诊余杂谈（四十二）近期对男科病的一些体会2

 本帖最后由 悬壶先生 于 2014-6-11 16:56 编辑

本帖最后由 dottypiggy 于 2014-6-3 14:21 编辑 悬壶先生您好，我想咨询您一下。我也是慢前患者，还有不知道是疝气还是精索静脉曲张，阴囊里有一根管子，用手可以摸到，经常会胀痛，躺下就缓解，并且有腰痛，阴囊里面痛的时候腰痛就更厉害。腰和小腹得温会缓解。回想是少年时忍精不射导致的。如果一段时间不房事，阴囊内的条状物就会鼓胀坠痛的厉害，必须排精才可以 而且还有脂溢性脱发，头皮上经常长许多火疙瘩。 性欲亢奋，却勃起不坚。小便有淋漓不尽的现象，有时尿道会涩痛。 长期便溏，腹胀，放屁多。大便后会觉得舒畅，便的时候也没什么不舒服，就是不能吃辣椒，一吃就泄。 身体发胖，上眼皮肿，白天没精神没力气想睡觉，一活动就容易出汗，晚上却入睡不易。 还有飞蚊症，一直耳鸣。 吃过许多药了，效果都不太明显。现在左尺脉浮大，左关寸都弱，右关寸洪大，右尺比较弱，右手强于左手。 我想请教先生我现在的情况应该怎么考虑用药，用您说的调中益气汤合三甲散可不可以？还是先用升阳益胃汤之类？ 附上舌象请先生帮我看看：     左手不足，右手浮大无力，可用补中益气一类的处方。但是右手脉有力，说明需要中上焦化痰祛湿，下焦用平补肾气的药固住。就是要以降下为主。考虑用黄连温胆汤化痰祛湿降下为主，中焦稍佐人参、白术，下焦用菟丝子、枸杞固住，加茯神、远志交通心肾。稍佐栀子豉汤开宣中上焦。

二、男科的理论与临床经验尚不完备
中医男科与中医妇科相比，历史算是很短的了。中医妇科作为一个学科的出现和成立，已有两三千年的历史，而中医男科作为一个专科从中医临床专业中提出并被学界所承认，仅仅只有三十年左右的历史。所以历代妇科著作浩如烟海，而中医男科著作基本没有。众所周知的《傅青主男科》，严格地说，是一本内科学著作，不是严格意义的男科学著作。此书是相对于《傅青主女科》而言的，即除专属妇女经带胎产类的疾病，列入此书研究。除此之外的疾病，即是《傅青主男科》的研究范围。其中虽也有遗精、阳痿、淋证之类的疾病种类，但是相对于整书的篇幅而言，很少很少。所以说《傅青主男科》应该列入内科类的书籍，而不是男科类的专著。
历代男科学的理论与临床经验的记载，散见于内科或外科学著作里，比如类似于慢性前列腺炎的淋证、浊证，还有遗精、阳痿等多见于古代内科类的著作中；绣球风、下疳一类的多见于古代外科学的著作中。
个人认为，中医男科在古代没有形成一个专科，这就已经说明前人研究得不够了。这有几方面的原因：第一，当然是这是一个讳莫如深的病，古人毕竟没有现代人思想开放。第二，可能这些病在古代不是那么难治，很多不需要成年累月地治疗。虽然也能看到一些很复杂的男科医案的记载，但是多有比较长时间的误治史。第三，古人对生活品质的要求可能没有现代人要求高，古人没有现代人这么明显地追求性生活的质量。最后还有一个很重要的原因，古代人口没有现代人口多，接触到的色情宣传也很少，从绝对数量来说，男科疾病在古代患者肯定是有限的，所以不容易催生专科的产生。因为任何一个时代，医生都会朝着当时的多发病进行研究。
对男科疾病的历代文献，我是下过一些功夫的，但是临床上可以直接拿来用的，很少。比如补肾一法，历代医家都有很多经验，但是临床上用起来极不灵光，甚至会将患者越治越重。还有前列腺炎中的清热利湿之法，很早我就发现其弊端，所以开始自己的临床的时候，就极少运用此法。其实这些方法，现在很多患者都知道会导致什么样的后果，但是可悲的是，还是有很多医生在大行其道地使用。比如一个医生以地黄丸之类的治疗遗精，别的医生就觉得这个医生很靠谱，很有水平，但是实际临床中，病人明显能感觉到遗精频率不断在增加。陈陈相因，不仅表现在现在的临床，在文献中也是如此。不仅同时代的互相抄袭，纵向地看，就是抄袭古人的东西，很少看到向深入的地方开掘的。比如丹溪论遗精，认为遗精主乎热，滑精主湿热或肾虚。丹溪以后，基本看不到能跳出这个圈子，或深入地阐述热或湿热形成的机理，以及用临床来佐证自己的观点。直到成都中医药学院冉品珍教授的一个遗精的医案，始能看到自出机杼，而将病理和治疗思想阐述得清清楚楚的。所以个人认为冉老的这个医案，有很多开创性，符合现在的临床，可惜的是，冉老未再留下更多的男科医案。
我的体会，内经中关于男科生理病理的论述，虽然不多，仍有指导意义，循此以求男科疾病的治法，确实能收到良效。后世医家的著作，要深入到其思想中去，也会发现男科疾病的治法。比如很久以前就有人提出男科病从肝论治的思想，但是多流于逍遥散、四逆散、小柴胡之类散肝的治法，最近一年来我以王旭高治肝三十法为指导，取得了一些经验。说明从肝论治，可以考虑得更细致一些，流于粗疏，很难取得确切的疗效。
至于具体治法，容后面章节再述。此节暂到此为止，因囿于个人经验，难免言语极端，请赏读者多拍砖。

本帖最后由 悬壶先生 于 2014-6-11 16:57 编辑 三、现在男科病的基本病机，以虚劳为主，湿邪弥漫 虚劳为主，湿邪弥漫，是我最近临床对男科病基本病机的一个体会。现行的《中医内科学》学教材将虚劳定义为：虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。显然很多男科患者的证候是符合这个定义的。《素问·通评虚实论》里将虚劳的定义概括为“精气夺则虚”，这使我们能更好地把握男科病作为虚劳一面的特点。很多男科患者发病的根本原因，多有“精气夺”的原因，比如长期手淫、纵欲过度或先天肾虚不足，这些都是满足“精气夺”的条件。虽然随着时间的推移，以及误治等因素导致出现各种复杂的变证，但是“精气夺则虚”的病理特点不会改变。精气一夺，脾肾即虚，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天都损，脾土不能生肺金，故肺虚，肾水不能滋肝木，故肝旺，心不能受气于脾，以及肾虚不能上润于心，故心虚。男科病精气被夺的特点很鲜明，所以临床所见五脏皆虚的特点也很突出，故以虚劳概括其虚损的一面，是很恰当的。 湿邪弥漫作为男科疾病病理的另一面，在现实的临床中是很突出的。按我个人的理解，湿邪很重主要有两方面所导致：一是精气夺则脾肾不足，肾为主水之脏，脾为制水之脏，脾肾失其主水制水之功能，则三焦水液代谢紊乱，不化为湿，则化为饮、为痰。临床以湿气多见而痰饮亦有。另一个很重要的原因，在于最近几十年饮食的极大丰富，而食物基本都是农药、化肥、抗生素、激素培育出来的，甚至我们的食物中不乏转基因食品。所以在机体内存留的垃圾胜于以往任何一个时代，这些垃圾，就临床所见，多以湿邪的形式存在。这就是为什么不仅仅四川的男科病人如此，外地来蓉的病友也是如此的原因。从古人的医案来看，古代病人确实没有现在这种湿邪很重的特点。现代的生活方式以及饮食结构的改变，导致了现在男科疾病的极端复杂性。所以独立分科出来研究，对于新理论的产生、新经验的形成具有重要的意义。但是可悲的是现在出版的医学书籍，多因袭前人之说，对时代的疾病病机特点阐发不足。