优质护理自评报告

 

    我院自2011年开展优质护理服务工作以来，始终贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，始终贯彻“改模式、重临床、建机制”的原则，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。现将我院优质护理工作自评报告如下： 

一、医院基本情况简介

湖北省襄阳市襄州区人民医院始建于1950年10月。医院总占地面积216亩，其中，新院区规划面积150亩，总建筑面积16万平方米。医院装备有美国GE16排螺旋CT，德国西门子磁共振成像仪，日本岛津数字减影血管诊疗系统（heart speed 10c型血管机），飞利浦、西门子直接数字化X线诊疗系统（DR），美国GE全身高档彩超（新Logiq7），日本奥林巴斯电子胃镜（CV-260）等大型医疗设备。

　　全院职工总数1130人，医院开放床位916张，监护床位6张，医院在编人员总数450人 其中卫生技术人员635人，注册护士386人 。高级职称69人，中级职称392人；研究生15名。医院年门诊量22万人次，手术9600台次，出院3.6万人次，业务收入2亿元。

骨科、神经内科、泌外科、呼吸内科、护理学科为襄阳市重点专科。

医院担负着襄州区105万群众及周边45万樊城区城镇居民的医疗、救护、保健任务。医院先后被评定为国家二级甲等医院、国际爱婴医院，先后荣获省级五一劳动奖章、省级职工之家、省级消费者满意单位（两次）、市级二级优秀医院等荣誉称号。医院是华中科技大学同济医学院、武汉大学医学院、武汉科技大学医学院、湖北医药学院、三峡大学医学院、咸宁学院医学院、荆州职业技术学院医药学院、襄阳职业技术学院医学院等院校临床教学医院。医院先后与上海交大附属三院、北京积水潭医院创伤骨科、北京宣武医院疼痛科、北京天坛医院、浙江宁波第六医院、湖北省肿瘤医院、河南安阳肿瘤医院、河南郑州大学附属第一医院建立技术协作关系。

近年来，医院确立“一院两建”发展格局，坚持“差异化定位、特色化发展、区域性领先”的发展定位，坚持“以人为本，患者至上”的办院宗旨，认真贯彻落实医改政策，办院理念由规模扩张型向质量效益型转变，全力打造优质、平价、便捷、安全的服务品牌，努力为维护广大患者的身体健康，促进襄阳经济社会全面、协调与可持续发展做出应有的贡献。

法人代表李庆安电话[phone]  护理部主任莫道荣电话[phone]

二、开展优质护理服务工作情况

（一）医院重视和支持护理工作

1、医院领导高度重视优质护理服务工作，把优质护理服务工作作为“一把手”工程来抓。我院自开展优质护理服务工作以来，每年制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，实施方案主题鲜明，工作目标明确。成立了以李庆安院长为组长的优质护理工作领导小组，另设以分管副院长寇强勇为组长的工作小组。各成员职责和要求明确，多次召开专题会议讨论优质护理服务有关工作。

2、多部门、多科室的协调配合促进优质护理服务工作积极有效的开展。为了配合搞好优质护理服务工作我院成立了以马芙蓉副院长为组长的优质护理服务工作支持小组，为活动提供宣传、财物、后勤、设备、信息、保卫等方面的全力支持。自活动开展以来各级各类部门积极配合相关工作。

   （二）实施科学护理管理

完善护理管理体系。积极完善护理行政管理体系，执行护理副院长领导下的护理部主任—科护士长—护士长三级行政管理体系。

建立了护理管理人才库，对管理人才库成员有计划的进行培养和提拔，加强护理管理梯队建设，建立了护理管理队伍建设的长效机制。

2、强化PDCA管理，实现科学护理管理。坚持采取评估、计划、实施、评价的程序开展各种形式的护理质量查房工作。体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。

 3、逐步完善了护士分层级管理工作。按上级要求，在我院实行护士岗位管理工作试点，对护士实行分层管理制度，对全院护士进行了分层。施行职、权、责、利层级相对应，鼓励护士的工作积极性。

     4、全面提升职业素质，优化护理培训。扎实做好“三基三严”培训与考核、护理人员规范化培训工作，建立《护士规范化培训手册》，采取培训与考核相结合的办法，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。

     5、不断完善各项工作制度及管理制度，修订各种制度、标准。严格落实《护士条例》，严格依法执业及执行护士执业准入制度。完善护理不良事件上报与督查制度。根据《湖北省医院护理工作规范》的要求并结合医院实际情况，护理部修订了《护理工作质量考核评分标准》、《临床护理常规》、《护理规章制度》、《护士职责》、《风险预案》、《关键流程》等。

     （三）改善临床护理服务

优质护理服务开展覆盖率达100% 。护理部不定期到病房检查优质护理服务工作，查资料、查现场、查病人、查规范全方位评价优质护理服务工作开展情况。

2、加强了护士素质管理，塑造医院形象。在全院开展了护士礼仪讲课及培训。全年持续开展“优质护理服务之星”评选活动，通过开展各种礼仪活动促进服务水平的提高。

3、改善服务态度，持续构建满意度工程。科室每月进行满意度调查一次，病员服务中心每周对全院护理工作进行满意度调查一次，要求患者对护理服务满意度＞90%。对表现好的予以表彰，对作得欠缺的进行批评，并限期整改。

4、开展护理延伸服务，进一步深化优质护理服务意识。成立志愿者服务队进行志愿者服务活动，多次开展送医药到敬老院、院外急救知识培训、院内仪器设备养护等义工活动。这一举措取得初步成效，社会满意度提高。

5、作好对口支援工作。我院对乡镇医院的对口支援医院有13个，接收他们的护士免费进修培训，并且深入基层医院现场进行工作指导和专业知识授课。

    （四）持续改进护理质量

 1、护理部继续实行院、科二级质控，细化质控小组职能，护理部每周不定期进行护理质量抽查两次，质控组每月进行护理质控绩效考核一次，每月一次护士长参与的全面质控检查。检查结果以护理质量通报形式发放到各个科室，在护士长例会上反馈，并进行评价分析，提出整改措施，护理部定期追踪检查整改落实情况。强调PDCA管理，保障各病区的护理质量及护理安全，促进护理工作的持续改进。

     2、护士长坚持一日五查，督查日常护理工作。按照护理部2013年新修订的《护理工作质量考核评分标准》抓好基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。科室充分发挥质控小组的作用，分管到人，提高护士的质量意识和安全意识，提高护理质量。

     3、护理部加强督导，针对基础护理、危重病人护理、查对制度，交接班制度，急救技能、疾病护理常规、护理文书等护理工作不定期进行重点督查，专项督查和持续督查。

 4、通过采取护士长自查自纠、科室护理安全分析会、护理部现场工作督查、护理安全专项督查、护理会诊及查房、护士长夜查房、护士长例会等形式进行护理质量的管理。对反复存在的问题进行持续跟踪整改，建立护理质量管理长效机制。

 5、认真落实护理不良事件上报制度，及护理安全每月报告制度。鼓励非惩罚性护理不良事件上报，并且每月组织讨论分析和整改。

     6、完善护理质量管理体系，将需要改进的内容以制度、流程或规范形式进行固化。规范了《常见护理工作关键流程》、《责任护士十知道流程》、《入院患者护理评估工作流程》。

     三、存在的问题及整改计划

（一）开展优质护理工作中存在的问题

 1、缺乏对“优质护理服务”的正确认识

（1）患者及家属由于媒体过度渲染生活护理，误导患者及家属错误解读护理专业，认为护士就是护工，无专业可言，导致护理界开展优质护理服务受歧视的尴尬境地。

（2）医护人员国内多家医院竞相开展无陪护病房，在现有的条件下，护理发展陷入瓶颈。业内有不少人士概念混淆认为优质护理服务就是无陪护病房，这便影响了当前护理事业的发展，加之患者及社会人群的不理解，导致了护士对“优质护理服务”的不正确认识。

 2、人力资源仍然短缺。

（1）护理很大精力需要用在输液上，治疗性工作量大占据护士大量时间，护士接触患者时间少，为患者提供生活护理、健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充，有些科室虽然提供了生活护理，但还不足，影响了优质服务的开展。

 4、后勤支持保障系统还有待加强。外勤服务系统不健全，无患者配餐、送餐服务。

 5、护理收费太低，护士价值得不到体现

（1）级别护理收费不合理现象。护理收费中等级护理收费标准沿用的是2006年的医疗服务收费标准。该收费标准规定，一级、二级、三级护理每日收费标准分别为7元、3元和2元。完成一级护理的工作量，医院收取的费用与目前患者自聘护工所付报酬相差几十倍左右。级别护理收费过低，护士价值得不到体现，严重挫伤了护士积极性。

（二）整改计划

 1、持续开展优质护理宣传工作，通过积极正面的宣传加大社会对优质护理服务的理解，让大家转变观念，加强认识。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。

 2、合理配置人力，酌情增加人力配置，保证优质护理服务的落实。随着临床护理工作模式的转变，细致、周到、优质的护理只有护士人力充足才能得到保障。但我院正在发展建设中，目前大量增加人力有困难。合理配置人力，实行护士分层分级管理，根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置各级岗位比例，因事设岗、以岗择人、按岗聘用，弹性排班，根据临床需要酌情增加人力资源。

 3、发挥绩效考核机制，激发护士工作激情。按分层岗位实行绩效分配，实现绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜。对特殊护理岗位及重大抢救、护理新技术开展给予政策扶持，同时鼓励科室通过提高夜班系数、增加夜班补助等方法，提高护理人员的绩效工资。对编外聘用护士实行绩效同酬制管理，稳定编外聘用护士队伍。

     5、加大人才培养力度，优化护理队伍建设

（1）切实抓好岗前培训。每年对医院新上岗护士进行岗前培训；培训抽调各科室护士长、业务骨干及护理部人员进行讲课，从医院文化、护士礼仪到沟通技巧、临床护理技能、再到护理安全教育、卫生法律法规等等，深入浅出，内容丰富。

（2）重点加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查房、晨会知识点学习等形式进行科内培训，完善培训资料。重点加强了各科室对护理核心制度、护理关键工作流程、责任护士十知道流程的培训和考核，特别是N1、N2级护士的培训，促进年轻护士健康快速成长。

   （3）选派年轻、德才兼备的护士去上级医院参加专科护士培训及骨干护士培训。

6. 后勤支持保障系统的完善需要多部门的配合及医院配套设施、后勤人力保障。改善后勤支持保障系统增加大量后勤人力资源。我院正在发展建设之中，在新住院大楼投入使用后后勤支持保障系统将有很大的改观。

7、护理收费低，护士价值得不到体现，严重挫伤了护士积极性。希望上级医疗机构及物价部门尽快出台合理的收费标准，体现护理的专业价值、专科价值，促进护理工作健康发展。