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关幼波 论咳喘诊治36 一、治咳喘常见八法 咳喘是呼吸系统疾病的常见症状。根据关老治疗咳喘的经验，其基本法则大致可以归纳如下。 1、解表法 肺合皮毛，肺卫之气不固，而致六淫之邪从皮毛或口鼻而入，伤于肺络发生咳嗽，此阶段以表证为主。多见于上感、急性气管炎等。法当宣解表邪，则咳即愈。属于外感风寒者，治以辛温解表，常用的药物如苏叶、麻黄、荆芥；外感风热者，治以辛凉解表，常用药物如桑叶、菊花、金银花、连翘、薄荷等。 2、宣肺法 肺主宣发一身之气，若肺气不宣，痰浊自生，蕴湿化热，咳喘即起。 若咳嗽兼有外邪者应宣肺，以利病邪的宣散，无外邪则有利于肺气的宣达通畅，使痰涎容易排出。最忌滥用止咳、敛肺之品，以致“闭门留冠”。常用药如：麻黄、桑叶、桔梗、荆芥等。其中以麻黄为最常用，本品虽辛温发汗、平喘利尿，但用于止咳，则取其轻扬发散、宣通肺气的功用，且可鼓邪外出，但用量不宜过多，一般1.5－3克即可。有热者，配合生石膏（如麻杏石甘汤）；喘重者配白果，苏子（如定喘汤）。 3、清热法 外感之邪经久不宣，必入里化热，而见口渴，痰黄黏稠难咯，当予清热。常用清肺热的药物如：生石膏、知母、黄芩、浙贝母、桑白皮、地骨皮。有的需要配合清热解毒药物如：草河车、蒲公英、金银花、连翘、鱼腥草等。 4、养阴法 肺既蕴热，久必伤及肺阴，且阴虚邪火愈炽，二者可互为因果，因此临床治疗往往清热、养阴兼顾。常用的药物如：沙参、麦冬、玄参、生地、天花粉、石斛等。 5、治血法 治疗咳喘，一般从气分考虑者多。外邪袭于肺络，肺失宣达，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通，久咳久喘者肺部多有瘀血，故方中加用活血之品常可提高疗效。常用药物如赤芍、藕节等。肺热者常用凉血之品如生地、丹皮、白茅根、茜草、丹参、草河车等。 另外，在痰涎阻塞肺络的情况下，若单用行气祛痰之品势必难以推动，加上活血药可使血活气动，再配以宣肺的药物，可使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘自愈。 6、化痰法 痰涎阻于气道，是引起咳喘的重要因素，因此消除痰浊为本病治疗的关键。痰由湿化，而湿由脾胃运化失职所生，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰有湿痰和燥痰之分。 （1）湿（寒）痰：多因禀赋体弱，阳气不足，脾不健运，水湿停聚，稀者为饮，稠者为痰。化湿痰常用药物如橘红、半夏、茯苓等。 （2）燥（热）痰：多由肺胃蕴热，或因寒邪入里化热，也可由其他脏之火灼肺，以致肺阴不足，蒸液成痰，其痰黄黏，缠喉难出。化热痰常用的药物如瓜蒌仁、海浮石、黛蛤散、桑白皮、知母、贝等。 7、利咽法 咽喉乃气道之门户，肺之关口，外邪除由皮毛侵入外，也可由口鼻通过咽喉直接吸入于肺，凡临床见咽喉红肿作痛，或发干作痒，痒，痒则咳作者常选用草河车、板蓝根、射干、锦灯笼、青果、苦桔梗、僵蚕、蝉衣等药以清利咽喉，解毒消肿，其中草河车、锦灯笼清热消炎作用较好，常为首选之品。 8、肃降法 肺位至高之处，统一身之气，行清肃之令，若肺受邪侵，气道不利，或下元虚衰，肾不纳气，清气不布，浊气难吐，呼吸受阻，则喘咳并见。因于外邪者常用杏仁、麻黄、橘红、前胡以肃肺，因于正虚肺气不敛、肾虚不纳者，常用白果、苏子、五味子、诃子肉以敛肺降气、配合麻黄则一升一降，一开一合，使肺气既能宣又能降，则喘可渐平，若肾虚引起者，当配以益肾之品。 上述八法是在临床上，对于呼吸道炎症所致咳嗽治疗常用的法则和药物。至于因各脏腑或气血病变所引起的咳喘，则应从整体观点出发，辨证施治，否则见咳止咳，见标忘本，则违背了中医治病必求其本的基本原则。 二、病须辨清内伤外感之属 若根据病因、病理来分析，则习惯于把咳喘简要分为外感和内伤两大类。 1、外感证类 常见有以下两种情况： （1）风寒袭肺：秋冬季节，风寒之邪袭肺，致使肺气不宣，咳喘频作，证见畏寒身痛，四肢酸楚，不发烧，鼻流清涕，口不渴，咳喘吐稀白痰，脉浮紧，舌苔薄白，法宣疏风解表，宣肺化痰，以杏苏散加减。自拟经验方药有：杏仁10克，苏叶6克，荆芥6克，薄荷4.5克，麻黄1.5克，前胡10克，桔梗6克，赤芍10克，生甘草6克。 加减法：痰多稀白者，加半夏、橘红；兼有食滞者，加炒莱菔子、焦三仙。 （2）温毒蕴肺：肺阴素虚之体，或原有伏热，或风寒束肺郁而化热，兼感外邪以致肺气闭塞，肺热内盛，蕴热成毒，症见发烧、口渴、咯痰黄黏、尿黄便结、脉浮数、苔黄质红，治宜清热宣化，化痰利咽，佐以养阴活血。经验方药有：金银花15克，连翘12克，草河车12克，天花粉10克，瓜蒌仁15克，桑叶皮各10克，玄参10克，赤芍10克，知、柏各10克，生地12克，丹皮10克，前胡10克，麻黄1.5克，杏仁10克。 加减法：肺胃热甚者，加生石膏30克、黄芩10克；咽喉疼痛者，加锦灯笼、板蓝根、射干、蝉蜕、僵蚕各10－15克（此用量为编者注）；口干渴者，加沙参、麦冬、石斛、天花粉各10－15克（此用量为编者注）；热痰壅盛黏稠不易吐者，加海浮石、黛蛤散、天竺黄、竹沥水、蛇胆陈皮各6－9克（此用量为编者注）。 2、内伤证类 常见有以下三种情况： （1）肺虚：以肺阴不足为多见，症见干咳无痰，口渴咽痛，或痰中带血，脉沉数，舌红，治宜育阴润肺，清宣肺络。方药有：沙参15克，生地12克，天、麦冬（各）10克，天花粉12克，石斛15克，知、柏各10克，苦桔梗6克，赤芍10克，草河车12克，玄参10克，杏仁10克，麻黄1.5克。 加减法：肺气虚者，加阿胶、百合，甚则加生芪、党参各10－15克（此用量为编者注）；心气不足者，加远志、川贝母（二药相伍有调补心气、化痰的作用）各6－12克（此用量为编者注）；阴虚肺热出现午后低烧、两颧红赤者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡、杭白芍、生熟地各10－15克（此用量为编者注）；出虚汗加生龙牡、浮小麦各15－30克（此用量为编者注）；痰中带血者，加荷叶炭、藕节、白茅根、仙鹤草、军炭各6－15克（此用量为编者注）。 （2）脾虚：脾失健运，湿痰壅盛，症见身重乏力，胸闷泛恶，食少纳呆，大便溏泻，咳喘痰多色白，湿盛痰多清稀，湿从热化则痰稠，脉滑，舌苔白腻舌体胖，边有齿痕。治宜健脾燥湿，活血宣肺化痰。方药有：党参12克，焦白术10克，生甘草10克，茯苓10克，藕节12克，苦桔梗6克，赤芍10克，麻黄1.5克，半夏10克，橘红10克，白果10（打）。 加减法：喘促不安者，加地龙10克；大便泻者，加诃子、苍术、芡实各10－15克（此用量为编者注）。 （3）肾虚：下元虚衰，肾不纳气，症见喘促抬肩，惟以吸气为快，动则喘甚，气不得续，甚则汗出肢冷，舌质淡，少苔，脉沉细弱，治宜固肾纳气。方药有：山药15克，丹皮10克，生熟地各15克，泽泻10克，茯苓12克，山萸肉10克，藕节12克，诃子10克，五味子10克，苏子4.5克，白果10克，麻黄3克。 加减法：肾虚腰痛者，加川断、杜仲、牛膝、桑寄生各10－15克（此用量为编者注）。 [病案举例] 张某某，女，32岁，1975年7月30日初诊。 患者咳嗽反复不愈已5个月，经检查肺部正常。来我院门诊时，症见咳嗽频繁，咯痰发黏，色灰暗，咽痒不适，手足心发热，口干思饮，睡眠欠佳，纳差，月经正常，二便正常。苔薄白，脉沉弦滑。西医诊断：慢性气管炎。阴虚肺热，风寒束肺，经久失宣。治宜养阴清热，活血化痰，宣通肺络。药用：草河车12克，杏仁10克，桑叶皮各10克，生石膏24克，瓜蒌仁15克，炒知柏各10克，生甘草10克，玄参12克，生地12克，苦桔梗10克，赤芍12克，麻黄1.5克，麦冬12克，竹茹10克。水煎服，每日1剂，分早、晚服。 二诊:8月6日。服上方7剂后，咳嗽减轻大半，纳食不香，手足心热，二便调，脉沉弦，苔薄白。上方加藿香10克，炒栀子10克，继服7剂。咳嗽基本痊愈。 |
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