电解质排出障碍，加重了原有的水电解质酸碱平衡紊乱。
（二）实验室检查及其它辅助检查
1． 尿常规：可见蛋白尿，颗粒管型；尿蛋白测定是本病的主要检查手段之一。
2． 出现头晕、乏力、腰酸、蛋白质、颗粒管型尿者可做肾组织活检。心衰患者肾组织活检时应慎重，
3． 其他如肾功能测定、心肌酶测定，心电图、B超、肾图对诊断本病有一定的参考价值， 可酌情使用。
（四）心力衰竭肾损害的诊断要点
1．
三、临床医嘱及注解 表：87
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长期医嘱 |
临时医嘱 |
临床医嘱注解 |
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内科护理常规
二级护理
或一级护理
卧床休息
低盐普通饮食
吸氧
心电监护（必要时）
中医治疗
1. 气虚血亏型 党参30克 黄芪30克 白术12克 茯苓24克 枣仁20克 木香12克 当归20克 远志12克 泽泻24克 炙甘草30克 佛手12克 水煎服，1日1剂，分两次口服。
2. 痰浊内阻型 荜拨10克 半夏12克 陈皮12克 枳壳12克 茯苓24克 檀香6克 细辛3克 瓜蒌30克 薤白30克 猪苓30克 甘草12克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
3. 血淤水阻型 当归20克 桃仁12克 川芎20克 水蛭12克 红花12克赤芍12克 桂枝9克 元胡12克 茯苓20克 泽泻24克 丹参30克 甘草10克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
4. 阳虚水犯型 附子15克 桂枝10克 茯苓24克 白术12克 白芍20克 肉桂6克 干姜12克 泽泻24克 车前子30克 炙甘草30克 水煎服，一日一剂，分两次口服。
西医治疗
氢氯噻嗪 25毫克
或 氨苯喋啶 50毫克
1～2次／日 口服
10％氯化钾 10毫升
1～2／日 口服
硝异山梨醇 5～10毫克
3／日 口服
卡托普利6.25～1.25毫克
3／日 口服
或依那普利 5毫克
1～2／日 口服
地高辛片 0.25毫克
1／日 口服
青霉素 160万单位
2／日 肌注
或头孢拉定 0.25～0.5克
4／日 口服
或青霉素 480万单位
5％葡萄糖溶100～150毫升
2／日 静脉点滴 |
血常规
尿常规
粪便常规
尿沉渣分析
24小时尿蛋白定量
尿艾迪氏计数
尿白蛋白测定
肾功能
肝功能
心肌酶测定
血免疫学检查
尿免疫学检查
血钾
血钠
血氯
二氧化碳结合力
血抗“O”
血沉
肝胆脾双肾B超
心脏彩色超声（扇扫）
彩超肾血管检查
心电图
眼底检查（必要时）
肾活检（必要时）
青霉素皮试
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1. 限制钠、水的摄入，心衰Ⅰ度，每日钠的摄入量在2克以内；心衰Ⅱ度时应限制钠的摄入量在1克以内；心衰Ⅲ度时应给予无盐饮食或每日钠的摄入量不超过0.4克。
2. 吸氧可以提高血氧浓度，改善组织缺氧。通常选用持续鼻导管或面罩给氧，给氧浓度以25％～30～左右为宜。
3. 利尿剂的应用 利尿剂是清除体内、水、钠潴留的主要手段，是在减少整个液体容量的基础上，减轻心脏前负荷，改善肾功能。利尿剂使用可以引起水电解质酸碱失衡，而且有一定的肾毒性，故应慎重。所以选用弱效、中效利尿剂，短期小剂量使用，使用时注意监测水电解质状况。常用氢氯噻嗪25毫克，日1～2次口服。10％氯化钾10毫升，日1～2口服；或补达秀1.0，每日1～2次，口服。
4. 血管扩张剂的应用 血管扩张剂可以使小动脉阻力降低，静脉血管扩张，从而改善肾脏的供血。常用药物有硝酸异山梨醇5～10毫克；每日3次口服；消心痛5～10毫克，1日3次，口服；鲁南欣康（5－单硝酸山梨醇）20毫克，1日2次，口服。
5. 血管紧张素转移酶抑制剂是近年来研究颇多的一类药物，它能扩张小动脉、减少醛固酮分泌，改善心衰患者的血液动力学状态，从而改善肾功能，第一代为卡托普利；第二代为依那普利、苯那普利、培朵普利等临床上均有较好的疗效。但是此类药物均有咳嗽、厌食等不良反应。
6. 洋地黄的合理使用洋地黄类药物可增加心肌收缩力，增加心排出量，从而改善肾脏供血。但由于肾脏功能受损，洋地黄的排泄减少，且心力衰竭性肾病时常有水电解质酸碱失衡，容易引起洋地黄中毒。在洋地黄制剂使用前，必须询问清楚最近2周患者是否使用过此类药物，用量多少，以便确定入院后的给药方式和剂量。Ⅰ、Ⅱ度心力衰竭时可以应用地高辛0.25毫克，日1次；服用5～7天后改为0.125～0.25毫克，日1次，口服。隔日加0,125毫克口服。
7. 预防及治疗感染 心力衰竭性肾病并发感染是导致本病死亡的主要原因。一旦发生感染指征，立即选用强有力的、肾毒性低的抗菌素进行长期治疗，常用药物为青霉素、氨基苄青霉素、头孢氨苄、头孢拉定、氟嗪酸等，根据病情需要，抗菌谱情况，可选用2、3代青霉素或2、3代头饱菌素等抗菌素。。
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四、心力衰竭性肾损害辨证施治表 表：88
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辨证分型 |
临床表现 |
治疗原则 |
常用方剂 |
临床加减 |
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气血亏虚 |
心悸气短，动则加重，气短懒言，双下肢浮肿，面色苍白或萎黄，头晕乏力，少尿，舌质胖淡，有齿痕，苔白，脉细弱。 |
补气养血佐以利水 |
归脾汤加减 |
心动悸脉结代重用炙甘草汤加桂枝、麦冬；损及心阴加生脉散。 |
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痰浊内阻 |
胸闷胸痛，乏力头晕，心悸，颜面及下肢浮肿，型体略胖，痰多，咳嗽，舌质淡暗，舌苔厚腻，脉滑。 |
温通心阳祛痰化浊 |
宽胸丸合瓜蒌薤白半夏汤加减 |
胸闷加菖蒲、沉香、荜橙茄；咳嗽、痰多加杏仁、胆南星；心悸加紫石英、琥珀。 |
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血淤水阻 |
面色暗晦，口唇紫绀，两颧暗红，心悸，气喘，动则更甚，下肢浮肿，乏力，少尿，舌质紫暗或有淤斑，苔白腻，脉沉或结代。 |
化淤行水 |
膈下逐淤汤合五苓散加减 |
气滞明显可加乌药、枳壳、香附；失眠心悸加酸枣仁、远志、合欢花；血淤明显加水蛭、全蝎、地龙。 |
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阳虚水犯 |
周身浮肿，形寒肢冷，腰酸尿少，甚则无尿，面色苍白或青紫，心悸气喘，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。 |
温阳利水 |
真武汤加减 |
阳虚重用肉桂；水中重用猪苓、葶苈子；胸闷气短重用人参、黄芪；血淤加红花、丹参、水蛭。 |
五、补充临床医嘱注解
1． 对于Ⅲ度心力衰竭的治疗应及时给予持续吸氧、同时询问病史，如果未用过洋地黄制剂可快速给予洋地黄制剂，如给予乙酰毛花甙丙0.4～0.8毫克，加入25％葡萄糖20～40毫升，静脉缓慢推入。
2． 本病护理非常重要，要密切观察病人的体温、脉搏、心率、呼吸等生命体征，观察神志、尿量、水肿程度，严格记录24小时出入水量。
3． 对Ⅰ、Ⅱ度心衰需减少活动，增加休息时间，活动量不宜过大。对Ⅲ度心衰的病人应绝对卧床休息，严禁下床，体位以半卧位为宜。
4． 饮食要低盐、低脂肪、高维生素及微量元素饮食。此外宜进食粗纤维食物，防止大便干燥用力过猛时加重心衰。
六、疗效判定标准
【出院标准】
经治疗血压得到有效的控制，心力衰竭得到缓解，呼吸平稳，双下肢浮肿消失，尿检查、血清肾功能降低到正常水平。
【基本治愈】
经治疗血压有所下降，心力衰竭得到不同程度的缓解，双下肢浮肿有不同程度的减轻，尿检和肾功能得到恢复。
七、心力衰竭性肾损害的护理
1．一般护理
（1） 病人提供安静、舒适的环境、保持病房空气新鲜，定时通风换气。
（2） 协助病人利于呼吸的卧位、半卧位、端坐卧位。
（3） 根据病人缺氧程度给予适当的氧气吸入，一般缺氧1～2L/min；中度缺氧3～4L/min；严重缺氧及肺水肿4～6L/min。肺水肿病人用20～30％酒精湿化氧气吸入。
（4） 正确指导病人咳嗽与排痰的方法。
（5） 绝对卧床休息，病人烦躁不安时，应有专人护理，对卧床休息，意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷者，应安放床栏，加强巡视，以防坠床或其他意外。
（6） 严密监视病人心率、体温、脉搏、脉压差、心电图改变。
（7） 遵医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠的摄入。
（8） 观察药物的副作用，如利尿剂可引起水电解质紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
（9） 准确记录出入量 24小时尿量少于50毫升者称尿闭，应寻迅速通知医师处理。呕吐频繁的，注意脱水征，应及时通知医师，按医嘱补液。但应滴注缓慢，以免引起心力衰竭。
（10）每日测体重、血压、记出入量，观察体内液体滞留或不足。
（11）注意观察高血压脑病、心力衰竭及心包炎等病的征象，有异常及时通知医师。
（12）对呕吐、腹泻频繁的患者应注意水、电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医师。
（13）注意脑部异常和低钙性抽搐，因脑部异常表现或低钙而出现抽搐、应保护患者以免自我伤害，并立即通知医师。
2．口腔及皮肤护理
（1）病人的代谢产物积累过多时，由呼吸及皮肤排泄，呼吸有臭味，皮肤瘙痒，影响食欲和休息，每天应用朵贝尔液在饭前、晨起、睡前漱口。
（2） 口腔糜烂时用1%龙胆紫涂局部。皮肤应保持清洁，每天用热水擦洗，不用酒精和肥皂。
（3） 剪短指甲，以防止抓破皮肤，并注意防治褥疮。
3．水肿的护理
（1） 指导病人着穿宽松全棉内衣，宽松软布鞋，鞋口不要太紧。
（2） 做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防止摩擦。
（3）卧床休息时应避免局部长时间受压，每2小时协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作要轻柔，以免擦伤皮肤。
（4） 由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力降低、弹性渐 丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用50℃的温水擦背及骨突处，以免发生褥疮。
（5） 定时观察按摩容易发生褥疮的部位。
（6） 适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
4．饮食护理
（1） 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。
（2） 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。
（3） 提供可口的饮食及合理的就餐环境。
（4） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。
（5） 伴有急性肾炎具有浮肿、蛋白尿、血尿的患者应：①给予低蛋白质、低盐、低钾饮食，控制程度根据病情决定。②控制水摄入量。③蔬菜中的钾可通过浸泡去掉一半左右，茶与咖啡含钾量高，不宜饮用。
（6） 肾功能衰竭饮食原则：①进食易消化、含粗纤维少的食物，少用油煎炸的食物。根据病情控制蛋白质摄入量。②进食的蛋白质宜选用优质动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量减少植物蛋白的摄入，如豆类、米、面粉等。主食可用麦淀粉。进食含碳水化合物高的食物，如粉皮、蔗糖、蜂蜜、凉粉、藕粉等。同时注意各种维生素的补充。③钠、钾、磷的控制根据病情决定。④麦淀粉制作法：面粉和水揉成团，放置半小时，然后把面团在水中揉透，洗出面筋，剩下在水中的粉就是麦淀粉。面粉与麦淀粉，制作的食物有面片、馄饨等。麦淀粉可作成面条、饼干、面饼等。
5．心理护理
（1） 选用适当的宣传方法对慢性心力衰竭合并肾损害的病因、治疗病程进行正确的解释和引导。
（2） 病人出现呼吸困难、胸闷不适时，要守候病人旁边，给病人安全感。
（3） 耐心解答病人提出的问题给予健康指导。
（4） 与病人家属建立融洽的关系，避免精神刺激。
（5） 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。
（6） 提供有关治疗信息，介绍成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。
必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。
