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2014-10-11 10:01:23
摘要：本文通过分析《内经》有关“咳”的论述， 探讨其发病学观点以及对咳嗽病证在病因病机、辨证鉴别和转归诸方面的认识。
咳，是肺系主症之一，《黄帝内经》中以《素问?咳论》论述最详，对后世影响最深。另在《素问?生气通天论》等39篇中见“咳”字近百，涉及内容广泛。其中包括“咳喘”或“喘咳”连用，意为咳嗽气急或咳嗽频繁；“咳逆”或“咳嗽上气”连用，意为剧咳气逆；“咳唾”连用，即咳兼咯痰之意。此外尚有“嗽”字7见，其义同“咳”，多见于《素问?本病论》等诸篇。若予全面分析，更利于理解经中深蕴。
咳为肺之变动
《素问?宣明五气》所谓“五气所病……肺为咳”，是言咳嗽因于肺之气机升降出入失常，其气上逆而作。咳是肺疾症状之一，如《灵枢?经脉》曰：“是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。”
《内经》所言肺病范畴，涵盖了多种现代解剖意义上的肺脏疾病，体现当时对肺脏解剖的认识水平。如《素问?四时刺逆从论》和《素问?刺禁论》中均有针刺伤肺的记载，今谓之“医源性气胸”。其曰：“刺中肺，三日死，其动为咳。”
再如《素问?评热病论》载“劳风”一病，“其为病也，使人强上冥视，唾出如涕，恶风而振寒……咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”与今“肺脓疡”甚似。
又如《灵枢?刺节真邪》适合“振埃”刺法的症状与过敏性哮喘相似。其状“阳气大逆，上满于胸中，愤瞋肩息，大气逆上，喘喝坐伏，病恶埃烟……其咳上气穷诎胸痛者……取之廉泉”。目前临床针灸治疗咳嗽哮喘，也常取穴廉泉，效果明显。
《素问?刺热篇》曰：“肺热病者，先淅淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒……。”这是对肺部感染性疾病较为完整的症状描述。
尽管如此，《内经》诠释咳嗽与肺脏病变的关系，更多的是基于五行学说和经络学说。如《素问?阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，……其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺……在变动为咳……。”
咳因邪伤于肺
综观《素问》、《灵枢》，其论咳条文尤以外感咳嗽居多，反映了当时流行病学特点。在以五运六气学说阐释四季气候变化与疾病关系的《素问》七篇大论中，见咳之症35处，占《内经》全篇三分之一多。如《气交变大论》曰：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪……甚则喘咳逆气，肩背痛……咳逆甚而血溢。”《五常政大论》曰：“坚成之纪是为收引……其病咳……邪伤肺也。”历数四时六淫诸邪均可袭肺致咳，且六淫之中尤以风寒之邪更易犯肺。《素问?玉机真藏论》曰：“风者，百病之长也。今风寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”
《素问?六节藏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。”从目前的临床资料分析，因咳嗽而就诊的病人中，以上呼吸道急性感染、急性气管支气管炎和肺部急性感染为主，占70%以上。这与肺脏的解剖结构密切相关，尽管一年四季均有发病，但咳嗽病症在秋冬季节发病率更高，而合“乘秋则肺先受邪”之意。由此再分析《咳论》，其所谓“五脏咳”，以五脏名作分类，实属外感咳嗽范畴，后世或谓之“新咳”。其分类依据是以脏腑经络理论为基础，运用五行学说，结合病邪特性，将咳的兼症与相关脏腑功能及经络循行部位相联系，以利于临床鉴别。如：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚者不可以转，转则两胠下满。”与《素问?缪刺论》“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出……咳者温衣饮食”意义相同。因感风寒，故当温衣饮食。再如“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”与《灵枢?五邪》所言“邪在肺则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”意义相近，为外感热病初期常见症状。而“心咳”之状，则与感受风热之邪有关。除六淫外，《内经》尚有水饮犯肺致咳，可能与今之心力衰竭相类。如《素问?评热病论》曰：“真气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”
所以《素问?调经论》概曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”此所谓不足者，正气也；有余者，邪气也。
咳以肺胃为重
《内经》认为：外邪伤肺为咳嗽主因，而就脏腑病机而言，则突出肺和胃的重要性。正如《咳论》所谓“此皆聚于胃，关于肺”。《杂病广要》亦云：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”
《咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”依据经络理论，手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，一旦胃受寒，可通过经络联系，影响到肺而致咳。宋代医家杨仁斋曾云：“肺为娇脏，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖，形寒饮冷，最易得寒……所以内外交侵，动则邪气窒塞矣。”
肺为水之上源，肺气肃降失职，津液敷布障碍，水饮停聚为痰，痰阻气道，则肺气愈逆，咳愈甚；又胃为水谷之海，脾为后天之本，主运化水谷精微。故久咳肺气上逆，子病及母，脾失运化，胃气上逆，则痰浊内生，上阻于肺，而见“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。正如刘完素所云：“寒暑燥湿风火六气皆令人咳，唯湿病痰饮入胃留之而不行，止入于肺则为咳嗽。”由此，经言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃也；“关于肺”者，痰饮闭阻在肺也。此即成为健脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据。
笔者曾治一杨姓患者，男，46岁。反复咳痰十余载，加重2月；来诊时，咳嗽阵作，喉痒，日咯痰百余口，质粘色白易咯出，甚则随气而浮，痰声漉漉，胸闷纳呆，口干饮不多。苔白腻根微淡黄，舌暗红边有齿印，脉细弦滑。素有胃窦炎史，善嗳气泛酸。证属：脾失健运，肺失所养，痰饮壅盛，闭阻气道，宣肃失令。治宜拟健脾理气，化痰止咳。方拟：香砂六君合泽漆汤加减；药用：党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草9g，陈皮9g，木香6g，砂仁3g，制半夏9g，泽漆30g，紫苑15g，白前10g，黄芩15g，生姜3片，黄连3g，吴萸1 g，海螵蛸30g，7剂。二诊：咳嗽减半，痰减三成，胃纳稍增，胸闷仍作，苔腻渐化，脉象同前。前法合度，再守原方续进。10剂后，咳嗽偶作，痰量减至日咯痰20余口，胸闷亦减。久咳痰盛者，治肺不忘健脾，化痰兼顾胃气，实为培土生金，以寓制水之意。
咳辨新久虚实
《内经》论咳之传变转归，根植于脏腑经络理论。咳由外感居多，肺邪不解，自肺而传于诸脏，他经亦病。《素问?标本病传论》曰：“肺病喘咳，三日而胁支满痛。”因肺邪不解，延日影响肝胆之络，故见咳嗽兼“胁支满痛”诸症，此言咳嗽的近期变化。至于远期变化，《咳论》曰：“五脏之久咳乃移于六腑……久咳不已，则三焦受之……。”
如前所述，《内经》所谓“五脏咳”多由外感所致，属后世“新咳”范畴；通过表里关系，积久发展为“六腑咳”，则属后世 “久咳”范畴，是以咳兼遗矢、失气、遗溺等症，作六腑之名归类，多见于外感咳嗽，未经正治或不及，或老年、体弱而积久迁延者，非言咳因六腑病变而致。表明一方面病邪由表入里，另方面正气渐弱，病情加重。这是《内经》论述咳嗽病机的特点，有别于中医理论中，病位由脏入腑一般表示病邪由里出表、病势由重转轻的病机变化。
三焦者，主气化、通调水道，为气机升降出入之所。久咳伤肺，肺气虚弱，宣肃无权，津失布敷，痰浊停聚，以致三焦气化不利，故见咳嗽痰多、纳呆腹满、头面浮肿、气喘等症。“三焦咳”由“久咳不已”而来，而非三焦病变兼有咳嗽之症。其病势更重，病程更长，对机体全身的影响更深，正气亦更虚，甚至出现“肾足少阴之脉……是动则病，饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(目巟) (目巟)如无所见，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”（《灵枢?经脉》），符合现代医学，从“急支”到“慢阻肺”，直至“肺心病”、“呼吸衰竭”的临床演变过程。
所以《杂病广要》曰：“咳之为病有新久虚实之殊，新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”《内经》论咳嗽脏腑之辨，不仅是发病时间的新久，更有病邪的轻重及正气虚实之别。
体会
通过分析《内经》有关论述，可见《内经》论咳，重在外感和内伤饮食，既强调风寒袭肺致咳的普遍性，又阐明了四时六淫之邪的多样性。笔者认为：经文所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，侧重于病因学概念。所谓“秋伤于湿，冬生咳嗽”，是言秋冬季节咳家易作。然而，四时之气、六淫之邪侵袭于体，虽症状表现各异，但均可伤及肺脏而致咳，非独寒邪令人咳。而后世医家根据脏腑间生理、病理联系提出“咳不止于肺而亦不离于肺”，则侧重于病位概念，两者意义不尽相同。《内经》作者临证经验丰富，对疾病的观察和认识，较为直观朴素。以《咳论》为例，非经长期观察和总结，对于“脏咳”、“腑咳”、“三焦咳”及至浮肿的演变过程，难作如此精辟概括，与今以“慢支”为代表的慢性肺部疾病演变过程甚合。
由于《内经》成书年代久远，且著作者众，于今读来，难免文字奥涩。但若掌握其基本理论和思维方式，结合现代医学知识，避免以点概全、片面理解之弊，则使《内经》思想益彰，更利于临床实践。
参考文献
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《内经》论咳证的分类
《内经》论咳证的分类。由于脏腑相关，表里相合，故肺咳可涉及五脏、六腑，反之，五脏六腑有病亦可涉及于肺而为咳，所以有五脏咳、六腑咳之分。
五脏咳
《素问·咳论》指出：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”即五脏主五时，肝旺于春，心旺于夏，脾旺于长夏，肺旺于秋，肾旺于冬，当五脏所主之时受邪，则五脏自病，由五脏传之于肺，则为咳。另，《类经·疾病类》云：“然有非木令之时，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能传以与之也。凡诸脏腑之非时受者，其义皆然。”即若非五脏主时而受病，则由肺脏传来。这里阐明了临床上咳嗽而又见到五脏六腑经脉症状时，何者为病本为先病，何者为兼证为后发病问题。其制定标准在于：在咳证发生时，若五脏六腑病变出现在五脏所主之时，则五脏六腑病为本，为先病;若出现于非五脏所主之时，则为兼证，为后发病;若咳证每于某一五脏所主之时发作，虽未见该脏腑病变，亦应考虑该脏腑功能紊乱而致咳。
肺咳 肺咳的病因主要在于外受寒邪，内伤寒饮。《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”此乃邪气壅肺，肺气上逆，对肺络损伤所致。唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血不同。
心咳 心咳的病因为肺咳及心经或由心经病变及肺。《素问·咳论》云：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痛。”心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故病喉中梗介，咽肿喉痛。
肝咳 肝咳的病因为肺咳及肝的经脉或由肝经病变及肺。《素问·咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下痛。”张志聪注云：“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛。不可转者，不可以俯仰也。胁下谓之胠，盖肝邪上乘于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则胠下满也。”
脾咳 脾咳为肺咳及脾经或脾经病变及肺所致。《素问·咳论》云：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”姚止庵注曰：“右者肺治之部，肺主气也。脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也。动则气愈逆，故咳剧。”
肾咳 肾咳是由肺咳及肾经或由肾经病变水气上泛影响于肺所致。《素问·咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”张琦注曰：“肾脉贯脊，腰为肾府，故引而痛。肾主五液，入脾为涎，浊阴上填，故咳而多涎。”
六腑咳
《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”即五脏久咳不已，传于六腑为六腑咳，指出了咳证久而不愈的传变趋势。六腑咳的特点与本腑的功能有关，如胃气以通降为顺，胃气上逆则呕;胆为清静之腑，内藏胆汁，故胆气逆则呕胆汁;大肠为传导之腑，咳则传导失职，气不收摄，则二便不固;小肠为受盛之腑，受胃中之饮食精微，分别清浊而传送于大肠，故咳久则小肠气奔而失气;膀胱为州都之腑，内存小便，故咳久则膀胱之气不固而遗尿;三焦为水谷之通路，原气之别使，久咳三焦气虚，原气不足不能温脾助胃气，故水谷精微运化失职，则不欲饮食而腹满。
从《内经》所载五脏咳、六腑咳的证候来看，五脏咳似为咳嗽剧烈的初期阶段，故其五脏症状多为由咳剧而引起的牵痛一类病状。而六腑咳则是咳嗽日久不愈出现了其他脏腑病变的一些证候，如“咳而呕”、“咳而遗矢”、“咳而遗溺”等，且大多有虚象。可见，六腑咳在病程上比五脏咳长，程度也深，故传变次序上是先五脏后六腑。这是《内经》常用的一种思维方式，即五脏咳的病名是根据五脏经脉所过部位出现的一些症状而提出来的，而六腑咳则实包括脏腑本身的病变。这一点应给予特别注意。
咳证的治疗
《素问·咳论》提出了治疗咳证的针刺取穴总原则，云“治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经”。井荥输经合，合称五输穴，是十二经脉分布在四肢肘、膝关节以下的一些特定穴位。《灵枢·九针十二原》云：“所注为俞（古俞同输），所行为经，所入为合。”输穴即脉气灌注输运之地，脉气自此逐渐增加，由弱变强；经穴即脉气通行之处，脉气最为强盛；合穴即脉气汇合之处。“治脏者治其俞”即针刺治疗五脏咳宜选取五脏输穴，心俞为神门，肺俞为太渊，脾俞为太白，肝俞为太冲，肾俞为太溪。“治腑者治其合”即针刺治疗六腑咳宜选取六腑合穴。胃经之合穴为足三里，大肠经之合穴为曲池，小肠经之合穴为小海，胆经之合穴为阳陵泉，膀胱经之合穴为委中，三焦经之合穴为天井。“浮肿者治其经”即针刺治疗咳嗽并见浮肿之症宜选取十二经经穴。十二经经穴为肺经经渠，大肠经阳溪，胃经解溪，脾经商丘，心经灵道，小肠经阳谷，膀胱经昆仑，肾经复溜，心包经间使，三焦经支沟，胆经阳辅，肝经中封。至于脏治输、腑治合、浮肿治其经的道理，《难经·六十八难》将五输穴与五行相合，并认为各自在主治上均有其特殊作用，如“俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。与本篇五脏咳、六腑咳及咳而浮肿、气逆均吻合，故这种治疗方法既反映了脏腑经脉辨证论治思想，又含有对症治疗、急则治标之意，不妨可以用于临床。
值得注意的是，《素问·咳论》提出：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”历代注家对此多有不同认识，如杨上善认为此指六腑咳而言；王冰认为此指久咳不已，上中二焦受病的病机；吴崑认为此两句是承“三焦咳状”而言；而张介宾则认为此两句是总结以上诸咳的，其注云：“此下总结诸咳之证，而并及其治也。诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪气，及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆。”按以上诸说，张介宾所注更符合临床实际，指出了咳证的主要病因在于外寒及寒饮，病机关键在于肺胃失调，突出了咳证与肺胃两脏的密切关系，也提示我们临床治疗咳嗽当以调治脾胃为根本，如仲景在治饮的方剂中，必用姜辛味，体现了治咳重视肺胃之经旨。
《内经》病因的数质辨证关系
本文试就《内经》病因中的数量质量辨证关系略加阐述。
1 运气失常
《内经》认为人不能离开大自然生存，自然界的正常气候变化是有规律的，如春温、夏热、秋凉、冬寒，这就是正常，这种正常的有规律的气候变化，是人生存所必需的。《素问·宝命全形论》说:“人以天地之气生，四时之法成。”《灵枢·顺气一日分为四时篇》说:“春生、夏长、秋收、冬藏是气之常也，人亦应之。”但是一旦这种正常气候变化，发生了数量的增减变化，非其时而有其气，该冷时不冷，该热时不热，淫风暴雨、酷寒毒热，正常的适合人体生理需求的“六气”，即转化为致病因素“六淫”了。《素问·六微旨大论》说:“至而至者和，至而不至，来气不及也;未至而至，来气有余也。……应则顺，否则逆，逆则变生，变则病。”《素问·至真要大论》说:“清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生也;……”。这里所说“有余”、“大来”、“不及”，都是指气候的量的变化，由于量的变化引起质的改变，使“六气”转化为“六淫”。所以，《至真要大论》又说:“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”这就是六气失常。在正常情况下五运之间维持着互生互制的平衡状态，这种平衡状态对人的生命健康有益，一旦这种正常平衡状态失调，出现了运气的偏胜偏衰，也会转化为致病因素。《素问·气交变大论》说:“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹胀。……岁木不及，燥乃大行，……民病中清， 月去 胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄，……”。这里所说“太过”、“不及”，是指五运的量的增减变化，由于这种量的增减变化引起质的改变，使正常的五运也转化为致病因素，这就是五运失常。
2 饮食失节
人们要维持延续生命，健康长寿，必须纳入饮食，但人的饮食数量也必须适合生理需求，达不到或超过正常生理需求，也会使人生病。《素问·上古天真论》说:“食饮有节”。《灵枢·小针解篇》说:“饮食不节，而病生于肠胃。”所谓饮食有节，不能理解为单纯的节制饮食，少饮少食，而是说饮食要调节，要适合人体正常生理需求，不可过多过少，过饥过饱，所以饮食失节也是一种致病原因。《灵枢·五味篇》说:“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”《素问·痹论》说:“饮食自倍，肠胃乃伤。”说明过食或不食，都会使人生病。《素问·生气通天论》说:“高梁之变，足生大丁。”膏梁肥厚本是富有营养的饮食物，为什么反会“足生大丁”呢?就是因为这类饮食物热能量高，不易消化吸收，如果过食久食超过正常需求，消化吸收不了，积蓄体内日久湿热内蕴，外发成为疔肿疮毒，美味佳肴反转化为致病因素，由量变引起了质变。所以，《生气通天论》又说:“阴之所生，本在五味;阴之五宫，伤在五味。是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝;味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑;味过于甘，心气喘满，色黑肾气不衡;味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚;味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”进一步具体说明，营养人体脏腑气血津液的物质，来源于饮食五味，而操作脏腑气血津液的物质，也来源于五味，关键问题在于数量是否适当，如果超过正常生理需求，那就由营养物质转化为致病因素。
3 情志失和
中医的五志就是喜怒忧思恐五种精神情绪的活动表现，七情就是喜怒忧思悲惊恐七种精神情绪的变化状况，都是属于人们的心理状态反映。由于生理因素和社会因素，一般地说人们都有一定的情志活动表现，这些情志活动只要在正常生理范围内，对人的健康没有影响。《灵枢·本脏篇》说:“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”这里所说的志意和，就是指人的正常情志变化，这样的情志变化是属于生理性的，对人的健康无损。但是如果情志变化过度过激，喜怒无常，长期失调，那就由生理性的情志活动，转化为致病因素了。《素问·阴阳应象大论》说:“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上逆，脉满去形，喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”《灵枢·百病始生篇》说:“喜怒不节，则伤脏。”以上论述都是说明由于情志变化失常失和，过激 过度，由量变引起质变，由理性的情志活动，转化为致病因素，导致了种种疾病。
4 起居失调
《素问·上古天真论》说:“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，……而尽终其天年，度百岁乃去。”《内经》认为起居有常，是健康长寿的重要因素之一。所谓“起居有常”，就是说人的日常生活、工作劳动、休息活动，都要有适合人体生理需求的规律性，都要有确当的度数，不可免强过度、从事力所不及，这样才对健康长寿有益。反之，也可成为致病因素。所以《上古天真论》告诫人们“不妄作劳”、“形劳而不倦”。《灵枢·百病始生篇》说:“起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”说明由于起居失调，用力不当，引起了出血病变。这就是说人的各种体态动作活动，不论是静态的还是动态的，都有一个正常的生理需求量度，如果超过了这个正常量度，即使是非常舒适的体态，也会转化为致病因素，所以《内经》提出一个一般性结论，即“生病起于过用，此为常也。”《素问·经脉别论》认为许多疾病的发生，都是由于“过用”，由量变引起质变，成为致病因素，这个观点是很有价值的。
5 房事失当
《内经》作者不是禁欲主义者，并不反对人的正常两性生活，相反《素问·上古天真论》说:“阴阳和，故能有子。”认为男女发育到一定年龄，性机能成熟，有正常的两性生活，可以生儿育女，传宗接代，绵延人类。但作者非常反对不适当的性生活，这方面的论述很多。《上古天真论》说:“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于乐生，起居无节，故半百而衰也。”祖国医学认为房事不当是致病原因之一。由正常的生理性的性生活，转化而为致病因素，也是由量变引起质变。
以上笔者从五方面阐述了《内经》病因的数量质量辨证关系，我认为这种观点虽然在定性上是明确的，但在定量上是模糊的，就是说运气失常、饮食失节、情志失和、起居失调、房事失当的精确度量并没有讲清楚，由正常转为异常，由生理性转为病因的界限也不明确，实际上是经验性的概念，这些问题都有待进一步探讨。
作者单位:256800山东省沾化县人民医院
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《内经》论脑初探
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1 脑的解剖与物质基础
《内经》已观察到脑位于人体之首，寄居于头颅骨内，由髓汇聚而成。《灵枢.海论》说：“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。”指出了脑上抵颅盖，下至风府穴。这一部位实际上包括大脑、小脑和脑干。风府穴以下脊骨内之髓，称脊髓。脊髓经顶后髓孔上通于脑，合称脑脊髓。明代李梃明确指出：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”(《医学入门》。)
《内经》还观察到神经系统“椎体交叉”的客观事实。如《灵枢.经筋篇》云：“左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”。清代医家王清任发《内经》之旨，指出：“人左半身经络上头面从右行，右半身经络上头面从左行，有左右交叉之义。”(《医林改错.下卷.口眼歪斜辨》。)
《内经》指出，脑髓禀受父母先天之精而形成。父母生殖之精结合而凝成胚胎，其胚由精始，胎由精成。胚胎形成，脑髓始生。如《灵枢.经脉篇》云：“人始生，先成精(胚胎)，精成而脑髓生。”《内经》还认识到，脑髓的增长要靠后天水谷精微不断滋养和充实。如《灵枢.五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入骨腔，补益脑髓。”
2 脑的功能
《内经》认为，脑与十二经脉相连，具有宜封藏、喜静恶躁等生理特点，有总统诸神，主十二官、五官七窍，司运动等功能，是生命活动的主宰。《华洋脏象约纂》也指出：“夫居之首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，生命之枢机，脑髓是也。”
2.1 总统诸神 “头者精明之府”，是精髓和神明高度汇聚之处，总统神、魂、魄、意、志诸神。
《内经》所说“心主神明”实为“脑主神明”。《素问遗篇.本病论》说：“心为君主之官，神明出焉，神失守位，即神游上丹田，在帝太一帝君泥丸宫下。”葛洪指出：“两眉之间为上丹田，俗称脑门，其内即脑髓聚会之所。”《修真十书》也说：“夫脑者，一身之宗，百神之会，道合太玄，故曰泥丸。”汉代张仲景尊《内经》旨意，指出：“头者，身之元首，人神之所注。”(《金匮玉函经.证治总例》。)隋.杨上善在《黄帝内经太素.厥头痛》中更明确指出：“头是心神所居”。可见《内经》早已认识到脑是元神出入之所，亦是神游之乡。
泥丸宫之神是高级中枢之神，即脑之元神，是统五神之王。正如陈绍勋所说：“头脑为神、魂、魄、意、志汇聚之所也。”神指精神、意识、思维、情感等活动；魂指脏腑、经络活动和躯体四肢运动等；魄指人体对外界反映及感觉等；意指构思、意向；志指记忆。《素问.八正神明论》在谈到神的表现时说：“请言神，神乎神，耳不闻，目明心开，而志先慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”这说明，《内经》已认识到精神、意识、思维、情感、记忆、语言等高级神经活动及脏腑、经络、五官七窍、四肢百骸的功能活动皆由脑之元神主宰。脑神健旺则五神有主，功能正常。
2.2 主十二官 脑为元神之府，主司五脏六腑。《内经》用五神脏理论，将五神分属五脏。脑通过主五神，行主十二官之职。从解剖结构讲，十二经脉上连于脑，下络五脏六腑。《内经》所谓：“心主十二官”，实为“脑主十二官”。《素问.灵兰秘典论》：“主明则下安”，“主不明则十二官危”。此处十二官”即指脏腑而言，应包括心在内。因此心不能为主，主应是位于人体之首的脑。“主明则下安，”是说脑神对脏腑的主宰作用。脑髓充盛，脑神功能正常，则五脏六腑功能亦正常；脑神功能失常，对脏腑失去控制，五脏六腑功能随之失常，故曰“主不明则十二官危”。明末喻嘉言指出：“脑为一身之元首”，“主脏而不奉”。近代医家冉雪峰也说：“十二官皆秉承于无上玉清的脑，十二官不得相失，十二官与脑更不得相失。”
2.3 主五官七窍 五官指眼、耳、鼻、口舌(咽喉)。五官功能由脑所主。王宏翰《医学原始》指出：“耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其像而觉之，而寄之，而存之也。”
脑主目：目司视觉，其功能由脑支配。《灵枢.大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑。”可见目之能“视万物，别黑白，审长短”之视觉功能，由脑所主。清代医家王清任在《医林改错.脑髓说》中也指出：“两目系如线，长于脑，所视之物归于脑”。脑髓充足，脑神功能正常，则两目炯炯有神，灵活自如，视物清晰。
脑主耳：耳司听觉，其功能由脑支配。《灵枢.经脉》云：“膀胱足太阳之脉，……其支者，从巅至耳上循；其支者，从巅入络脑。”“三焦手少阳之脉，……其支者，从耳后入耳中，出走前耳，过客主人前，交颊至目锐眦”，“胆足少阳之脉，走于目锐眦，上抵头角，下耳后，……其支者，别锐眦，由目系入脑”。可见耳与脑有经络相连，两耳之听声聆音之功能，由脑所主。王清任指出：“两耳通脑，所听之声归于脑。”脑髓充足，脑神功能正常，则两耳聪明。
脑主鼻：鼻司嗅觉，其功能由脑支配。《素问.解精微论》：“泣涕者，脑也。脑者，阴也。髓者骨之充也，故脑渗为涕”。王冰注曰：“鼻窍通脑，故脑渗为涕”。古人认为的“脑渗为涕”虽与事实不符，但说明古人已认识到鼻与脑的内在联系。如王清任说：“鼻通于脑，所闻香臭归于脑。”脑神功能正常，则鼻知香臭。
脑主口舌(咽喉)：口舌(咽喉)司发声和味觉，其功能由脑支配，口舌(咽喉)与脑有经络相连。如手少阴心经，“其支者，从心系上挟咽，系目系”；足厥阴肝经“循咽喉之后，上入颃颡，连目系”，“其支者，以目系下颊里环唇内”；“手少阴之别，系舌本，属目系”。(《灵枢·经脉》。)“眼(目)系以入于脑”。(《灵枢.大惑论》。)脑神功能正常，则口舌(咽喉)发音和酸苦甘辛咸味觉正常。
3 脑的病变
脑为元神，主司精神、意识、思维、记忆、情感、感觉和脏腑、经络、五官七窍、四肢百骸的功能活动。脑髓充足，脑神正常，则精神振奋，精力旺盛，反应灵活，思维敏捷，记忆力强，脏腑、经络及五官七窍、四肢百骸功能正常。若外邪侵扰，或内邪上犯，或脑髓不足，或气血逆乱等，皆可导致脑的病变，如出现“头晕”、“眩冒”、“大厥”、“薄厥”、“狂”、“善忘”及“目眩”、“视歧”、“目无所见”、“耳鸣”、“鼻渊”、“衄”、“腰背痛”、“胫酸”等病症。
3.1 外邪侵扰，可出现目眩、真头痛等病症。如《灵枢.大惑论》云：“邪中于项，因逢其身虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”“手三阳之脉，受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛；入连在脑者，名真头痛”。(《难经.六十难》。)“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”。(《灵枢.厥病》。)
3.2 内邪上犯，可出现辛、鼻渊、衄、瞑目等病症。如《素问.气厥论》云：“胆移热于脑，则辛、鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄、瞑目。”
3.3 脑髓不足，可出现眩冒、耳鸣、失明、嗜卧、善忘、视歧、腰背痛、胫酸等症。如《灵枢.海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣、胫酸、眩冒、目无所见、懈怠安卧”。(《灵枢.大惑论》。)“上(脑)气不足，……虚则营留于下，久之不以上，故善忘。”“腰背痛而胫酸”(《灵枢.五癃津液别》)。“头倾视深，精神将夺”(《素问.脉要精微论》)。“精散则视歧，视歧见两物”(《灵枢.大惑论》)。
3.4 气血逆乱，可出现狂证和中风等病症。如《素问.脉解论》云：“阳尽在上(脑)，而阴气在下，下虚上实，故狂巅疾”。“血之与气，并走于上，则为大厥”(《素问.调经论》)。“大怒而形气绝，而血菀于上，使人薄厥”(《素问.生气通天论》)。“乱于头，则为厥逆，头重眩仆”(《灵枢.五乱篇》)。
《内经》距今已两千多年，当时能对脑的解剖、生理功能及病理变化有如此深入的认识，实在是难能可贵的。这也说明我国对脑的研究走在世界前列。整理研究《内经》有关脑的理论，对中医脑保健及脑病的防治将大有俾益。
作者简介：黄志杰，男，1943年生，副研究员
《内经》论饮食养生
发表者：安军明 957人已访问
“法于阴阳”是《黄帝内经》养生的重要原则，认为养生应该遵循自然界阴阳消长变化的规律，如此才能长寿。古人常说：“爱吃三分补。”也就是现在大家所认为的想吃什么就是机体需要什么，其原因在于人体是一个有机的整体，是一个自组织系统，当人体缺乏某些东西时，就会自动向外界索取，但无论是运动、起居都应该无太过、无不及，饮食也是如此。所谓饮食养生，就是按照中医药理论调整饮食，注意饮食宜忌，合理地摄取食物，以增进健康、益寿延年的养生方法。饮食养生的目的在于通过合理而适度地补充营养，以补益精气，并通过饮食调配，纠正脏腑阴阳之偏颇，从而增进机体健康、抗衰延寿。《黄帝内经》有多个篇章涉及饮食养生的内容，有关饮食养生方面的基本原则可以概括为“谨和五味”和“食饮有节”两个方面。
谨和五味
五味，是指饮食物的五种滋味，即酸、苦、甘、辛、咸。五味可以补益脏腑，是人体生命活动的物质基础。因其味不同，对脏腑的作用也有所侧重，如《素问·至真要大论》所云：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。”提出了在生理情况下五味对五脏的影响有主次之分。
食物对人体的滋养作用是身体健康的重要保证，合理地安排饮食，保证机体有充足的营养供给，可以使气血充足，五脏六腑功能旺盛。若五味偏嗜就会造成相应脏腑的功能失调，出现多种病理变化。《素问·生气通天论》详细论述了五味偏嗜给机体带来的影响：“是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于苦（原作‘甘’），心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于甘（原作‘苦’），脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”这里说明饮食五味太过，也是损伤五脏精气的重要原因。
饮食所伤，除能直接伤害肠胃以影响五脏外，还可通过五味与五脏的关系，引起相关脏腑发生病理变化，又进一步影响到其他脏腑。如：酸味太过，致使肝气偏盛，导致脾气的运化作用受到阻滞。咸味虽然入肾补肾，但咸味太过则能伤肾。肾气受损则养骨之气不足，故曰“大骨气劳”。肾水反侮脾土，脾失健运，肌肉因脾所运化的水谷精减少而消瘦无力。苦味入心，然其太过则损伤心气，心主血脉、主神志的功能必受影响，故有心跳急促及烦闷之症。甘味入脾，既可补脾，太过则可伤脾，所以脾气因滞碍而不能运化水谷精微濡养于全身。脾与胃同居中焦，升降相因，纳运配合，如若脾气不能升运，必然对胃气之纳降产生负面影响，使胃气的纳降迟滞，浊气滞留而生胀满。辛味能散而入肺，辛味太过，一则可耗散肺气，二则可使肺气失常而偏盛，既能乘袭肝木，使肝之阴血受损，筋失濡养而败坏弛缓，又能反侮于心而殃及心神。
《黄帝内经》不仅认为五味入五脏可养五脏，而且还有五味太过可伤五脏这一相辅相成的理论，可见饮食养生必须依照“谨和五味”的要求，使各种食物合理搭配，谷肉果菜五味调和，不能偏食过食，才能“谨道如法，长有天命”，所以《素问·脏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或耎，四时五脏，病随五味所宜也。”指出饮食物的种类多种多样，所含营养成分各不相同，只有做到合理搭配，才能使人得到各种不同的营养，以满足生命活动的需要。
此外，我们现代人在日常饮食中多以肥甘厚味、油腻为多，这就引起与之相关的很多疾病，如糖尿病，也就是中医的消渴；中风、肥胖以及偏瘫、某些心血管疾病也与肥甘厚味的过用有密切的关系。《素问·生气通天论》也指明了过食肥甘厚味的不良结果，其云：“高粱之变，足生大丁，受如持虚。”长期进食高热量饮食，会使阳热内盛，久则可多发疔疮，而且得病就像手持空虚之器受物一样容易，从而强调了饮食宜清淡，不宜过多肥甘厚味，也就是我们今天提倡的“荤素搭配”，即进食饭菜时，应有荤有素，合理搭配。中医认为肉类食物多有滋养脏腑，补益人体，润泽肌肤的作用，若偏嗜膏粱厚味，反而有害无益，容易助湿、生痰、化热，导致某些疾病的发生。蔬菜水果多具有疏利、开胃消食、疏通胃肠等作用，但是单一素食难以提供人体所需要的全部营养素，不能满足身体生理的需要，所以应荤素搭配，优势互补。因此，全面的饮食，适量的营养，乃是保证生长发育和健康长寿的必要条件。
食饮有节
《素问·上古天真论》在论述养生法则时提出“食饮有节”，可见“食饮有节”对于养生的重要性。节，是指有节律、有节制。“食饮有节”的养生法则包括“饮食定时定量”和“寒热温凉适宜”两个方面。
饮食定时定量
《吕氏春秋·季春纪》云：“食能以时，身必无灾”，即饮食的摄取宜定时进行。《内经》中虽无饮食定时的明确记载，但我国传统的习惯是一日早、中、晚三餐，且一直有“早饭宜好，午饭宜饱，晚饭宜少”之说，即早餐的质量，营养价值要高一些，精一些，便于机体吸收，提供充足的能量；午饭要吃饱，所谓“饱”是指要保证一定的饮食量，当然，不宜过饱，过饱则胃肠负担过重，也影响机体的正常活动和健康；晚饭进食要少一些，不可食后即睡。若我们能经常按时进餐，养成良好的饮食习惯，则消化功能健旺，于身体是大有好处的。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”即饮食定量、适度饮食，既不可过饥又不可过饱，尤其不要过饱。饮食过饱，则会导致“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”（《素问·生气通天论》）。饮食过饥，则会出现“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”（《灵枢·五味》）。
寒热温凉适宜
《灵枢·师传》云：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”指出摄取饮食物时，应“寒温中适”。“寒温中适”一方面指食物属性的阴阳寒热应互相调和，另一方面指饮食入腹时的生熟情况或冷烫温度要适宜。因为过食温热之品，容易损伤脾胃之阴液；过食寒凉之物，容易损伤脾胃之阳气。从而使人体阴阳失调，出现形寒肢冷、腹痛腹泻，或口干口臭、便秘、痔疮等病症。现代医学认为，人体中各种消化酶要充分发挥作用，其中一个重要的条件就是温度。只有当消化道内食物的温度和人体的温度大致相同时，各种消化酶的作用才发挥得最充分。而温度过高或过低，均不利于食物营养成分的消化和吸收。
总体来说，在《黄帝内经》饮食养生理论的基础上形成了丰富多彩的饮食文化，正确的饮食能够扶正补虚、泻实祛邪从而达到防病益寿的目的，而且饮食天天就在我们身边，可以给我们潜移默化的改变，所以古人云：“药补不如食补”，这是非常有道理的，因此，我们要重视饮食养生，为我们的身体保健护航。
附：
几种常见长寿食品及药物
依据《黄帝内经》中的饮食原则及长寿之人的饮食习惯，介绍几种常见的长寿食品及药物。
米粥 清代医家王孟英在《随息居饮食谱》云：“粥为世间第一滋补食物”。小米历来就有“五谷杂粮，谷子为首”美称，中医学认为小米益五脏，厚肠胃，充津液，壮筋骨，长肌肉，适用于体弱有病的老人来滋补身体。
牛奶 牛奶，古称牛乳，内含有丰富的赖氨酸，且胆固醇含量较低，碳水化合物全部为乳糖，在肠道中可以转化为乳酸，有抑制腐败菌生长的作用。百岁寿星贝宁，每天至少喝两杯奶，百岁之时仍没有骨质疏松迹象。
红薯 红薯，气味甘，平，无毒，有“土人参”美誉。现代医学研究证实，红薯含有大量纤维素，因此对老年性便秘有很好的治疗作用，但有消化道溃疡以及腹胀、泛酸等症状的患者不可多食。
豆腐 豆腐具有宽中益气，和脾胃，消胀满的功效，古人常说：“鱼生火，肉生痰，白菜豆腐保平安。”这说明老人们对豆腐的钟爱，现代研究也表明，老人常吃豆腐对于血管硬化、骨质疏松等症有良好的食疗作用。
黄精 黄精，味甘性平，常与党参、白术等药配合治疗对脾胃虚弱，体倦乏力等症，有补中益气、润肺的功效。
何首乌 何首乌，味苦、涩，性微温，制熟则味兼甘，生用润肠、解疮毒，制用补肝肾、益精血，有生发、乌发之功。
内经论“百病生于气”
“百病生于气”载于《素问-举痛论》，原文曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”以上九种气机失调的形式被统称为九气为病，旨在说明许多疾病的发生都是由于脏腑经脉气机失调所致，正如张介宾《类经·疾病类》所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”
气是构成和维持人体生命活动的最基本物质，其功能主要表现在推动、温煦、防御、固摄和气化等方面，而气的运动又是脏腑经络组织功能活动的体现。气布散全身，无处不在，无时不有，运动不息，不断地推动和激发脏腑经络组织器官的生理活动。外感六淫、内伤情志、过度劳伤等因素均可导致气机失常，引起脏腑经脉功能的紊乱，从而发生诸多病证，因而气的运动失常是很多病证发生的内在机理。
气运动失常的表现形式
《内经》将气的运动失常主要归纳为以下两种形式：一是气虚，二是气机失调，具体分析如下：
气虚
气虚的形成原因主要有两方面：一是气的化源不足，如禀赋不足，先天精气匮乏;脾胃虚弱，纳运失常，水谷精气亏虚;肺之功能减弱，吸入清气减少，致使气的生化乏源。二是气的消耗太过，如后天调养失宜，邪气伤正，久病重病消耗等。此外，劳耗太过，致喘息汗出而消耗精气，如“劳则气耗”。
气机失调
气机失调是指气的升降出入运动失常。在疾病过程中，由于致病因素的影响，或脏腑功能发生障碍，导致气运行不畅或升降出入运动失去协调。气机失调在《内经》中的表现主要有气机郁滞、气机逆乱、气机下陷和气机闭阻等方面。
气机郁滞
指气的运行不畅，或停滞瘀阻的病理状态。气机郁滞多因情志不遂而脏气不舒所致，以全身气机不畅或局部气机郁阻为特征。因气机郁滞所在部位不同，其证候表现各具特点，但临床总以胀闷疼痛为主。
气机逆乱
“逆”之含义有二：一是方向相反，现在中医界认为以不降反升或上升太过称上逆。二是抵触不顺妄行称逆乱。《内经》所论气机逆乱，既有全身阴阳、清浊、营卫之气运行逆乱，也包括脏腑经络之气妄行反作，如《素问·举痛论》所言“怒则气上”当属脏腑气机上逆之类。气机上逆，指气的上升运动太过或下降运动不及的病理状态，如肺、胃之气宜降却易升而上逆，肝气宜升却易升发太过而冲逆。另外，若因致病因素干扰人体，影响人体之“神”，则会出现脏腑气机逆乱，气血运行失常，即“惊则气乱”，使心失所养，神无所依，从而产生“气乱”的病证。
气机下陷
指气下降运动太过或上升运动不及的病理状态，多由气虚病变发展而来。气陷以脾、肾两脏为常见，如“恐则气下”，肾虚不足封藏失职，而出现二便失禁、遗精滑泄等病证。《素问·阴阳应象大论》所云：“清气在下，则生飱泄”也是脾气下陷所产生的病证。
气机闭阻
指全身气机闭郁或重要脏腑气机闭塞不行的病理状态。轻者昏厥呈一过性，重者多以突然意识丧失、呼吸窒息、二便不通或四肢厥逆为特征。《内经》所论的暴厥、薄厥、尸厥、大厥即是以阴阳气血逆乱闭阻不行为其病机，其证尤甚于“思则气结”，与气机逆乱有密切联系。
气机失调与情志疾病
此外，需要特殊说明的是，《素问·举痛论》所论述的“九气为病”中，由情志因素引起的有六种，由此可见情志致病的广泛性。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”可见，情志活动是以五脏气机活动的外在表现。一般情况下，情志活动是人体正常生理表现，不会致病，只有突然、强烈或持续的情志刺激，超过人体自身的调控能力，才会使人体气机运行紊乱，导致脏腑经络、气血、阴阳失调而发病，且直接伤害内脏，即所谓七情内伤，同时不良情志活动可造成卫外御邪和抗病康复能力的降低，不仅可引起疾病发生，也可使病情恶化加剧，在许多疾病过程中，常有因患者情志异常波动而使病情加重。可见，情志因素是导致人体疾病的重要因素，且其致病机理的关键在于扰乱人体的气机。既然如此，那么我们也可以采用调理气机的方法来治疗情志疾病。
《内经》论积聚
□ 翟双庆 北京中医药大学
积聚，指腹内有积块的一种病证。积块固定，有形可查，痛有定处者为积证；积块不固定，时聚时散，痛无定处者为聚证。积聚又称为癥瘕，积证可称为癥，聚证可称为瘕。积与聚是同一病的两个证，从病理发展上，聚证可发展为积证。
病因病机
积聚的病理基础为气滞血瘀，总体由脏腑气机功能失调所致。《灵枢·百病始生》将积聚的病因病机进行了归纳总结，将其病因主要归纳为三个方面，分别是寒邪、饮食居处失调、情志太过，但总体不离外感、内伤两大途径，其发病的病理过程也归纳为寒侵、气逆、瘀血、津凝、痰滞几个方面的综合变化。
外感
感受外寒或寒湿之邪，常客于肠胃之外的膏膜络脉或侵犯人体之下部，寒聚日久，津凝血结，逐渐形成积聚证。如《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”；“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”寒邪由皮毛而入，经肠胃膜原留著于经脉，导致气血瘀滞，日久成积。《灵枢·百病始生》又云：“厥气生足悗，悗则胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日久成积。”张志聪注云：“悗，闷也。邪气厥逆于下，则足胫悗而不得疏利矣，悗则生寒，寒则血脉凝濇，而寒气上入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日久而成积矣。”
内伤
忧怒情志太过或饮食、起居不节可致气机不畅，气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀，引发积聚之证。《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液濇渗，著而不去，而积皆成矣。”张介宾注云：“此言情志内伤而夹寒成积者也。寒邪既中于外，忧怒复伤其内，气因寒逆而成积，此必情性乖戾者多有之也。”可见，情志内伤，自身性格因素对积聚证的发生亦较为重要。《灵枢·百病始生》亦云：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”暴饮暴食、劳伤过度损伤肠胃之络，瘀血与津聚共同导致积聚之证。
分类
《内经》根据积聚证积块存在的部位特征、病因病机及脉象分为以下数种。
肥气
《灵枢·邪气脏腑病形》：“肝脉……微急为肥气，在胁下，若复杯。缓甚为善呕，微缓为水瘕痹也。”马莳注云：“微急为肥气在胁下，若覆杯，盖肝素有积，其脉虽急而渐微也。肝脉微缓，则土不胜水，当成水瘕而为痹也，水瘕者水积也。”因肝气郁结，气滞血瘀而形成之证，属积证。其临床特征多有胁下突出若覆杯，如肌肉肥盛之状。
伏梁
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。”张志聪注云： “伏梁乃心下有余之积，故微主邪薄于心下也。心主血，热则上溢而时唾血也。”《素问·腹中论》亦云：“人有身体髀股胻皆肿，环脐而痛，是为何病？……病名伏梁，此风根也，其气溢于大肠而著于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”由上可见，《内经》中所载“伏梁”之证有两种，同属积证，但两者的症状、病机又有所不同。其一即为本证之义，心之积，因心气郁结，血瘀凝滞而成；其二为发病部位以腹部为主的肿块，因血瘀化脓，上可呕血，下可便血之证。心积之伏梁证，其临床特征多有肿块位于心下至脐，甚则达脐下，大如臂，状若桥梁。
息贲
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肺脉……滑甚为息贲上气。”马莳注云：“肺得滑脉而甚则火盛病积，当为息贲之积，而其气上逆也。”此证属积证，为肺气郁结，气失宣降，气聚而成积，其临床特征多有右胁下肿块，呼吸气急，喘息不止。
膈中
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。”马莳注云：“若得急脉而微则木邪侮土，其在上为膈中，食饮入而还出，脾气不上通也。”此证属积证，为中焦脾胃之气升降失司，气滞不通而成积，其临床特征多有胃脘痞塞，饮食水谷入胃后复吐出。
贲豚
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉……微急为沉厥，贲豚，足不收，不得前后。”张志聪注云：“肾为生气之原，正气虚寒，则为沉厥。虚气反逆，故为贲豚。”此证属聚证，因肾寒气逆而致。其临床特征多有逆乱之气常从少腹下直冲心胸咽喉，时有时无，具有移动性。
血瘕
《素问·阴阳类论》云：“二阳三阴至阴皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”二阳即为足阳明胃经，三阴即为手太阴肺经、足太阴脾经两经。此证属积证，因阴阳经气阻绝不通，气血瘀结而产生，其临床特征多有腹中肿块，脉浮。
石瘕
《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子宫闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子。”此证属积证，由寒气客于子宫口，宫内恶血不泻凝聚而成，其临床特征多有腹大若有孕，月经不调或闭经，甚或淋漓不止。
肠瘤
《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也……其入深……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜。”此证属积证，由邪气侵犯于人体，卫气失常蓄积肠内，肠内津液与邪气相搏，久则津凝血结而成，其临床特征多为病程长，可达数年，腹痛，肿块按之柔软，进而发展可逐渐坚硬，便秘。
筋瘤
《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入身也深……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”此证属积证，由邪气聚结，气血凝聚不通，发在筋形成赘瘤，其临床特征多有赘瘤凸起，盘曲状若蚯蚓。
肠覃
《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃作，息肉乃生。”此证属积证，由寒气客于肠外，与卫气相搏，气血环流不畅，遂生恶气，乃生肿物，其临床特征多有腹部胀满如怀孕，推之可移，按之坚硬，月经正常。
治疗
关于积聚具体的辨证论治，《内经》论述较少，但后世医家治疗此证莫不遵从《内经》所载之治疗大法。积聚早期，邪盛正不虚，以《素问·至真要大论》所载 “坚者削之，客者除之”、“结者散之，留者攻之”、“中满者泻之于内”等为治法；积聚后期，患者多虚弱，不经攻伐，如癌症晚期患者，多出现恶液质，因此以 “劳者温之”、“损者温之”等为治法。其具体治疗方法可归纳为祛寒降逆、活血化瘀、消痰导滞等。值得注意的是，《素问·六元正纪大论》提出：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”说明治疗积聚始终要注意顾护人体正气，攻伐药物不可过用。
治疗肥气，《素问·奇病论》明确提出“此不妨于食，不可灸刺。积为导引服药，药不能独治也”。即应以导引、服药等综合方法论治肥气，单从药物方面而言，可选李东垣之肥气丸，主要药物组成为：厚朴、黄连、柴胡、炮干姜、皂角、白茯苓、人参、炙甘草、昆布等。治疗心积之伏梁证，可选桂枝茯苓丸加减以祛寒行气、活血利水。治疗息贲，可选张仲景之小陷胸汤加味以宣肺降气、化痰散结。治疗膈中，可选膈下逐瘀汤加减以活血化瘀、和胃降逆。治疗贲豚，可选择桂枝加桂汤以温肾降冲。治疗血瘕，可选择桃核承气汤加减以活血散结。治疗石瘕，可选择血府逐瘀汤加减以祛瘀散结。治疗肠瘤，可选六磨汤加减以导滞通便，理气化痰。治疗筋瘤，可选择穿山甲散加减，主要药物组成为：穿山甲、大黄、鳖甲、干漆、川芎、当归尾、芫花等，以行气化瘀，软坚散结。治疗肠覃，可选择少腹逐瘀汤加减以化瘀软坚。
《内经》论恐
恐,即恐惧、害怕。正常情况下,为人体喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化之一,如《素问·阴阳应象大论》云:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐。异常情况下,则可作为致病因素或表现为临床病证。《内经》从病因学、症状学等角度,对之进行了较为深入的论述,虽散见于各篇,但直至今日,对临床仍有较大的指导价值,兹对其作一粗浅论述。
1 恐为病因,伤人精、气、神与心、肾
《内经》认为,恐惧如同自然界的风雨寒热和生活中的饮食劳倦一样,都可成为人体常见的基本致病因素。如《灵枢·口问》云:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐”,就是明确地把恐惧作为一种基本病因来看待的。
在恐惧伤人、恐惧可以导致疾病的认识方面,《内经》认为恐惧伤人,主要是伤及人体的精、气、神,扰乱了人体的正常生理活动和心理活动,从而导致疾病的发生。①伤精:如《灵枢·本神》云:“恐惧不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下”。说明过度的恐惧可使精气衰退,从而导致筋骨酸软、肢痿厥逆、遗精等病症。《素问·举痛论》云:“恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣”。说明恐惧不独伤精,由伤精而且可以导致气机逆乱,变生诸病;②伤气:如《灵枢·寿夭刚柔》云:“风寒伤形,忧恐忿怒伤气。”指出忧愁、恐惧、憎忿、恼怒,这些不良的精神刺激,都可伤人正气,使病生于内;《素问·举痛论》云:“恐则气下”。肾中阳气,本上交于心,温煦心阳,恐伤肾,可引起正气陷下,肾气虚衰或逆乱,则成心肾不交之证;③伤神:如《灵枢·本神》云:“恐惧者,神荡惮而不收”。说明过度恐惧,可使精神荡散,精气难以收敛,进而出现神志恍惚、心悸冷汗,甚则二便遗失、虚脱晕厥等症;④伤心:如《灵枢·邪气藏府病形》云:“愁忧恐惧则伤心”。虽五脏分主五志,而心主神明,五志俱统于心,愁忧恐惧过极,必然心神扰乱而心阴衰耗;⑤伤肾:如《素问·五运行大论》云:“北方生寒,……其志为恐,恐伤肾”。恐为肾之志,恐惧过极伤人,必肾先起而当之,当之则不免被耗,且肾藏五脏之精,精伤亦必及肾,所以说恐多伤肾。
2 恐为病证,所致之途不一
恐惧在《内经》中,又是常见病证之一,其所描述的临床主要表现就是对种种事物的过分害怕,如“心下澹澹,恐人将捕之”(《灵枢·邪气脏腑病形》)就是对其临床表现的形象描述。《内经》认为,引起恐证的原因是多方面的,涉及多个藏府,且有气血、虚实的不同。①心:《灵枢·本神》云:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”。心神耗伤,神气不固,可以发为恐惧;②肾:如《素问·宣明五气论》云:“精气并于肾则恐”;《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉,……,气不足则善恐,心惕惕如人将捕之”。肾气亏虚,精气耗损,则肾志不强,且不能上煦心神,故发为恐惧;③肝:如《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐”。《素问·藏气法时论》云:“肝病者,……,虚则目无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之”。《素问·调经论》“肝藏血,血有余则怒,不足则恐”;④胆:如《灵枢·邪气藏府病形》“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,……”。《灵枢·四时气》“善呕,呕有苦,长太息,心中澹澹,恐人将捕之。邪在胆,逆在胃”。肝主谋虑,胆主决断。《素问·六节藏象论》云“凡十一脏取决于胆”,人之能却恐者,胆气也,如胆气不足或胆受邪气所扰,则胆气不清,胆主勇敢之功能减弱,必然出现恐惧害怕的种种表现;⑤胃:如《素问·宣明五气篇》云:“胃为气逆,为哕,为恐”。其中“为恐”二字有认为是衍文[1]。实际上胃属土,肾属水,恐为肾志,土邪伤肾则亦可发为恐惧。结合《灵枢·四时气》“心中澹澹,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃。……取三里,以下胃气逆”的论述,可知胃腑与恐惧间确实存在着密切的关系。
3 恐为症状,见于多种证候或疾病
在《内经》中,恐惧又作为一个症状,见于多种证候或疾病,如各种脏腑功能失调所致的阴盛证、心气盛证以及癫狂等病证之中。如《素问·脉要精微论》云:“是知阴盛则梦涉大水恐惧”、《灵枢·淫邪发梦》云:“心气盛则梦善喜恐畏”。此二者主要表现为梦中恐惧,实际上是恐惧的一个特殊类型。其病机前者多见于阴盛证,多为阴盛伤所致;后者多见于阳盛证,多为邪火旺盛,挟痰热之气扰及心神所致。恐见于狂症者,如《灵枢·癫狂》云:“狂始生,先自悲也,喜忘苦怒,善恐者,得之忧饥”。狂症多由阴阳失衡,兼挟痰热为患,一般易蒙蔽心神,致使精神错乱,故多有善恐善畏之症。由于在这些疾病中,有一些特征性的症状,恐惧只是作为一个次要症状出现,所以一般不独立称为恐惧症。但对于这些证候或疾病的治疗,则应在针对主病治疗的同时,也要重视对恐惧进行对症治疗,这样才可以使病情得到较好的缓解。
4 恐证的治疗
对于恐证的治疗,《内经》直接提出的有情志疗法和针灸疗法,后世则在《内经》所论述的病机基础上,丰富和发展了相应的脏腑病机治法。
4.1 情志治疗
《素问·五运行大论》云:“思胜恐”。认为思想集中于考虑某些事情时,能减轻或消除恐惧病症,这与现代心理学的行为疗法原理基本一致,而尤有特色,一般对起因于外受惊恐或恐惧病的轻症,未见明显脏腑功能失调征象者,可以配合运用。
4.2 针灸治疗
《内经》直接提出的有:①取肾经。如《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉,……气不足则善恐,心惕惕如人将捕之。……虚则补之,热则疾之,寒则留之”。对于肾气不足,肾精虚衰所引起的恐证,可取足少阴肾经穴位,用补法或留针法针之,使肾气充实,肾精不衰,作强之官得复其常,则恐惧自然消失;②取肝经。如《素问·藏气法时论》云:“肝病者,……虚则目无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之,取其经,厥阴与少阳是也。”指出针对肝气不足,肝血亏虚或肝经虚寒所致恐证,治疗应取肝经,或益其气,或补其血,或散其寒,使脏腑复常,则疾病可愈;③取胆经和胃经。如《灵枢·邪气藏府病形》云:“胆病者,……心下澹澹,恐人将捕之,……其寒热者取阳陵泉”。或在此基础上配合胃经,如《灵枢·四时气》“心中澹澹,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃。……取三里,以下胃气逆,则刺少阳血络,以闭胆逆,却调其虚实,以去其邪是也”。胆经之邪,有虚有实,虚则胆气怯弱,实则胆胃痰热,治疗应辨证而治,或温胆壮气,或清泻痰热,“调其虚实,以去其邪”。使胆胃调和,则恐惧自失。后世根据《内经》对病因病机的认识,结合脏腑辨证,逐渐发展形成了一系列治则治法,如补肾益精、养心安神、滋养肝血、疏达肝气、清泄胆胃痰热等等,从而使临床对恐惧病证的治疗渐趋完备。
5 结语
恐惧、害怕,现代精神医学称之为恐怖症,是一个较为常见的症状,可见于恐怖性神经症、焦虑性神经症、精神分裂症、反应性精神病等多种疾病,往往给病人精神上造成很大的痛苦,有时治疗十分困难。中医早在《内经》时代就对此有较为深刻的认识,通过对正常情况下恐惧心理活动和异常情况下的恐惧带来的身心伤害的细心观察,以及对机体在脏腑功能失调情况下所出现的各种恐惧表现的观察、分析,认为恐惧一方面作为病因,对机体造成种种伤害,另一方面又可成为一种独立的疾病或成为疾病的一个重要症状。在治疗上采取相应的情志疗法和针灸治疗,并对脏腑病机方面的辨证治疗提出了指导原则,其着重点在于通过治疗使机体脏腑功能恢复平衡,五志安和,七情调适,则恐惧病证自可得以痊愈。
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