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从少阳论治外感久咳——胡希恕经方医学系列学习同仁文章 作者/张立山；编辑/梦虹 原文： 感冒后咳嗽迁延不愈在临床中十分常见，有时可持续数月，给患者带来极大痛苦。对此类迁延性咳嗽的治疗医家历来见仁见智，笔者认为外感久咳从少阳论治值得高度重视。 1外感久咳，邪易入少阳 感受外邪，导致久咳不愈，可由于正气不足、抗邪无力、邪从太阳内犯少阳引起。正如《伤寒论》所云“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。亦可由情志内伤所致，如工作紧张、压力过重，导致少阳火郁，复感外邪，内外相引而生。从脏腑而论，少阳包括胆与三焦，外邪内侵，邪入少阳，枢机不利，木郁化火，常出现胆腑病变。肝胆主升，肺气主降，枢机不利，木火内燃，肝胆失于左升，肺气右降不利，则咳嗽不已；久咳不已，同样亦病及三焦，如《内经》所言 “久咳不已，则三焦受之”，咳嗽不愈，邪气入里，三焦阻隔。三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍，上焦不通，肺失宣肃，而见咳嗽咳痰。 2和解疏利，方用小柴胡汤 外感久咳与邪入少阳密切相关，从脏腑而言，涉及胆与三焦，故治疗法当和解少阳、疏利三焦。小柴胡汤为治少阳病之主方，方中柴胡疏解少阳经中邪热，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑同治，使气郁得达，火郁得发；半夏配生姜，和胃降逆、散饮祛痰；人参、甘草、大枣相配，扶中益气、助正抗邪。该方辛开、苦降、甘调，历来被作为和解少阳之经典。小柴胡汤同时亦具疏利三焦之功。《伤寒论》言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张令韶注释说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。”可见小柴胡汤具有疏利三焦之功。正由于小柴胡汤既能和解又兼疏利，以此治疗咳嗽切合外感久咳、邪入少阳之病机，因此胡氏、陈氏等皆有应用小柴胡汤治疗咳嗽的经验。 3少阳兼证，治疗当加减 邪入少阳，临证往往非独少阳火郁，而常兼夹它邪，或与它经同病。 3.1少阳夹湿 少阳郁火、兼夹脾湿，是临床上常见的一种类型，临证必有口苦、咽干、脉弦等少阳郁火之症，还有咳白痰、恶心呕吐、心下痞满，或大便溏、口黏不爽、舌苔白腻等脾湿之症。治疗可选小柴胡汤合平胃散，即柴平汤。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，此方能燥湿运脾、行气导滞、平胃中之腐、消脘腹之胀满。小柴胡汤合平胃散则既能清郁火，又可燥脾湿；火消则金免受灼，湿去则肺气复清。 于某，女，56岁。主因咳嗽 2个月，于 2006年 3月 13日就诊。患者 2个月前受凉感冒后咳嗽，胸片检查正常，服抗生素及中成药不效。就诊时症见咳嗽，痰少色白黏，口干苦，夜间咳剧，咽痒不适，纳谷不香，时有嗳气，舌红、苔白腻微黄，脉弦滑。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳郁火、兼夹脾湿。治法：和解少阳、燥湿健脾。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，清半夏 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，焦神曲 10 g，牛蒡子 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁 15 g，炒薏苡仁 15 g，芦根 15 g。水煎服，1剂/d。服药 7剂后复诊，咳嗽明显减轻，舌淡红，苔白腻，脉滑，原方又进 7剂而痊愈。 3.2少阳夹饮 内有饮停，复感外邪，邪入少阳，临证除口苦、咽干等少阳之症之外，还可见咳痰色白量多，呈泡沫状，甚至落地成水，恶风寒，舌苔或白腻或水滑，脉弦。轻者可选小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子治疗，此为张仲景在《伤寒论》小柴胡汤后加减法中所示，适用于少阳郁火、寒饮束肺者；重者可选小柴胡汤合小青龙汤加减治疗，温以散饮，寒以清热，饮去热清，肺气自宁。 马某，男，55岁。主因咳嗽半个月，于 2008年 1月 7日就诊。患者半个月前因感冒而流涕咽痛，之后出现咳嗽。就诊时症见咳嗽，痰白黏难咳出，偶有喉中痰鸣，汗出恶风，晨起口苦，口干不欲饮，饮水后胃脘胀满，面色无华，下眼睑黑，大便可，尿少，舌尖红，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、内有停饮。治法：和解少阳、温肺化饮。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 9g，炙麻黄 5g，桂枝 9 g，白芍 9g，干姜 5g，细辛 3g，五味子 6g，炙甘草 6 g，陈皮 9g，茯苓 30 g，白术 10 g，生石膏 30 g（先煎）。水煎服，1剂/d。服药 5剂后复诊，咳嗽明显减轻，喉中痰鸣消失，痰量明显减少，容易咳出，汗出恶风减轻，小便明显增多，面色较前红润，仍晨起口苦，舌淡胖，苔薄白，脉弦。守前方调理 1周咳止。 3.3太阳少阳合病 外邪侵袭，已入少阳，而太阳之证未得尽解，邪气留恋在太阳、少阳之间，症见恶风，可伴流涕，或咳剧时流涕，咳嗽，咽痒，口苦，痰少色白或黄，舌边尖红，脉细弦。笔者常选择小柴胡汤合止嗽散治疗。止嗽散为《医学心悟》所载的治疗咳嗽的名方，适用于治疗外感风寒、肺失宣肃、咳嗽迁延、喉痒痰少。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺止咳祛痰；荆芥祛风解表；甘草调和诸药。《医学心悟》云“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。止嗽散与小柴胡汤合用，前者外散太阳表邪，后者和解少阳枢机，太阳、少阳之邪两清，邪气外散，则咳嗽自愈。若见汗出恶风，尤其既往有慢性咳嗽病史者，以小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤亦是正治之法，笔者临证选用，常有桴鼓之应。 张某，女，37岁。主因咳嗽10 d，于2007年6月27日就诊。患者10 d前受凉后出现流涕咳嗽，自服感冒清热颗粒无明显效果。就诊时症见咽痒咳嗽，夜晚症状加剧，无痰，因咳嗽影响睡眠，恶风，手足心热，舌体胖，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：咳嗽，辨证为太阳少阳合病，风邪外袭，兼少阳火郁。治法：和解少阳、散风止咳。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，荆芥10 g，白前10 g，紫菀10 g，炙百部12 g，陈皮10 g，桔梗10 g，炙甘草6g，痊愈。 3.4少阳太阴合病 外邪入里，少阳火郁，素体脾虚，太阴虚寒，除有口苦、咽干等少阳之症外，还可见大便溏、恶风寒、喜热饮食、舌胖等脾胃虚寒之症，笔者常选用柴胡桂枝干姜汤加厚朴、杏仁治疗。柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中用于和解少阳枢机，助气化以生津液。但刘渡舟教授 认为该方以药测证并结合临床实践，用于治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。方中既有柴胡、黄芩清少阳之火，又有干姜、桂枝温脾土之寒，再加厚朴、杏仁降气利肺，治疗少阳郁火兼太阴脾寒之咳嗽，效果明显。 张某，男，78岁。主因咳嗽 1个月，于 2008年 2月 25日就诊。患者 1个月前受凉后出现流涕、鼻塞，服感冒药后流涕、鼻塞症状缓解，但开始咳嗽，遇冷明显，痰白黏量不多，易出汗，眠差，晚间口苦，饮食喜热恶冷，大便溏，舌体胖，舌质淡红，苔薄，脉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、兼太阴脾寒。治法：和解少阳、温脾散寒。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，天花粉 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，干姜 5g，生龙骨 30 g（先煎），生牡蛎 30 g（先煎），炙甘草 5g，五味子 6g，厚朴 10 g，杏仁 10 g。水煎服，1剂/d。进 6剂后患者症状明显减轻，口苦、睡眠均好转，痰白黏量不多，仍遇冷易咳，舌脉如前，前方加细辛 3g，再进 7剂，咳嗽缓解。 作者简介： 张立山，教授，主任医师，临床医学博士。硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术继承人员，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，中华中医药学会肺系病分会委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会理事。 |
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