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诊余杂谈（四十三）冉品珍治疗遗精案学习 悬壶先生 论坛讲师 佟XX 男 23岁 未婚。 1968年夏初诊：自诉两年以前，开始偶现遗精。从部队转业到工厂后，遗精频作。经多方服药治疗均未获效，近来连夜自遗，一夜二三次。且头晕，心烦，睡不安眠，身倦无力，饮食不佳，常感腹痛，小便黄，大便时干时稀，视其面色淡黄，精神萎靡，舌苔厚腻，脉缓弱无力，左关独大。查前处方，多属补肾敛精、清心泻火、交通心肾、清利湿热之法，选方不外地黄丸加味、导赤散加味、桂枝龙骨牡蛎汤、金锁固精丸等类药物。此类方剂服后遗精加重，且并发阳痿。 肾主藏精，遗精固然与肾有关，但是导致精关不固的原因很多，治肾只是对某些遗精的一种治疗法则，不是所有的遗精用之均能收效。临床上应该审证求因，去除影响精关不固的病因后，自然能收到理想疗效。 此患者年正发育，身体健壮，未婚，无任何肾虚症状。寻其病因，患者系天津人，刚来成都不久。成都生活条件、自然气候均异于北方。四川盆地雨湿较多，湿热较盛。患者乍到成都，蒙受湿热，湿热充斥四逆，郁滞于肝脾，下陷于肾中，则引发遗精。病位虽在肾，而病源则在肝脾。治疗应着重清利湿热，条达肝脾。所以黄坤载说：“肺主收敛，肝主疏泄，肺金失其收敛，肝木行其疏泄，此亡血、失精、半产、漏下之源。庸工以为阴虚，投以滋腻，土败则命殒。”前之处方用药既多阴润，且兼清心泻火之法。恰蹈补阴助湿，泻火发阳之弊。清润太过，助湿太甚，致生腻苔。当先治舌苔，去其药腻，即先治其药而后治其病，否则辨证虽清，亦难奏效，经治选方如下： 半苓汤加味 黄连6克 半夏15克 茯苓15克 厚朴15克 藿香10克 建曲15克 楂肉15克 通草3克 上方服二剂后，苔去大半，大便仍溏，改服升降中焦，运脾除湿之一加减正气散。 藿香10克 茯苓15克 陈皮10克 厚朴12克 神曲15克 麦芽15克 杏仁10克 腹皮10克 茵陈10克 通草10克 服上方六剂后，舌苔褪尽，饮食基本正常，精神好，腹满、便泻消失，但遗精仍存在，次数减少。目前湿气虽去，上气未和，木气尚未条达，改服疏肝调脾之逍遥散。 柴胡10克 白芍12克 当归6克 陈皮10克 苍术10克 茯苓15克 薄荷3克 甘草3克 香附10克 建曲15克 服上方六剂后，遗精大减，只偶有发现，睡眠欠佳。 此时肝气虽然升达，脾胃之气也和，但无补肺之药以藏魂而主收敛，应大补肺气为主，改服补土生金之正元丹合百合汤。 明沙参15克 白术15克 茯苓15克 山药15克 黄芪15克 百合31克 台乌10克 甘草3克 服上方六剂后，遗精全止，精神好转，食量增加，睡眠较好，身体逐渐恢复健康，改为参苓白术散缓缓多服，以巩固疗效，防其复发。 党参15克 白术10克 茯苓15克 扁豆15克 苡仁15克 桔梗10克 砂仁6克 甘草3克 肉豆蔻10克 破故纸15克 白果仁31克 共研为散，蒸鸡蛋服，日服二次，每次10克。此后从未复发。 婚后今年生一男孩。 按：冉品珍(1913～1987)，男，四川省遂宁市人。少时就学于私塾，后弃儒习医。师从遂宁名医徐立三先生，八年学成，即怀着“仁术救世”之心，悬壶遂州。1956年，调到成都中医学院任教，1982年晋升为教授。 任教期间，先后主讲《内经》《伤寒》《金匮》《中医内科学》等课程。在研习古籍方面，他反对死记硬背，强调：“阅读经典，应细嚼慢咽，随手所录，遇难之处，应反复体会，旁参博览，深思是辨，切忌墨守旧说，囿于一见。”临床上推古而不拘于古，善于将《内经》《伤寒》《金匮》及温病学的理论与证治溶为一体。常将古训与实践相结合，晚年潜心钻研脾胃疾病，造诣颇深。在脾胃疾病的治疗上，重视舌象，主张先治舌苔后治病，如对舌苔厚腻者，先去其苔。著有《内科临证辨治录》(四川科学技术出版社，1981)、《内科55讲》(成都中医学院)及《中医内科手册》等专著。 成都中医学院的发展历史上，名家辈出，而其中临床上影响深远的，冉老算是很著名的一位。冉老的认识和经验，我们读《内科临证辨治录》一书，可以感受到现在的很多成都的老专家都受其影响。此书证之临床，在川渝地区，只要随病按冉老的思路辨证明晰，选用冉老推荐的处方，基本都是效如桴鼓。而且冉老的一些治疗思路，明显不同于流俗；更可贵的是，冉老对四川地区的湿热杂病，确立了很多有效的治法，到今天仍有极大的参考价值。 因为之前我学习过历代治疗男科病的一些文献，但是对现在临床有指导意义的，我觉得冉老的这个医案价值最大。 治疗过程，以及方药的选用及其道理，医案中已交代得很清楚，不容赘述。我只谈谈对现实临床有指导意义的几点： 1、有舌苔先治疗舌苔，有湿气先祛湿。我们经常会看到一些治疗男科病的处方，囿于六味、八味、左归、右归补肾，不管病人舌苔如何厚腻，臆想病人如何肾虚，即大堆滋腻之品填进去。病人“肾虚”不见好转，反而遗精频频，阳痿、早泄更重。另外出现脘痞纳呆、口舌干燥、大便不解、小便灼热等上火症状。冉老此案，胸有定见，参详患者得病之源，先以半苓汤加味祛湿清心，一加减正气散祛湿运脾，恢复脾胃的升降。服后舌苔褪掉，始有进一步治疗之机。当然此例患者比现在遗精的患者相对简单，所以很快取效。此例患者是否有长期手淫史不得而知，因医案没有明显提及，只有默认为没有，或者即使有，也不严重。现在临床所见的遗精病患者，多有明显的伤精史。此案患者的湿气是因为工作生活的环境改变所致，而现在的遗精患者的湿气，多由于先损肾阴，导致命火不足，不能生脾土。而脾土不足，从而湿气内生。案中患者的湿气可有时而穷，而有伤精史的遗精患者多是内部机制导致湿气源源不断地产生。但是冉老确立的有舌苔先治疗舌苔的方法，仍然在现在有价值。虽然现在遗精患者的湿气要去掉很复杂，但是就我的体会，还是要先去掉一些，才有健脾、疏肝、清心甚至补肾的机会，否则一切都无从谈起。 2、强调肝木的郁滞。这个不算是多新的观点，从肝论治男科病的理论从古就有，冉老是结合了薛氏《湿温病篇》王孟英注的，即湿气弥漫三焦，必然波及肝胆。所以用逍遥也将白术换为燥湿力量更强的苍术，另加消食运脾的陈皮、神曲等，这在现在临床中也是很常用的一个手法。其实男科病中肝木的郁滞不单纯是情绪导致的，也与湿气的郁滞有关，所以疏肝也不忘祛湿。所以张景岳的解肝煎、化肝煎也是可以选用的处方。 3、将黄元御的“肺主收敛”的观点用于临床，扩大了遗精病的治疗思路。从心、肾，从肝论治遗精是传统的观点，几百年这种思路没有突破。黄元御出，阐发“肺主收敛”的观点，不能不说是对遗精病治疗学术思想的一个巨大推动，但是可惜的是黄元御没有从此论治的遗精医案传世，冉老从其学术主张，将其用于临床，并得到验证。这让我们从心肾、从肝论治无效时，可以多一条思路，不能不说冉老有功于黄氏之学，有功于男科病的治疗，有功于中医学术的发展。现实的临床中，伤精患者，导致脾土不足，从而肺气不足，肺不收敛导致的遗精比比皆是。我们只要学习了这个医案，就可以跳出补肾的窠臼，预见到后期需补肺固其收敛之职，不能不说这是从茫茫黑暗中看到了希望的灯塔。因循是很容易的事，创新与推动学术的进步，是很难的。 冉老此案，确实可以说开遗精治疗另外的法门，不可不学习而深思，志于此与同道和病友分享。 |
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